Обобщение

Въведение и цели:

хеликс

Ректовагиналната фистула (VRF) може да представлява терапевтично предизвикателство, особено тези, които имат многократни рецидиви, с основни патологии като възпалителна болест на червата и при пациенти с предишна тазова лъчетерапия.

Възнамеряваме да покажем техниката на възстановяване на сложна и многократно повтаряща се VRF чрез транспониране на мускула на грацилите със специално внимание към техническите детайли.

Клиничен случай:

50-годишна жена с новообразувание в долната трета на ректума, претърпяла операция през 2010 г. чрез пълна мезоректална ексцизия и ръчна колонална анастомоза след неоадювантно лечение с CT-RT. След затварянето на отклоняващата илеостомия, дебютира VRF, с два ремонта, извършени с помощта на вагинален авансиращ клапан и още един с булбокавернозен мускулен клапан (Martzius). Пациентът, свободен от неопластично заболяване 6 години след операцията, продължава с изтичане на газове и случайни изпражнения от влагалището. Функцията на аналния сфинктер е нормална, както клинично, така и при функционални изследвания.

Решено е да се извърши нов ремонт със защитна илеостомия по същата процедура, извършен чрез обикновен разрез в дясната подвздошна ямка (трефина стома).

Хирургична техника:

Извършва се механична и перорална антибиотична подготовка на дебелото черво и останалите обичайни профилактични мерки. С мултидисциплинарен екип от колоректални и пластични хирурзи се извършва дисекция на RV преградата с разрез на фистулния тракт и отделяне на ректума и влагалището със затваряне на ректалния отвор.

След това десният грацилен мускул (вътрешен ректус) се освобождава чрез щателна дисекция на неговия съдов педикул, участък на нервния клон от обтураторния нерв за по-добро изместване на пластичната, проксимална и дистална мускулна част на бедрото със задно завъртане на мускул, който се транспонира към преградата на RV, където е фиксиран и се екстернализира през вагиналния фистулен отвор. По време на интервенцията се извършват локални измивания със серум и гентамицин.

Резултати:

Тя е получила антибиотична терапия с амоксицилин/клавуланат до изписване 48 часа след интервенцията без усложнения. Една година след операцията, тъй като е асимптоматична, защитната илеостомия е затворена без усложнения след физически преглед (нормално) и гастрографинова клизма (без изтичане). На 6 месеца след затварянето на стомата, той съобщава за ежедневно замърсяване на течни изпражнения, изискващи използването на компрес (Wexner от 8). В момента са изминали три години и половина, той контролира замърсяването с пилатес и диета, без да променя начина си на живот или да използва компрес (Wexner 2). Той не проявява диспареуния или затруднения при амбулацията.

Лечението на повтарящи се VRF трябва да бъде индивидуализирано за всеки пациент, като се вземе предвид етиологичната история на фистулата и предишни операции.

Доказано е намаляване на степента на излекуване, тъй като броят на операциите се увеличава и/или ако местните тъкани имат "лошо качество", например поради предишно облъчване. Ето защо интерпозицията на здрава автоложна тъкан е един от основните варианти. Използването на синтетични или биологични мрежи, биоматериали и дори стволови клетки също са в процес на оценка.

Използването на капака на грацилите е описано като осъществима и безопасна техника, с малко усложнения. За някои автори това трябва да се разглежда като първата възможност за лечение при пациенти със сложен ректуретрал и VRF.

Въпреки че доказателствата са оскъдни, тъй като това е рядка патология, дългосрочното излекуване, описано с тази техника, е обещаващо и качеството на живот на пациентите е добро.

Заключения:

VRF след ректална операция и предишно облъчване са особено трудни за лечение, особено ако те вече се повтарят. Техническата щателност и внимание към анатомо-хирургичните детайли, както и реализирането на производна стома и възможната възможност за съвместно действие с други специалисти са от съществено значение за успеха на интервенцията.

Библиографски справки:

(1) Picciariello A, Papagni V, De Fazio M, Martines G, Memeo R, Vitarelli A, et al. Функционален резултат и оценка на качеството на живот на грацилопластиката за лечение на сложни ректо-вагинални и ректо-уретрални фистули. Актуализации Surg 2020 Mar; 72 (1): 205-211.

(2) Kersting S, Athanasiadis CJ, Jung KP, Berg E. Оперативни резултати, сексуална функция и качество на живот след транспониране на мускулите на грацилите в сложни ректовагинални фистули. Colorectal Dis 2019 дек; 21 (12): 1429-1437.

(3) Byrnes JN, Schmitt JJ, Faustich BM, Mara KC, Weaver AL, Chua HK, et al. Резултати от възстановяването на ректовагинална фистула. Женски таз Med Reconstr Surg 2017; 23 (2): 124-130.

(4) Ommer A, Herold A, Berg E, Furst A, Schiedeck T, Sailer M. Немски S3-насока: ректовагинална фистула. Ger Med Sci 2012; 10: Doc15.

(5) Fürst A, Schmidbauer C, Swol-Ben J, Iesalnieks I, Schwandner O, Agha A. Транспониране на Gracilis за възстановяване на повтарящи се ановагинални и ректовагинални фистули при болестта на Crohn. Int J Colorectal Dis 2008; 23 (4): 349-353.

(6) Korsun S, Liebig-Hoerl G, Fuerst A. Транспониране на мускулите на Gracilis за лечение на повтарящи се ановагинални, ректовагинални, ректуретрални и торбичко-вагинални фистули при пациенти с възпалителни заболявания на червата. Техники в колопроктологията 2019; 23 (1): 43-52

(7) K W A Göttgens, J Heemskerk, W van Gemert, R Smeets, L P S Stassen, G Beets, C G M I Baeten, S O Breukink. Ректовагинална фистула: нова техника и предварителни резултати с използване на биомеш от колагенова матрица. Tech Coloproctol 2014 септември; 18 (9): 817-23.

(8) Мариано Гарсия-Аранц, Мария Долорес Ерерос, Каролина Гонсалес-Гомес, Палома де ла Кинтана, Хектор Гуадалахара, Тихомир Георгиев-Христов, Якобо Требол, Дамян Гарсия-Олмо. Лечение на свързана с Крон ректовагинална фистула с алогенни разширени мастни клетки, получени от стволови клетки: Фаза I-IIa клинично изпитване. Stem Cells Transl Med 2016 ноември; 5 (11): 1441-1446.

Автор

Алехандра де Андрес Гомес (1), Мария Хосе Гарсия Корет (1), Алексо Карбалейра Брана (2), Хосе Висенте Ройг Вила (3).

работно място

(1) Катедра по обща и храносмилателна хирургия. Университетска болница във Валенсия. (2) Служба за пластична хирургия. Университетска болница във Валенсия. (3) Европейски център по колопроктология. Болница Ниса 9 октомври, Валенсия.