Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика на публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

галакторея

Това е 28-годишна жена, която се е консултирала за лактозна секреция от двете зърна през предходните 15 дни, без други съпътстващи симптоми.

Той не се позовава на лична или семейна история, която представлява интерес: той няма алергии, не е претърпял съответни хирургически интервенции и не е имал предишни болнични приемания. Тя присъства ежегодно на консултация за семейно планиране за месечен интрамускулен контрол на контрацепцията с комбинация от естрадиол енантат 10 mg и алгестон ацетофенид 150 µg в продължение на 2 години. Не приемате други лекарства.

Пациентът има редовни менструални цикли с продължителност 28-30 дни. Не е имал бременност. Гинекологичните прегледи са нормални според пациента.

Физическият преглед регистрира: тегло от 70 кг, ръст от 157 см, кръвно налягане от 115/75 mmHg и сърдечна честота от 70 удара/мин. Главата и шията са нормални; хирзутизмът не се оценява; и не представя неврологични огнища. Инспекцията и палпацията на двете гърди са нормални; Не се наблюдава отделяне след натиск върху зърната, нито има маси или аксиларна или надключична лимфаденопатия. Останалата част от физическия преглед за уреди е незабележителна.

Изискана е обща биохимия, хемограма и хормони на щитовидната жлеза, които са били нормални. Освен това се иска хормонален профил, който показва нормален фоликулостимулиращ хормон (FSH) и лутеинизиращ хормон (LH) и пролактин (PRL) от 58 ng/ml.

Предвид описаните констатации, той е насочен към кабинета по ендокринология за изследване на галакторея-хиперпролактинемия. Иска се черепно-магнитен резонанс (ЯМР), който показва изображение, съвместимо с микроаденом на хипофизата (Фигури 1 и 2). Ендокринологът възприема бъдеща нагласа: не е започнало допълнително фармакологично лечение и предишното контрацептивно лечение е оттеглено - препоръчва използването на бариерни методи. В момента галактореята отшумява.

Фигура 1. Магнитно-резонансно изображение на короналния разрез, показващо зона с по-малко усвояване от дясната страна на жлезата (стрелка).

Фигура 2. Магнитно-резонансно изображение на сагитален разрез, показващо същата хипокаптантна лезия в долната част на жлезата.

Галактореята се определя като наличие на течна секреция на млечно съдържание от гърдата, която възниква през зърното извън физиологичните периоди - бременност, пуерпериум и след аборт. Той представлява 1% от гинекологичните консултации, но се смята, че 20-25% от жените имат галакторея в даден момент от живота си 1. Немлечното отделяне - зеленикаво-кафяво, кърваво-бавно - не е свързано с ендокринопатия и трябва да се търсят други причини (новообразувания на гърдата, мастит и др.). Смята се, че в повечето случаи на галакторея има повишаване на нивата на PRL; обаче до половината от пациентите с галакторея имат нормални серумни нива на PRL 2 или поне периодични пикове. Тези случаи се дължат на повишена чувствителност на млечната жлеза към циркулиращ PRL или на промени в циркадния ритъм на секреция на PRL.

PRL е протеин (198 аминокиселини, 21 500 kDa), който се секретира в лактотропните клетки на предната част на хипофизата. Неговият преобладаващ централен контролен механизъм е инхибиторен и допаминът, секретиран в хипоталамуса, е отговорен за потискането на освобождаването му. 3; всяка причина, която пречи на синтеза, транспорта до хипофизната жлеза или действието върху допаминовите рецептори, води до хиперпролактинемия 4. Счита се, че горната граница на нормалност за концентрация на PRL е 20 ng/ml при мъжете и 25 ng/ml при жените.

Хиперпролактинемия може да възникне, независимо от физиологичните причини (бременност и кърмене), главно по три механизма: неуспех на нормалното хипоталамусно инхибиране на освобождаването на PRL, увеличаване на факторите на освобождаване на PRL или автономна секреция на PRL от тумори, въпреки че може да има и други причини (маса 1). Най-важната причина за хиперпролактинемия е PRL-секретиращ лактотропен аденом на хипофизната клетка (пролактином); 90% от пролактиномите са интраселарни микроаденоми; При жените повече от 90% са микроаденоми, особено между 20 и 40-годишна възраст, докато при мъжете 60% от тези тумори са макроаденоми (смята се, че това несъответствие може да се дължи на оскъдни симптоми, забавяне на консултациите за еректилна дисфункция или увеличен темп на растеж) 4. Най-честата причина за хиперпролактинемия е приемът на лекарства 4 (Таблица 2); обикновено серумната концентрация на PRL се повишава в рамките на няколко часа или дни след приложението на лекарството и се нормализира 2-4 дни след потискането му. Като се има предвид нивото на PRL, ако е по-високо от 100 ng/ml, най-честата причина е секреторен аденом на хипофизата, докато ако е по-ниско, най-честият произход е приемането на лекарства 5 .

Таблица 1. Причини за хиперпролактинемия 4,5

Таблица 2. Лекарства, които причиняват хиперпролактинемия 4,10,15

Клиничните прояви на хиперпролактинемия обикновено са лесни за разпознаване. Типични симптоми са безплодие, олиго-аменорея и галакторея. Може да се появят и наддаване на тегло и лек хирзутизъм, вагинална сухота, диспареуния и загуба на либидо. Клиничните прояви обикновено са свързани със степента на повишаване на PRL: повишенията над 100 ng/ml са свързани с очевиден хипогонадизъм и инфранормална секреция на естрадиол с аменорея, остеопороза, горещи вълни и вагинална сухота, докато по-ниски нива от 20-50 ng/ml, може да причини недостатъчна секреция на прогестерон, със съкращаване на лутеалната фаза на менструалния цикъл и безплодие - което дори може да настъпи без аномалии на цикъла. Неврологичните симптоми могат да се появят при макроаденоми 4. След изключване на бременността, хиперпролактинемията представлява 10-20% от случаите на аменорея 6. Друга причина за лека хиперпролактинемия и безплодие е синдромът на поликистозните яйчници, при който те са свързани с хирзутизъм 7 .

По отношение на диагнозата на тези ситуации (Таблица 3), трябва да се извърши подробен физически преглед, като се наблегне на данни за хиазматично засягане (битемпорална хемианопия), главоболие (вътречерепно засягане), оценка на гръдната стена (херпес зостер лезии) и търсене на признаци хипогонадизъм, хипотиреоидизъм и бъбречна недостатъчност. Трябва да определим серумната концентрация на PRL, обща биохимия, хормони на щитовидната жлеза, FSHLH и тест за бременност 4,8 .

Таблица 3. Диагностични етапи на хиперпролактинемия

Когато има хиперпролактинемия, изследването се фокусира върху търсенето на тумор на хипофизата, след като се изключат фармакологични причини и хипотиреоидизъм. Ниски нива на PRL могат да съществуват заедно със случайно открити тумори на хипофизата (инциденталоми) 14, които могат да дадат фалшиви диагнози на микропролактинома. Има и случаи на хиперпролактинемия с минимално повишени стойности и тумор на хипофизата по-голям от 1 см: в тези случаи трябва да направим диференциална диагноза с други видове тумори в хипоталамо-хипофизната област и с несекретиращи макроаденоми, които могат да произведат високи стойности на PRL (обикновено по-ниски 200 ng/ml) чрез компресиране на стъблото на хипофизата (те се наричат ​​псевдопролактиноми) 15 .

ЯМР е образната техника, която трябва да се извършва в случай на някаква степен на необяснима хиперпролактинемия, за да се изключи етиологията в хипоталамо-хипофизната зона 6,16 .

Лечението на хиперпролактинемии е етиологично (фиг. 3), така че плюсовете и минусите на отнемането на лекарството трябва да се вземат предвид, когато техният произход е ятрогенен.

Фигура 3. Алгоритъм за лечение на хиперпролактинемии4,5. PRL: пролактин; ЯМР: ядрено-магнитен резонанс.

Ако няма хипофизна лезия, може да се счита, че не се лекува, като се извършва годишно определяне на PRL (с практиката на ЯМР, ако нивата се повишат) и денситометрия в ситуации на постменопаузална аменорея 5 .

Макроаденомите винаги трябва да се лекуват, като се прилага медицинско и/или хирургично лечение. Медицинското лечение с допаминови агонисти е избор при тези тумори. Тези лекарства постигат намаляване на серумните нива на PRL за 2-3 седмици и намаляване на размера на тумора за 6 седмици. Хирургията е запазена за случаи, при които има непоносимост или липса на ефективност на допаминовите агонисти, и при пациенти с трайна зрителна загуба, устойчиви на медикаментозно лечение. Понякога големите тумори с лека хиперпролактинемия са по-зле диференцирани атипични пролактиноми, което ги прави по-малко чувствителни към лечение с допаминови агонисти и по-податливи на хирургично лечение 4,13. Прекратяването на лекарствената терапия при макроаденоми е по-противоречиво; може да се разглежда само при 1-1,5 cm тумори с продължителна нормопролактинемия в продължение на поне 2 години и без данни за тумор по време на лечението. При останалите макроаденоми лечението трябва да се поддържа постоянно дори след менопаузата, тъй като съществува висок риск от рецидив на хиперпролактинемия и туморен растеж 4 .

Трябва да направим диференциална диагноза между клинично нефункционални и големи тумори, които причиняват умерена хиперпролактинемия (обикновено по-малко от 150 ng/ml) поради компресия на стъблото на хипофизата и макропролактинома (над 250-300 ng/ml). Ако открием стойности в междинния диапазон, трябва да установим пробно фармакологично лечение и да изследваме нормализирането на концентрацията на PRL и намаляването на размера на тумора. Ако няма ясно намаление и на двете, това е по-скоро в полза на първия вариант.

С все по-широкото използване на ЯМР сравнително често се откриват хипоинтензивни изображения (малки несекретиращи аденоми, кисти или инфаркти), които не се различават от микропролактинома; ако в тази ситуация има лека хиперпролактинемия, например предизвикана от медикаменти, съществува риск от интерпретиране на изображението като микропролактинома 16. Диференциалната диагноза е трудна и само еволюционният контрол може да я изясни.

Интересът на нашия случай се крие в двойствеността на основната причина за тази хиперпролактинемия. Пациентът приема контрацептиви и това може да обясни нивото на PRL в кръвта и галактореята. Въпреки това, наличието на хипофизен микроаденом направи препоръчително последващо наблюдение. Последователните контроли на нормалния серумен PRL биха ни накарали да предположим, че откриването на микроаденом е случайно (инциденталома) и че произходът на хиперпролактинемията се дължи изключително на контрацептивите. Поддържането на високи нива на PRL би благоприятствало микроаденома като отговорен за състоянието, като продължи да оценява полезността на първоначалното медицинско и хирургично лечение въз основа на еволюцията на пациента. Поддържаните нива на PRL в средно-ниските граници със симптоми на компресия на стъблото на хипофизата и битемпорална хемианопия биха благоприятствали аденома, който не секретира PRL. Само еволюцията ще ни помогне да поставим диагнозата.

Лекарят на първичната помощ трябва да знае индикацията за искането за определяне на серумен PRL, след като бъде открит, да насочи диагнозата 2 и, ако е необходимо, да се обърне към ендокринолога за използването на техники, които не са на разположение в здравния център, и началото на вашето лечение.

Авторите искат да изкажат своята благодарност на Дра Гилермина Монтолиу Форнас, ръководител на секция за магнитен резонанс в болница Universitario La Fe (Валенсия), за помощта при подготовката на тази работа.

Кореспонденция: M.Á. Rosero Arenas. Avda.Д-р Peset Aleixandre, 81, врата 21. 46007 Валенсия. Испания. Имейл: [email protected]

Получава 07-12-2007; приети за публикация 23.03.2008.