КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Дивертикул на хранопровода при немска овчарка: доклад за случая

Карлос А Ернандес 1, MV, клинична Esp; Алехандро Гавирия две, Доктор по медицина, гръден хирург; Родриго Рестрепо 3, Доктор по медицина, патолог
1 Професор на Института по здравни науки (CES), Ветеринарен и зоотехнически център и Изследователска група CENTAURO, Факултет по аграрни науки, Университет на Антиокия, Меделин, Колумбия. две Тораксна хирургия, клиника Меделин, Меделин, Колумбия. 3 Професор, Медицински факултет, Universidad Pontificia Bolivariana, Меделин, Колумбия
[email protected]

(Получено: 26 октомври 2006 г .; прието: 12 февруари 2007 г.)

Пациент с немска овчарка е бил лекуван успешно за инфекциозен гастроентерит, но е установено, че кучето често повръща. Бариевата езофаграма показва голямо разширяване на хранопровода в проксималната трета на гръдния отдел на хранопровода, а езофагоскопията потвърждава наличието на дивертикул на хранопровода. Хирургичното лечение включва латерална торакотомия с хирургична резекция на дивертикула, поставяне на гръдна дренажна тръба с помощта на клапа на Heimlich. Поставена е и гастростомна сонда за ентерално хранене. Пациентът се възстанови задоволително от операцията, без да представи усложнения. Дивертикулите на хранопровода се срещат рядко при кучета и тяхното разкъсване може да доведе до сериозни състояния като медиастинит и смърт на пациента. Хирургичната резекция е лечение на избор само при дивертикули с клинични симптоми, които променят качеството на живот на пациентите.

Ключови думи: кучешки, дивертикул, ендоскопия, хранопровод, регургитация.

Въведение

Дивертикулите на хранопровода са рядко състояние при кучета, за които има малко съобщения в света (4, 6, 8). Регургитацията се оказва един от характерните симптоми, в допълнение към тези, произтичащи от нейните усложнения, като аспирационна пневмония. В настоящия случай са описани клиничните, ендоскопските и хистопатологичните характеристики на кучешки пациент, засегнат от езофагеален дивертикул и първоначално лекуван от инфекциозен гастроентерит. Правилната клинична диференциация между повръщане и регургитация, добавена към рентгенологичните и ендоскопските характеристики на дивертикула, позволи планирането на операция, считана за висок риск и големи технически затруднения, което позволи пълното разрешаване на клиничните симптоми на пациента през времето, през което той е последвано.

Мъжки кучешки, 10-месечна порода немска овчарка с анамнеза за повръщане и диария с еволюция от два дни. Пациентът е живял във ферма в покрайнините на град Меделин. Собствениците съобщават, че преди да представи настоящата клинична картина, кучето очевидно е повръщало често и че е поддържало ниско телесно състояние въпреки добрия апетит; по тази причина обаче те никога не са се консултирали. Не са открити други важни предшественици и са в сила плановете за обезпаразитяване и ваксиниране на здравето на пациента.

Клиничен преглед и лабораторни профили

Клиничният преглед установи кахектично и разлагащо се животно с нормални лигавици и температура. Коремна палпация разкрива голямо раздуване на корема с генерализирано наличие на газове в червата и отхвърляне от него. Хематологичният и биохимичният профил не са дали значими констатации. Обикновените рентгенови снимки показват голямо раздуване на стомаха и чревни бримки, причинени от наличието на обилни газове и удебеляване на чревните стени. Изследването на изпражненията разкрива увеличаване на грам-отрицателната бактериална флора, в допълнение към наличието на обилна слуз, кръв и левкоцити. Пациентът е лекуван с диагноза чревна инфекция (вж. Таблица 1) и еволюира благоприятно след 48 часа лечение. След като програмираното бързо завърши, пациентът беше поставен на мека диета, но беше установено, че няколко часа след ядене на храната, тя беше изгонена отново, без да се предхожда преди това, и без пропулсивни усилия, за което се подозираше регургитация.

маса 1. Протокол за лечение, използван за гастроентерит

доклад

Игорна храносмилателна ендоскопия и софаграма Пациентът е получил бариев сулфатен пап и са направени странични, вентрозорни и дорзовентрални рентгенографии на шията и гръдния кош. Натрупването на бариев сулфат в голяма вентрална дилатация на хранопровода в първата му гръдна трета беше прословуто (вж. Фигура 1). Подозиран е дивертикул на хранопровода.

24 часа след контрастното проучване, пациентът е подложен на езофагоскопия, за да потвърди дивертикул. Индукцията на анестезия се извършва с комбинацията от кетамин хидрохлорид плюс диазепам и поддържане на анестезия с изофлуоран. Ендоскопията разкрива голяма вентрална и лява латерална дилатация, без видимо увеличение на останалата част на хранопровода, което потвърждава наличието на голям езофагеален дивертикул. Нямаше усложнения по време на ендоскопската процедура или при възстановяване след анестезия.

Хирургична резекция

Пациентът е подложен на торакотомия, чийто разрез е направен в третото ляво междуребрие, каудално към задно-долния ръб на лопатката. Кожното изрязване е направено от ъгъла на реброто до костохондралната връзка. Разрезът беше продължен чрез разделяне на подкожните тъкани, мускула на гръбначния стълб, мащабния мускул и през вентралните сератови влакна. Впоследствие междуребрените мускули и теменната плевра бяха разделени.

Черепният белодробен лоб е прибран каудално, за да визуализира хранопровода. Тъканите, които ограничавали дивертикула на хранопровода, били възпалени и прилепнали.

Малформацията на хранопровода беше изложена чрез тъпа дисекция на медиастиналната плевра (вж. Фигура 2). Фибероптичен ендоскоп, насочен по посока на хранопровода, беше използван като ръководство за резекция на торбичката (виж фигура 3), като се гарантира, че тя се извършва до точка, която позволява зашиване, като същевременно се запазва нормалният диаметър. Извършен е 2-0 копринен ремонт на хранопровода и дивертикулът е секциониран в основата му. Лигавицата на хранопровода е зашита с 3-0 полиглактин в непрекъснати шевове, а мускулният слой с отделни 3-0 полиглактинови шевове.

В десния хемиторакс беше вкарана торакална дренажна тръба номер 32, която беше свързана с клапан на Heimlich, за да се избегне използването на воден капан и по този начин да се улесни управлението на пациента. Гръдният кош беше затворен с лице към ребрата с отделни шевове Polyglactin 1, след което мускулите бяха зашити чрез обърнати мускулни фасции в двойна равнина, с резорбируеми шевове Polyglactin 910. На кожата беше извършен прост шаблон за зашиване с полипропиленови шевове. Впоследствие е поставена гастростомна сонда, която ще се използва, за да се избегне перорално хранене.

Постоперативно лечение

Следоперативното лечение включва протокола, описан в Таблица 2. Пациентът се поддържа с полиелектролитични разтвори на аминокиселини и витамини парентерално през първите 48 часа, след което ентералният път започва през гастростомичната тръба, първоначално само с водни и електролитни разтвори. Тъй като те се понасяха добре, през следващите дванадесет часа бяха добавени разтвори за ентерално хранене. Впоследствие бяха пуснати смутита с балансирана диета (Diet Prescription), които се понасяха много добре. Гръдната тръба беше отстранена 48 часа след операцията след изтичане на приблизително 100 cc секрет от кръвен серум. Храненето през устата започва след шест дни, след което гастростомичната сонда се отстранява.

Таблица 2. Протокол за следхирургично лечение
Хистологични находки

Микроскопските разрези на стената на дивертикула показват стената на хранопровода с всичките му добре дефинирани слоеве (вж. Фигура 4), показва лимфоцитен възпалителен инфилтрат и лека реактивна фиброза в субепителната ламина проприа (вж. Фигура 5). Не е имало диспластични промени или някакви други конкретни находки.

Езофагеалният дивертикул е торбичка или джобно разширение, създадено или чрез херния на лигавицата чрез дефект в околния мускул, или чрез разширяване на цялата стена на хранопровода (3, 10). Това е рядко състояние при кучето и най-често се развива на входа на гръдния кош или черепната кост на диафрагмата (епифренна) (1, 3, 10).

Състоянието може да бъде вродено или придобито. Изглежда, че вродените дивертикули се развиват поради вродена слабост на стената на хранопровода или може да се дължи на необичайно разделяне на дихателните и хранопровода по време на ембриогенезата (2, 3). Придобитите форми възникват или чрез импулс, или чрез тяга. При кучето епифреничният импулсен дивертикул, развит поради възпаление на хранопровода, вторично на повишеното интралуминално налягане, е по-често. Пулсиращият дивертикул се счита за истински дивертикул, при който има евагинация на лигавицата и подлигавицата в мускулните тъкани, причинена от интралуминално налягане. (2, 3, 10).

Тракционните дивертикули се появяват особено в първата трета и средата на гръдния отдел на хранопровода и се причиняват от евагинацията на четирите слоя на хранопровода, като най-честата причина е възпаление на пери-хранопровода в резултат на перфорация от чужди тела, т.е. чрез екстралумална тракция на тъканите на хранопровода (2, 3).

Клиничните признаци при кучета с езофагеални дивертикули са подобни на тези, наблюдавани при повечето разстройства на хранопровода и могат да включват регургитация, дисфагия, одинофагия, присвиване, слюноотделяне, анорексия, загуба на тегло и дискомфорт след хранене (2, 3). Най-забележимият симптом при пациента се състоеше от регургитация, която беше объркана от собствениците му за често повръщане. Лошото телесно състояние на пациента беше друг поразителен знак; други признаци, открити при пациенти с езофагеални дивертикули като дисфагия и други, свързани с респираторни усложнения поради бронхиална аспирация, не са били налице при пациента.

Собствениците никога не са се консултирали за симптомите, свързани с дивертикула. Причината за консултацията е свързана с представянето на остро ентерично инфекциозно заболяване, което бързо се разрешава с антибиотично лечение. Клиничното наблюдение по време на хоспитализация даде възможност да се определят пасивните характеристики на събитието, по време на което е изхвърлена храната, свързвайки го с регургитация и не повръщане. Събитието обикновено се случва много часове след хранене, поради прекомерно натрупване на материал в дивертикула. Изхвърленото съдържание се състои от нечист материал поради ферментация. Наблюдението на клиничните характеристики, предшестващи експулсирането на хранителен материал през устата, е от съществено значение при изследването на хроничното повръщане, което, както в този случай, се оказа регургитация, което ни позволи да се съсредоточим върху използването на диагностични помощни средства.

Въздействието на погълнатия материал в торбичката може да причини хроничен езофагит (3). В настоящия случай целият материал беше изхвърлен по време на регургитация; обаче, наличието на езофагит отпред на дивертикула беше очевидно при ендоскопия, както и в сакулатната стена. Възпалените стени на дивертикула могат да изтънят и да се разязвят, дори да доведат до перфорация, която може да причини медиастинит и развитие на трахеоезофагеални фистули (3, 7).

Диагнозата на дивертикула на хранопровода се поставя въз основа на историята на заболяването на хранопровода и резултатите от контрастните рентгенографии (3). В този случай изследването на бариев сулфат позволи да се идентифицира голямо разширение на хранопровода в първата гръдна езофагеална трета. Обикновените рентгенографии могат да открият плътни маси на меките тъкани, с въздух или с храна, съседна на хранопровода (2). Потвърждението може да се извърши с помощта на ендоскопски изследвания, както беше направено в настоящия случай. Ендоскопското проучване позволява изследване на лигавицата на хранопровода в съседство с дивертикула и характеристиките на дивертикула (2). Инсуфлация на хранопровода с въздух, по време на ендоскопия, може да представлява висок риск от перфорация поради слабост в стената на торбичката (2).

Решението за извършване на операция за езофагеален дивертикул ще се основава на представянето и тежестта на клиничните симптоми и не винаги е процедурата по избор, тъй като хранопроводът има няколко характеристики, които го предразполагат към следоперативни усложнения (3, 5). Тези особености включват неговото сегментно съдово снабдяване, липсата на сероза, липсата на салник, който действа като уплътнение, в допълнение към постоянното движение и разтягане, на което е подложен по време на дихателни и преглъщащи движения, което кара шевните линии да бъдат подложени на силен стрес (5, 9). В настоящия случай решението се основава на хроничността на представяне на регургитацията, ниското телесно състояние на пациента и находките от рентгенологията и ендоскопията, при които се визуализира големият размер на дивертикула, свързан с възпалението на черепния хранопровод когато е по подразбиране. Състоянието на пациента може да се е влошило в дългосрочен план в допълнение към последващия риск от перфорация.

Използваната хирургична техника включва конвенционалния торакотомичен подход към гръдно-черепния хранопровод, адекватна дисекция на дивертикула, в допълнение към използването на ендоскопа като ръководство по време на операцията. Езофагусът е зашит с абсорбиращ се материал в двойна равнина, с единични отделни шевове на разстояние приблизително два до три милиметра. Първата равнина включваше лигавицата и субмукозата, а втората включваше адвентицията и мускулатурата. Няколко модела за справяне с хранопровода, сравняващи двуплоскостни или едноплоскостни конци, са описани и оценени с добри резултати (9); обаче са открити предимства в методите, при които се използва една равнина, включваща мускулатурата и субмукозата, тъй като те отнемат половината време по време на процедурата, отколкото затварянията с двойна равнина (9). В този случай е извършено затваряне с двойна равнина по предпочитание на хирурга.

Заключения

Класическите клинични характеристики на повръщането трябва да бъдат внимателно проучени от ветеринарния лекар, така че винаги да е възможно да се изключи регургитация като причина за състоянието. Правилното разграничаване между повръщане и регургитация ефективно ще насочи използването на адекватни диагностични помощни средства, избягвайки ненужни разходи за собствениците, както и забавяния и диагностични неуспехи. При всеки пациент с регургитация всяка езофагеална аномалия трябва да бъде изключена рентгенологично, а в случаите, в които има изображения, предполагащи дивертикули на хранопровода, може да се извърши потвърждение чрез храносмилателна ендоскопия. Решението за извършване на хирургична резекция на дивертикул ще се основава не само на клиничните симптоми на пациента, но и на наличието на адекватни човешки, технически и икономически ресурси за извършване на сложна хирургична процедура, която също изисква известни грижи строги постхирургични.

Езофагеален дивертикул при куче: доклад за случая

Присъства куче германско шепърд, което представя инфекциозен гастроентерит. След като кучето отговори на лечението, беше забелязано, че пациентът често се повръщаше. В бариевата езофагограма е установено голямо разширяване на хранопровода в проксималната трета на гръдния отдел на хранопровода, а горната ендоскопия потвърждава езофагеален дивертикул. Хирургичната интервенция включва латерална торакотомия с резекция на дивертикул на хранопровода, дренаж на гръдната тръба с клапан на Хаймлих и поставяне на гастростомна тръба за ентерално хранене. Пациентът се е възстановил задоволително без никакви усложнения. Езофагеалният дивертикул е рядък при кучетата и неговото разкъсване може да доведе до критични състояния като медиастинит и смърт. Хирургичната резекция е от съществено значение при лечението на езофагеален дивертикул в случаите, когато клиничните симптоми са важни.

Ключови думи: кучешки дивертикул ендоскопия регургитация на хранопровода.

Препратки

Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution