Диабет и Рамадан
Концепция за исляма и здравето
В момента има около 1,48 милиарда мюсюлмани, почти една пета от световното население. Според данни на Съюза на ислямските общности в Испания има 1 310 148 мюсюлмани [1]. Ислямът е основната религия в много страни и мюсюлманско население има практически във всички страни по света. Ислямът има общо ядро, прието от всички мюсюлмани, но има различни течения (сред които се открояват сунизмът и шиизмът) и интерпретации, които могат да варират леко в зависимост от местното културно влияние, степента на образование, социално-икономическото ниво или религиозността на индивидуален. Световната значимост на исляма става ясна, ако погледнем факта, че в азиатския континент 30% от населението е мюсюлманин, а в Африка обемът на мюсюлманите достига 60%. Днес тези два континента играят важна роля в диаспората към западните страни. По-специално в Испания 17% от имигрантите, пристигнали през последните години, са от африкански произход, а 5% са азиатци [2].
Ислямската вяра се основава на шест акта на вяра и пет стълба [3]. Водещите на вяра включват вяра в Аллах, в ангелите, в свещените книги, в пророците, в живота след смъртта и в съдбата. Мюсюлманите вярват, че Аллах, всемогъщият и всезнаещ, определя толкова разнообразни аспекти като избора на съпруга, богатството, годините на живот, здравето или времето на смъртта. Дори лечението на болестта, медицинският персонал или медицинските институции се считат за инструменти на Аллах.
Петте стълба на исляма са акт на изповядване на вяра (Аллах е единственият бог, а Мохамед негов пророк), петте ежедневни молитви, икономическото приношение или благотворителност (зекят), пости по време на Рамадан и стига той да не отиде в ущърб на семейната икономика, поклонението в Мека.
Коранът, който е основната правна и правна основа в исляма, е отворен текст, пълен със задължения и права спрямо мюсюлманите и следователно подлежи на много различни тълкувания. Той е разделен на 114 сури или глави и се счита за буквалната дума на Аллах, продиктувана на пророка. Вторият източник "Сунната" е компилация от пасажи от живота на пророка Мохамед. Третият източник, Рей, се основава на „мнението“ на религиозните лидери и адвокати. Четвъртият източник се основава на система за разсъждения по аналогии (Qiyas).
За мюсюлманите здравето и религията често са неразривно свързани. Мюсюлманите разглеждат болестта като изпитание от Аллах, което след като бъде преодоляно, укрепва и дава на вярващия повече вяра. В мюсюлманското разбиране за болестта и здравето има силен психосоматичен компонент, при който физическото и психическото са тясно свързани.
Мюсюлманите могат да използват широк спектър от традиционни и алтернативни лечения. Неговото лекарство е силно повлияно от хуморалната теория. Здравословното състояние зависи от баланса на тези хумори, които могат да бъдат променени от храната, околния въздух, съня или емоциите. Поради тази причина аспекти като храна или навици са толкова важни за здравето на някои имигрантски групи.
Ислямът не прави разлика между светския и религиозния живот и предоставя на вярващия морални насоки, навици на поведение, правила за взаимодействие, закони, забрани и космология, която прониква във всички светски дела, от храната до разбирането на сексуалността, преминавайки през пътя на обличане, начин на приготвяне или ядене на храна, разбиране на времето или ритуали и церемонии.
Месецът Рамадан за мюсюлманите
Месецът Рамадан отбелязва времето, когато Коранът е бил разкрит на Мохамед чрез ангела Габриел. От петте основни стълба, които всеки мюсюлманин трябва да следва, постенето през месец Рамадан е четвърто по важност; обаче несъмнено е най-следваният и почитан. За религиозни празници мюсюлманите използват лунния календар, а не западния (слънчевия); така че всяка година Рамадан е с около 10-15 дни преди предходната година. В зависимост от географската ширина на страната и времето от годината може да продължи до 18 часа на ден. Следващият Рамадан ще се празнува от 11 август до 10 септември 2010 г.
Състои се в това, че нищо не може да влезе в тялото на възрастен по време на слънчевите часове (когато бяла нишка се различава от черна), дори водата. Те също не могат да правят секс или да пушат. Някои по-фини вярващи също включват не ароматизиране, душ, къпане или преглъщане. Лекарствата, независимо дали са орални, инжекционни или локални, също са забранени, въпреки че според ислямистките школи може да има различни тълкувания. Религиозността на всеки мюсюлманин също влияе върху решението да се вземат лекарства или не през този период. На практика те често модифицират режима на дозиране според своите вярвания, без да се консултират със здравни специалисти [4]. Лекарите трябва да са наясно с тази тенденция и за превантивни цели да се опитват да използват предписанията на лекарства, които могат да се прилагат на всеки 12 или 24 часа, като някои препарати със забавено освобождаване.
Възрастните, бременните, родилките или жените с менструация, малките деца, пътуващите и тежко болните са освободени. Хронично болните могат да заменят поста си с благотворителни действия (като предлагане на храна или помощ на бедните).
Постът се възприема като процес на прочистване (физически и духовен), чрез който се засилват самочувствието, самоконтролът и дисциплината, укрепва се вярата и се внушава чувството за принадлежност към групата. Освен това успешното завършване на Рамадан е последвано от един от най-важните празници в исляма (Курбан Байрам), който включва големи тържества в компанията на семейството и приятелите. През този период работното време се променя, ритъмът на живот и някои семейства започват ваканциите си. Споразуменията, подписани през 1992 г. между правителството на Испания и ислямската общност на Испания, установяват, наред с други аспекти, че по време на Рамадан работниците могат да завършат работния си ден един час преди залез слънце и че денят на прекъсването на поста може да бъде нареден като възстановим празник.
По време на периода Рамадан обикновено се ядат две големи ястия, които концентрират общите дневни килокалории (което обикновено не е по-малко от това, което те са приели преди Рамадан). Те се хранят преди зазоряване, наречено „сухур“. За да завърши деня, след като се стъмни, обикновено цялото семейство се събира, за да прекъсне гладно заедно ("ифтар"). Храната се комбинира с молитви. Всичко се слага на масата и всеки човек взема това, което иска. Поръчката е безплатна, обикновено започва с дати.
Захарен диабет и гладуване за месец Рамадан
Ефект, който гладуването може да има върху различни метаболитни параметри при пациенти с диабет [5]:
- Вариации в кръвната глюкоза: При здрави хора се наблюдава намаляване на кръвната глюкоза до 60-70 mg/dL през първите часове след началото на гладуването. Това гликемично намаляване обаче е стабилизирано, тъй като черният дроб допринася с нова глюкоза поради намаляването на инсулина и увеличаването на гликогенолизата и неогликогенезата. Проучванията, проведени при пациенти с диабет под медицинско наблюдение, не показват значителни промени в контрола на глюкозата, с изключение на малки колебания, дължащи се на вариации в общата и видовете ядена храна, физическа активност или нередовен прием на техните лекарства. В повечето случаи обаче не са наблюдавани остри клинични усложнения (тежка хипергликемия или хипогликемия), ако е имало медицинско наблюдение. Гликираният хемоглобин (HbA1c) и фруктозамин също обикновено не претърпяват значителни промени.
- Промени в телесното тегло: По време на Рамадан се наблюдава намаляване на физическата активност и тенденция към преяждане в разрешените ястия (на тези дати се приготвят специални, по-изискани ястия и гостите обикновено се канят), което може да доведе до повишено телесно тегло въпреки гладуване. Въпреки че проучването EPIDIAR [6] отчита средно намаление от 4 кг в края на Рамадан, някои проучвания показват, че енергийният прием е бил значително по-висок по време на Рамадан, отколкото в месеците преди и след това (3 680 Kcal/ден срещу 2425 Kcal/ден) [ 7] с увеличаване на теглото (от около 1-3 кг). Процентното разпределение на въглехидратите или протеините също не е значително променено.
- Липиден метаболизъм: Пациентите с диабет тип 1 или тип 2 обикновено не показват промени по време на Рамадан или леко намаляване на холестерола и триглицеридите, с повишаване на HDL от 1-3 mg/dL [7].
- Пикочна киселина: Няколко проучвания съобщават за незначително увеличение на концентрацията на урея и пикочна киселина по време на Рамадан, вероятно свързано със загуба на тегло и дехидратация. Един месец след края на гладуването нивата на пикочна киселина се връщат към предишните си стойности.
В многоцентровото проучване EPIDIAR [6], проведено при 11 173 мюсюлмански диабетици от 13 страни, които са наблюдавали Рамадан, е установено, че острите усложнения са по-чести при DM1, отколкото при DM2 (5-17 случая срещу 1-5 случая на 100 пациенти/месец ). Основните рискове, които диабетиците представляват по време на Рамазанския пост, са:
• Тежка хипогликемия (RR: 4,7 при DM1 и 7,5 при DM2).
• Тежка хипергликемия (RR: 3 при DM1 и 5 при DM2). Обикновено се дължи на намаляването на дозата инсулин през този период.
• Диабетна кетоацидоза, особено при DM1 и ако има лош контрол преди Рамадан.
• Дехидратация и тромбоза: липсата на прием на течности заедно с хипергликемия причиняват повишаване на вискозитета на кръвта, което, в допълнение към намаляването на ендогенните антикоагуланти и фибринолиза, може да предизвика тромбоза.
Препоръки от Рамадан за диабетици, които искат да постит
Препоръки по време на Рамадан
Винаги е необходимо да се индивидуализира планът за грижи. Отношението ще бъде различно в зависимост от вида на провежданото лечение, степента на контрол на заболяването или личните характеристики на всеки пациент. Необходимо е често наблюдение на кръвната захар, което е най-добрата мярка за предотвратяване на повечето усложнения, които могат да възникнат по време на Рамадан. Честотата на мониторинга също ще зависи основно от степента на контрол и вида на проведеното лечение.
Хранителни препоръки: Ислямската кухня изобилства от сладки ястия и конфитюри, богати на прости и сложни въглехидрати, придружени от сладки напитки и сокове. Диабетикът трябва да избягва храни, богати на бърза и мазна HC. Трябва да се препоръчват сложни HCs рано сутрин и прости HCs през нощта.
Винаги осигурявайте правилна хидратация и че пациентът носи глюкоза със себе си. Необходимо е да се прекъсва гладуването, когато капилярната кръвна захар е под 60 mg/dL или по-голяма от 300 mg/dL.
Таблица 1: Диетични препоръки през периода Рамадан.
- Препоръки с физически упражнения: Нормална физическа активност и избягвайте прекомерно физическо натоварване. Няколко проучвания показват, че леките умерени упражнения са безопасни за диабетици, които постят.
Също така ще е необходимо да се промени фармакологичното лечение.
Антидиабетни лекарства по време на Рамадан
Макар и да не са многобройни, има нарастващ брой проучвания, разглеждащи ролята на антидиабетните лекарства по време на периода на гладуване на Рамадан. Терапевтичните семейства, които са били най-изследвани, са:
Въз основа на тези проучвания и според вида на фармакологичното лечение, което мюсюлманският диабет е провеждал преди това, се препоръчва [5,24]:
- Ако приемате само перорални нехипогликемични лекарства като метформин, акарбоза, глитазони или DPP4 инхибитори:
По принцип общата дневна доза може да се даде в единична доза (по-добре през нощта) или да се раздели на две дози (със сухур и ифтар).
Акарбозата трябва да се дава преди хранене.
За да се увеличи стомашно-чревният толеранс, метформин може да бъде разделен на две дози.
- Ако приемат перорални лекарства, които могат да причинят хипогликемия, се препоръчва:
Ако приемате няколко дневни дози SU, опитайте се да преминете към SU еднократна доза (gliclacida MR или glimepiride) вечер.
Ако приемате единична сутрешна доза SU, препоръчително е да превключите същата доза на вечерна, за да намалите риска от хипогликемия.
Glinidas: приемайте само преди хранене. Следователно в Рамадан намалете до 1-0-1 или преминете към ВАШАТА единична доза.
- За инсулинизирани диабетици препоръките са:
При тип 2 DM се опитайте да използвате забавени инсулини като гларгин или детемир в една доза на ден, за предпочитане през нощта. Общият брой единици, които преди това сте взели, се добавя. Някои автори препоръчват като мярка за безопасност намаляване на дозата с 20%.
Ако трябва да се използват множество дози инсулин, препоръчително е да се настоява той да не следва бързо Рамадана. Ако е необходимо, коригирайте до две дневни дози с често самоконтрол:
o Дозата, приложена сутрин преди Рамадан, се дава изцяло преди вечеря.
o Дозата, приложена през нощта преди Рамадан, се дава сутрин и се разделя наполовина.