Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

интегрална

Хематурия се определя като наличие на кръв в урината. Това е много чест признак в ежедневната консултация, който придружава повечето нефроурологични процеси или синдроми, въпреки че произходът му може да се дължи и на други причини. Той се различава от уреторагията, която се състои само от кръв или смесена с урина, чийто произход е под външния везикоуретрален сфинктер.

Обективно и с лабораторен анализ, хематурията се определя от наличието на повече от 400 000 червени кръвни клетки в 12-часовата урина, което чрез микроскопични полета, при 400-кратно увеличение, представлява количество, по-голямо от 2-3 червени кръвни клетки на поле.

Микроскопични техники за откриване на хематурия

Изследване на уринарна утайка със светлинен микроскоп. Той е много специфичен. Стойностите, считани за нормални, са 2-3 левкоцита на поле, 1-2 червени кръвни клетки и малко хиалинови отливки. Ако Dipstik ® е положителен и не се наблюдават еритроцити в утайката на урината, трябва да се изключи хемоглобинурия или миоглобинурия.

Брой на Адис. Това е количествен метод, който ни позволява да определим броя на образуваните елементи, които съществуват в 12-часовата урина. Нормалните стойности съответстват на 6000 отливки, 500 000 червени кръвни клетки и 1 000 000 левкоцити.

Измервателна пръчка ®. Определя хемоглобина на еритроцитите, свободния хемоглобин и миоглобина. Положително става, когато в седимента има повече от 5 червени кръвни клетки на поле. Възможно е да има фалшиви отрицания, ако има големи количества витамин С в урината и фалшиви положителни резултати в случай на хемоглобинурия или миоглобинурия.

Директен брой еритроцити в прясна, нецентрифугирана урина. Това е друг количествен метод, при който наличието на повече от 8 000 еритроцити/ml се счита за патологично, въпреки че след интензивни упражнения може да се увеличи до 10 000 - 60 000 еритроцити/ml.

Псевдогематуриите се появяват с появата на цветна урина (с червеникав или оранжев оттенък) или кръвта замърсява урината (Таблица 1).

Хиперхромия може да се появи в ситуации на треска (тъй като урината съдържа голямо количество урати), олигурия, синдром на жълтеница, хемоглобинурии (има хемоглобин в урината при хемолитични синдроми), миоглобинурия (има миоглобин поради разрушаването на скелетните мускули, както се случва при топлинен удар или при политравматизация) в тези две последни ситуации тест лентата дава положителен тест за кръв, но в утайката няма червени кръвни клетки, порфирия (урината потъмнява и става червена при контакт с околния въздух), кристалурия на пикочна киселина, поглъщане на храни, богати на растителни пигменти (гъби, къпини, подправки, хранителни оцветители); Консултациите през есента са много чести след поглъщане на гъби, особено лисички, или прием на лекарствата, изброени в Таблица 1, някои от тях толкова често използвани като парацетамол, нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), антикоагуланти или перорални хипогликемични агенти.

Среща се при жени по време на менструация или при патологични състояния (метрорагия). При мъжете уреторагията може да бъде объркана с хематурия, а също и с хемоспермия, при която кръвта се елиминира през уретрата от семенни произход. Произходът на кръвта ще бъде изяснен с анамнезата и изследването, а понякога е необходима и катетеризация на пикочния мехур за изясняване на етиологията.

Те се появяват в 3 ситуации: трескави състояния, след екстремно пренапрежение (често при бегачи на дълги разстояния) и накрая, в постурални ситуации на преувеличена лордоза.

Етиология на хематурия

Има повече от сто причини. Произходът може да бъде разграничен между:

Бъбречна (гломерулна, екстрагломерулна). Хематурия присъства постоянно при нефроурологични синдроми.

Пикочни пътища. При урологичните процеси хематурията е съществен признак и присъства в повечето от тях. Тежестта на нараняванията и причините за тях ще трябва да бъдат определени чрез диагностични методи.

Хематологични. Тези причини са класифицирани според заболяванията, които засягат червените кръвни клетки, левкоцитите или коагулацията. Хематурията ще бъде допълнителен знак за хематологично заболяване.

С неизвестен произход. Урологичните причини трябва да бъдат изследвани преди нефрологичните причини, освен ако хематурията не е придружена от извънбъбречни симптоми, които позволяват да се регистрира в контекста на общо заболяване.

Таблица 2 показва различните причини за хематурия.

Според честотата и възрастта

Най-честите причини са:

Кърмаче Тромбоза на бъбречните вени, вторична при дехидратация като диария, висока температура, обилно изпотяване и др.

Средна възраст за двата пола. Уролитиазата е най-честата причина. При жените в този период остър цистит е най-честото състояние и може да започне с интензивна и тревожна хематурия за пациента, отнемаща болка и честота.

Възрастни (> 50 години). Най-честата причина за хематурия са туморите на пикочния мехур, последвани от далеч доброкачествена простатна хиперплазия при мъжете.

Според етиологията

Диагностичното подозрение ще бъде канализирано с някои основни понятия за всяка причина:

1. Хематурия на медицински нефропатии. Обикновено е оскъден и се представя с клинични и лабораторни данни (артериална хипертония [HTN], оток, цилиндрурия, протеинурия), които позволяват да се достигне до предполагаема диагноза.

2. Хематурия на тумори (бъбреци, уротелиални, пикочен мехур и простата). Трябва да се има предвид при възрастни над 40 години.

Простатично. При хипертрофия на простатата хематурията се дължи на задръстванията на аденоматозния процес, тя е терминална и пациентът представя семиология, характерна за синдрома на простатата. При рак на простатата хематурията придружава атипичен простатен синдром с лумбална или сакрумна болка. При дигитално ректално изследване обикновено се осезава твърда, подобна на камък, неправилна простата и често с възли с неточни граници.

Бъбречен и горен уротел. Хематурията е тотална, коварна и спонтанна, периодична и обилна, понякога с удължени съсиреци. Ако е значително, това може да причини задържане на урина или спазми на уретера болка от съсиреци.

Везикали. Хематурията е тотална, обикновено е обилна, може да се наблюдава терминална и понякога начална армировка, което показва местоположението на тумора близо до шийката на пикочния мехур.

3. Хематурия поради литиаза. Той е дискретен (микрогематурия), с характерни симптоми на бъбречна колика. Бъбречната колика никога не причинява груба хематурия и в никакъв случай със съсиреци.

4. Хематурия поради инфекциозни процеси. Острите инфекции в която и да е област на отделителната система могат да причинят хематурия, придружена от инфекциозна семиология (треска и студени тръпки, пиурия, левкоцитурия и др.), Въпреки че понякога това не е много актуално и най-поразителната черта на клиничната картина кърви.

5. Хематурия поради задръстващи процеси. Бъбречната птоза, хидронефроза и поликистоза на бъбреците могат да причинят хематурия, подобна на тази при туморните процеси.

6. Хематурия на бременността. Независим от пиелонефрит. Те са редки, с пикочен или бъбречен произход и спират в края на бременността.

7. Хематурия от травма. Когато те засягат пикочните органи, макроскопичната хематурия обикновено е чест и важен признак и предупреждава за големината на нараняването. Винаги трябва да се оценява във връзка с клиничното състояние на пациента, но съществуването му при този вид заболяване изисква спешна оценка от специалиста.

8. Хематурия, вторична след приложението на лекарството. Трябва да се отбележи:

Антикоагуланти: произвеждат хематурия като израз на състояние на екстремна хипопулация (обикновено със стойности на активност на протромбин 9. Ex vacuo хематурия. Произвежда се чрез внезапна декомпресия на пикочния мехур след тежкото му разтягане и поддържана от балона на пикочния мехур.

10. Есенциална хематурия. Честотата му е по-малка от 5%. Неговата причина не може да бъде уточнена въпреки изчерпателното проучване.

Диагностика на хематурия

От съществено значение е да се ръководи и управлява хематурия. Необходимо е да се поинтересувате дали хематурията е тотална, начална или терминална; ако се е появил внезапно, бавно, уникално, итеративно, със или без съсиреци; ако протича с други признаци или симптоми (нарушения на изпразването, литиаза и др.). Трябва да се оценят семейните, физиологичните, личните и патологичните предшественици на пациента, като се попитат за наследствени или семейни заболявания, като се изключи също чернодробно заболяване, коагулопатия или метаболитно заболяване.

По принцип, когато хематурията е пълна, произходът й обикновено е в бъбреците (горната част на пикочната система), но хематурия, която идва от която и да е точка на пикочната система, също може да изглежда като обща, ако е много интензивна. Първоначалната кръв в началото на уринирането предполага, че произхожда от задната уретра или простатата. Терминалната хематурия винаги произхожда от пикочния мехур. Наличието на съсиреци показва хематурия на пътищата. Морфологията на съсиреците също насочва произхода: съсиреците, които се образуват в бъбреците или уретера, са удължени и тънки, тези, които произхождат от пикочния мехур, са по-големи и аморфни.

Гломеруларната и интерстициалната хематурия обикновено се свързва с отливки (хематични, гранулирани) и значителна протеинурия: 100 до 300 mg/dl (2+ до 3+ с уринарната лента). Освен това червените кръвни клетки са дисморфични, с нередности в периферията им или фрагментирани. Хематурия с произход от пикочните пътища не съдържа отливки или значителна протеинурия и червените клетки са изоморфни.

Цветът на урината и нейният оттенък ще варира в зависимост от количеството кръв и времето, изминало между кървенето и наблюдението му. Червеният цвят отговаря на скорошната хематурия, старите имат по-тъмен тоналност, в „утайка от кафе“. Гломерулната хематурия обикновено прилича на ракия.

Изолираната микрогематурия е най-честата форма на хематурия. Определя се като наличие на повече от 2-3 червени кръвни клетки на поле, при липса на други аномалии. Това обикновено е случайна находка в стандартен преглед. Една от най-честите причини за микрогематурия е хиперурикозурията (екскреция на пикочна киселина> 750 mg/dl при жените и 800 mg/dl при мъжете) и хиперкалциурия (екскреция на калций> 400 mg/kg/ден). При тези пациенти често се открива фамилна или лична анамнеза за камъни в бъбреците. Важно е да се оцени личната или фамилната анамнеза за урологично заболяване, като уролитиаза, поликистоза или синдром на Алпорт. Трябва да се оценят и фармакологични лечения, като ацетилсалицилова киселина или такива, които могат да предизвикат химичен цистит (циклофосфамид), папиларна некроза (аналгетици) или алергичен нефрит, който може да е причина за хематурия.

Бъбречна литиаза се подозира от характерните симптоми. При младите хора преценете възможна предишна травма или интензивни физически усилия. Помислете за нарушение на кървенето, ако има тенденция към кървене.

Дразнещи симптоми, като честота, спешност, дизурия, отделяне на уретрата, надпубисна или перинеална болка, предполагат възпаление или инфекция на пикочния мехур, простатата или уретрата.

Трябва да се има предвид гломерулонефрит, ако има скорошна инфекция на дихателните пътища, свързана с хипертония, оток и груба хематурия. Ако има признаци и симптоми на треска, артрит, артралгия, загуба на тегло, хемоптиза, афти, алопеция, кожни лезии, синдром на Rynaud и др., Те сочат към системно заболяване.

Ако грубата хематурия е свързана с пурпура в долните крайници и коремна болка, това предполага пурпура на Scholein-Henoch.

Общ физически преглед

Помага за установяване на произхода на процеса, особено при нефрологични и хематологични пациенти.

Най-класическият преглед за хематурия и особено за определяне на областта на лезията е тестът с три съда (фиг. 1), който ще информира дали е първоначален, терминален или общ, както и дали има съсиреци или не.

Фиг. 1. Тест с три съда.

Потърсете съществуването на петехии, екхимоза, лимфаденопатия и спленомегалия (възможна кръвна дискразия или промяна в коагулацията).

Болката при палпация на костовертебралния ъгъл може да предполага инфекция на горните пикочни пътища, докато ако болката се появи при палпиране на надпубисната област, това ще доведе до цистит.

Бъбречните ямки трябва да се палпират в търсене на разширяване на бъбреците (поликистоза) или масите (тумор).

Винаги трябва да се прави и перкусия на бъбречен юмрук (литиаза или инфекция).

Изследвайте външни гениталии, главно при жени (понякога произходът е вагинален). При мъжете ще се извърши ректален преглед за оценка на размера, консистенцията и чувствителността на простатата.

Те представляват голям интерес при слаба или микроскопична хематурия с трудна филиация. Утайката от прясна урина или с фазов контраст може да открие дисморфия на еритроцитите (набръчкана мембрана на червените кръвни клетки, дължаща се на дълго време в хипертонична среда като урина), което е показателно за нефроналния бъбречен произход, както и за откриването на хематични отливки. . Протеинурия> 1,5 g/24 h е друга находка в полза на нефрологичния произход на хематурия (протеинурия> 1,5 g/24 h, дисморфия на еритроцитите, хематоносни отливки). Метаболитното проучване и откриването на хиперкалциурия при млади хора също могат да ни доведат до идентифициране на хематурия.

Еозинофилия в урината (повече от 5% от левкоцитите в урината) показва съществуването на тубулоинтерстициална нефропатия. Пиурията и бактериурията са признаци на инфекция на пикочните пътища. Хематурия и пиурия без видима бактериурия показват възможността за бъбречна туберкулоза.

Функционално изследване на бъбречния паренхим

Изследването на гломерулната филтрация, тубулната функция и бъбречния плазмен поток предоставят информация за нефропатията, която причинява хематурия.

Първоначално проучването ще започне с обикновена рентгенография на отделителната система и пълен ултразвук на корема, а в по-късна фаза ще бъде завършено според нуждите с интравенозна урография, компютърна аксиална томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) ).

Някои специални случаи ще изискват изследване на бъбречната васкуларизация с помощта на селективна аортоартериграфия, Divas, ангио-ЯМР, КТ ангиография или ангиогамаграфия, тестове, които са окончателни за установяване на диагнозата. В други случаи бъбречната биопсия ще определи диагнозата.

Понастоящем уринарната ендоскопия е най-прякото диагностично изследване на отделителния път на урината, тъй като тя директно визуализира излизането на кръв от уретералния мехус или самата лезия на кървене. Така при уретерореноскопията целият уретер, тазът и бъбречните чашки са в полезрението.

Лечение на хематурия

Ще бъде тази на болестта, за която е знак. Никога не трябва да се установява симптоматично лечение, без да е проучен произхода му.

Отношение към пациент с хематурия

Хематурията рядко е толкова изобилна, че може да застраши живота на пациента (Таблица 3), като в този случай се налага прием в болница и урологично лечение с измиване на двойна лумена или операция.

Критериите за влизане при хематурия са:

Тежка хематурия с отражение на хемодинамичния статус на пациента.

Значителна хематурия, причиняваща остро задържане на урина поради съсиреци.

Тежка анемия или нарушение на кръвосъсирването, оправдаващо кървенето.

Бъбречна недостатъчност Ако има също хипертония, оток или промяна на уринарната утайка (протеинурия, хематозни отливки), характерни за медицинската нефропатия, ще бъдете приети за нефрологично проучване.

Посттравматична груба хематурия: трябва незабавно да се прецени от уролог.

В други случаи изследването трябва да се извършва амбулаторно, както е посочено на фигура 2.

Фиг. 2. Диагностичен алгоритъм за хематурия.

Alamo C, Mazuecos A, Sánchez R, Araque A. Клинични аспекти на елементарен анализ на урината. Диагностично и терапевтично ръководство. 3-то изд. Мадрид: болница 12 октомври, 1994; стр. 515-29.

Дарнел А. Проучване и диагностична ориентация на бъбречния пациент. В: Farrera P, Rozman C. Вътрешни болести. Т. I. 12. а изд. Барселона: Дойма, 1992; стр. 850-9.

Матео Алварес С. В: Medina Asensio J, редактор. Наръчник за спешни медицински случаи. Мадрид: Диас де Сантос, 1997; стр. 503-7.

Montoliu J, Mardaros J, Baró P, Salamero P. Пациент с микрогематурия. Med Integral 1990; 15: 340-7.

Olivier C, Carballido J, Hernández H, Arredondo F. Диагностичен протокол при хематурия. Медицина 1996; 7: 2913-5.

Prieto R, Montero FJ, Requena MJ, Leva M, Requeiro JC, Jiménez L. В: Jiménez L, Montero FJ, редактори. Протоколи за действие в спешната медицина. глава 31. Мадрид: Мосби/Дойма Либрос, 1996; стр. 221-4.

Serrallada i Milá N. Хематурия. Яно 2001; 62: 28-37.