(Гастроезофагеална рефлуксна болест)

, Д-р,

  • Клиника Гайзингер
  • Медицински факултет на Университета Темпъл

гастроеффлукс

Гастроезофагеален рефлукс се проявява при почти всички новородени, проявяващ се като влажни оригвания след хранене. Честотата на гастроезофагеалния рефлукс се увеличава между 2-месечна и 6-месечна възраст (вероятно поради по-голям обем течности при всяко хранене) и след това започва да намалява след 7 месеца. Гастроезофагеалният рефлукс отзвучава при приблизително 85% от децата до 12 месеца и при 95% до 18 месеца. Гастроезофагеалната рефлуксна болест, т.е. рефлуксът, който причинява усложнения, е много по-рядко срещана.

Етиология

The най-честата причина на ГЕРБ при кърмачета е подобен на този на ГЕРБ при по-големи деца и възрастни:

Долният езофагеален сфинктер (LES) не предотвратява рефлукса на стомашно съдържимо в хранопровода.

По-ниското налягане в сфинктера на хранопровода може да намалее спонтанно (неподходящо отпускане), което е най-честата причина за рефлукс, или след излагане на цигарен дим и кофеин (в напитки или кърма). Обикновено хранопроводът е под отрицателно налягане, докато стомахът е под положителен натиск. Налягането в долния езофагеален сфинктер трябва да надвишава градиента на налягане, за да се предотврати рефлукс. Фактори, които увеличават този градиент или понижават налягането в долния езофагеален сфинктер, предразполагат към рефлукс. Градиентът на налягането може да се увеличи при кърмачета (прехранването причинява повишено стомашно налягане) и при деца с хронично белодробно заболяване (ниското интраторакално налягане увеличава градиента през долния езофагеален сфинктер) и чрез позициониране (напр. Седнало положение увеличава стомашното налягане).

Между други причини има хранителни алергии, най-вече алергия към краве мляко. По-рядка причина е гастропарезата (забавено изпразване на стомаха), при която храната остава в стомаха за по-дълъг период от време, поддържайки високо стомашно налягане, което предразполага към рефлукс. Рядко бебето може да има повтарящо се повръщане, което имитира ГЕРБ поради метаболитно заболяване (напр. Дефекти на урейния цикъл, галактоземия, непоносимост към фруктоза) или анатомична аномалия като пилорна стеноза или малротация на пилора.

Усложнения

Усложненията на ГЕРБ се дължат главно на дразнене, причинено от стомашна киселина и калориен дефицит, причинени от честата регургитация на храната.

Стомашната киселина може да раздразни хранопровода, ларинкса и, ако се появи аспирация, дихателните пътища. Дразненето на хранопровода може да намали приема на храна, тъй като бебетата се научават да избягват рефлукса, като ядат по-малко. Основното дразнене на хранопровода (езофагит) може да причини лека хронична кръвозагуба и стриктура на хранопровода. Дразненето на ларинкса и дразненето на дихателните пътища могат да причинят дихателни симптоми. Аспирацията може да причини рецидивираща пневмония.

Знаци и симптоми

Основният симптом на гастроезофагеалния рефлукс е

Честа регургитация (изплюване на храна)

Полагащите грижи често наричат ​​тази регургитация повръщане, но не е така, тъй като не се дължи на перисталтични контракции. Плюенето е без усилие и не е особено силно.

Бебетата, при които рефлуксът е причинил ГЕРБ, имат допълнителни симптоми, като раздразнителност, отказ от храна и/или респираторни симптоми като повтаряща се хронична кашлица или хрипове и понякога стридор. Много по-рядко бебетата имат периодична апнея или епизоди на опистотонос и главата се обръщат на една страна (синдром на Sandifer). Кърмачетата може да не наддават правилно или по-рядко да отслабват.

Диагноза

Типично серия от горната част на стомашно-чревния тракт (GI)

Понякога измерване на pH на хранопровода или ендоскопия

Бебетата, които изпитват плюене без усилие, които растат нормално и които нямат други симптоми (понякога наричани "щастливи плюещи") имат гастроезофагеален рефлукс и не изискват допълнителна оценка.

Тъй като плюенето е толкова често, много деца със сериозни разстройства също имат анамнеза за плюене. Червените знамена, показващи, че децата страдат от нещо повече от рефлукс, са силно повръщане, подуване на корема, повръщане с кръв или жлъчка, треска, липса на наддаване на тегло, кръв в изпражненията, постоянна диария и необичайно развитие или неврологични прояви (напр. изпъкнала фонтанела, припадъци). Бебетата с тези находки се нуждаят от бърза оценка, както е обсъдено в други раздели на РЪКОВОДСТВОТО. Жлъчното повръщане при кърмаче е спешна медицинска помощ, тъй като може да бъде симптом на лошо въртене на червата и волвулус в средното черво.

Не трябва да се приема, че бебетата с повтарящо се енергично повръщане имат рефлукс и трябва да се оценяват за други нарушения (вж. Гадене и повръщане при кърмачета и деца), като например с пилорен ултразвук за оценка на пилорна стеноза или изображения на мозъка за оценка на причините за повишено вътречерепно налягане (напр. мозъчен тумор).

Раздразнителността има много причини, включително сериозни инфекции и неврологични разстройства, които трябва да бъдат изключени, преди да се заключи, че раздразнителността е причинена от ГЕРБ.

Бебетата, които имат симптоми, съответстващи на ГЕРБ, без сериозни усложнения могат да получат терапевтично изпитание на медицинска терапия за ГЕРБ; подобряването или елиминирането на симптомите предполага, че ГЕРБ е диагнозата и че не са необходими допълнителни тестове. Кърмачетата могат също да получат напълно хидролизирана (хипоалергенна) формула за 2 до 4 седмици, за да проверят дали симптомите са причинени от хранителна алергия.

Деца, които не се повлияват от терапевтично проучване или които показват признаци на усложнения от ГЕРБ, може да се нуждаят от допълнителна оценка. Обикновено горната GI серия е първият тест; Той може да помогне за диагностициране на рефлукс и също така да идентифицира всички анатомични стомашно-чревни нарушения, причиняващи регургитация. Намирането на бариев рефлукс в средата или горната част на хранопровода е много по-важно от това да се наблюдава рефлукс само в дисталния отдел на хранопровода. Сцинтиграфията за евакуация на стомашна течност може да е подходяща за кърмачета с регургитация, която се появява часове след хранене и които могат да имат гастропареза.

Ако диагнозата е неясна или все още има съмнение дали рефлуксът всъщност е причина за симптоми като кашлица или хрипове, педиатричен гастроентеролог може да изследва с pH на хранопровода или сонди за импеданс (вж. Амбулаторна PHmetry). Полагащите грижи регистрират появата на симптомите (ръчно или с помощта на маркер за събитие върху сондата); симптомите са свързани с рефлуксните събития, открити от сондата. Сонда за рН може също да оцени ефективността на терапията за подтискане на киселини. Импедансната сонда има способността да открива некиселинен рефлукс, както и киселинен рефлукс.

Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и биопсия понякога се правят, за да се помогне за диагностициране на инфекция или хранителна алергия и за откриване и количествено определяне на степента на езофагит. Може да се извърши ларинготрахеобронхоскопия за откриване на възпаление на ларинкса или възлите на гласните струни. По-рано се смяташе, че наличието на липидни и/или пепсинови натоварени макрофаги в бронхиалните аспирати помага при диагностицирането на рефлукс и аспирация. Сега обаче е известно, че натоварените с липиди макрофаги не са полезни и че измерването на пепсин има ниска чувствителност и специфичност.

Лечение

Модификация на диетата

Понякога терапия за инхибиране на киселинната секреция

В редки случаи операция

За бебета с гастроезофагеален рефлукс единственото необходимо лечение е да се уверят болногледачите, че симптомите са нормални и ще бъдат преодолени. Бебетата с ГЕРБ се нуждаят от лечение, което обикновено започва с консервативни мерки.

Модификация на диетата

По-малки и по-чести порции храна

Понякога хипоалергенна формула

Като първа стъпка повечето лекари препоръчват сгъстяващата храна, която може да се направи чрез добавяне на 1/2 до 1 супена лъжица (10 до 15 ml) оризова зърнена култура към 30 ml формула. Удебелената формула изглежда намалява рефлукса, особено когато детето се държи в изправено положение в продължение на 20 до 30 минути след хранене. Удебелената формула не може да тече правилно през зърното, така че отворът на зърното може да се наложи да бъде напречно нарязан, за да позволи правилен поток.

Осигуряването на по-чести и по-малки хранения помага за поддържане на налягането в стомаха и минимизира количеството рефлукс. Важно е обаче да се поддържа подходящо общо количество формула/24-часов период, за да се осигури адекватен растеж. Освен това, оригването на бебето след всеки 30 до 60 ml може да помогне за понижаване на стомашното налягане чрез изхвърляне на въздуха, който бебето поглъща.

Ако консервативните мерки не успеят, хипоалергенна формула трябва да се използва при кърмачета, хранени с адаптирано мляко за 2 до 4 седмици, тъй като тези бебета могат да имат хранителна алергия. Хипоалергенната формула може дори да бъде полезна за деца, които нямат хранителна алергия, чрез подобряване на изпразването на стомаха. Всички деца трябва да стоят далеч от кофеина и тютюневия дим.

Позициониране

След хранене кърмачетата се държат в изправено, седнало положение за 20 до 30 минути (седнало положение, например в детска седалка, повишава стомашното налягане и не е полезно).

Лявото странично положение и повдигнатата глава на креватчето вече не се препоръчват за спане поради съображения за безопасност. Независимо от наличието или отсъствието на рефлукс, единствената препоръчителна позиция за сън за бебета е легнало положение, което е доказано, че намалява риска от синдром на внезапна детска смърт (SIDS).

Фармакотерапия

За кърмачета с ГЕРБ са използвани три класа лекарства, които не реагират на промяна в храненето и стойката:

Насоки за консенсусна практика на американските и европейските специализирани общества препоръчват на бебета и деца с ГЕРБ, които не реагират на модификации на храненето и стойката, да се прилага инхибитор на протонната помпа (PPI). Ако инхибиторите на протонната помпа (PPI) не са налични или не могат да се използват, може да се даде H2 блокер. Тези лекарства Недей те просто се препоръчват за лечение на плач/дискомфорт и/или видима регургитация. Типичният режим на PPI се състои от лансопразол 2 mg/kg перорално веднъж дневно. При кърмачета, които се повлияват, лекарството продължава няколко месеца и след това постепенно намалява до спиране.

Лекарствата, които насърчават подвижността (прокинетиката), са теоретично полезни, като ускоряват изпразването на стомаха и по този начин намаляват обема на стомашното съдържание и времето, в което съдържанието е налице за последващ рефлукс. Възможни агенти са баклофен, бетанехол, цизаприд, домперидон, еритромицин и метоклопрамид. Насоките за консенсусна практика препоръчват да не се използват лекарства за промотиране като лечение от първа линия, въпреки че баклофен може да се опита преди операция при бебета, чието лечение с блокиращи киселината лекарства е неуспешно. От останалите агенти не се препоръчват бетанехол, цизаприд, домперидон и метоклопрамид поради техния потенциал за неблагоприятни ефекти. Еритромицин може да се дава на бебета с гастропареза. Амоксицилин/клавуланат се използва от някои клиницисти заради промотивните му свойства, но това не е обхванато от консенсусни насоки.

Хирургия

Деца със сериозни или животозастрашаващи рефлуксни усложнения, които не се повлияват от медицинско лечение, могат да бъдат взети под внимание за хирургично лечение. Основният тип антирефлуксна хирургия е фундопликация. По време на тази процедура горната част на стомаха се увива около дисталния хранопровод, за да помогне за затягане на долния езофагеален сфинктер. Фундопликацията може да бъде много ефективна за разрешаване на рефлукса, но има няколко усложнения. Това може да причини болка, когато бебетата повръщат (напр. По време на остър гастроентерит) и ако обвивката е твърде стегната, бебетата могат да имат дисфагия. Ако се появи дисфагия, обвивката може да се разшири ендоскопски. Някои от анатомичните причини за рефлукс също може да се наложи да бъдат коригирани хирургически.

Основни понятия

Повечето рефлукси при кърмачета не причиняват други симптоми или усложнения и отзвучават спонтанно на възраст от 12 до 18 месеца.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се диагностицира, когато рефлуксът причинява усложнения като езофагит, респираторни симптоми (напр. Кашлица, стридор, хрипове, апнея) или нарушен растеж.

Ако симптомите на ГЕРБ са леки, предпишете терапевтично проучване на модификации на хранене след хранене.

Помислете за изпробване на горна GI серия, сканиране на стомашна евакуация, езофагеални тръби или ендоскопия за деца с по-тежки симптоми на ГЕРБ или за които терапевтичното проучване не е полезно.

Потискането на киселината с инхибитор на протонната помпа (PPI) или H2 блокер може да помогне на деца със значителна ГЕРБ.

Повечето бебета с ГЕРБ реагират на медицинска терапия, но някои се нуждаят от хирургично лечение.

Повече информация

Насоки за клинична практика за детски гастроезофагеален рефлукс от Съвместните препоръки на Северноамериканското дружество за детска гастроентерология, хепатология и хранене и Европейското дружество за детска гастроентерология, хепатология и хранене