Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

тумори

Изправен пред костна лезия, първичният лекар трябва да се опита да насочи дали става въпрос за псевдотуморална лезия, доброкачествен костен тумор или злокачествен костен тумор.

Псевдотуморалните лезии съставляват смесена торба от не-неопластични костни лезии, които групират много различни състояния (Таблица 1 и Фиг. 1). Доброкачествените костни тумори имат клетки, които са склонни да узреят и да се диференцират и обикновено са добре дефинирани по отношение на околните тъкани. Пълната резекция гарантира излекуването му без рецидив (Таблица 2). Злокачествените костни тумори по дефиниция са саркоми (термин, който обозначава всички злокачествени тумори, получени от съединителна тъкан), които са склонни да растат бързо и много безредично, инфилтрирайки съседни органи, с тенденция да се разпространяват на разстояние под формата, обикновено белодробна метастази. Локалното лечение трябва да се обмисли при големи резекции на засегнатата кост заедно със съседните тъкани, с много широки граници на безопасност (Таблица 3).

Фиг. 1. Рентгенова снимка на фиброзна дисплазия на пищяла.

Изправени пред злокачествено изглеждаща костна лезия, много е важно да помислите първо за метастази на неоплазми с неизвестен произход (гърди, бели дробове, бъбреци, дебело черво, щитовидна жлеза и др.), Второ при множествен миелом и накрая, за истински първични злокачествени тумори на костите.

Честотата на първичните костни тумори е сравнително ниска. В най-надеждните епидемиологични проучвания тя е 1/100 000 жители/година за мъже и 0,7 за жени (СЗО). Тези цифри се отнасят до злокачествени тумори и не включват гранични лезии, които могат да станат злокачествени. В сравнение с саркомите на меките тъкани на крайниците или корените на крайниците, костните саркоми представляват една трета от тях и костните метастази са най-разпространените скелетни неопластични лезии.

Отчитайки високата агресивност на костните саркоми и тази ниска честота, лечението му изисква специализирано оборудване за ранно откриване и терапевтичен подход, като по този начин подобрява прогнозата му.

Класическото правило е, че подобна на тумор костна лезия под 40-годишна възраст по принцип е първичен костен тумор, докато над 40 години вероятно е метастатична лезия. Има важни изключения, като метастатични лезии на невробластом при деца или хондросарком, които се появяват в средните векове и по-късно в живота.

Това е важна клинична находка. В дългите кости има ясна тенденция различните тумори да бъдат разположени в определени региони. Например, остеосаркомът е типично метафизарен тумор с висока честота на метафизи в областта на коляното, а гигантските клетъчни тумори са предимно епифизарни (Фиг. 2). Таблица 4 изброява основните костни тумори и паратуморални лезии според предпочитаното им местоположение в дългите кости. За разлика от това, саркомът на Юинг е тумор с висока честота в таза и в дългите кости се среща предимно в диафизата.

Фиг. 2. Рентгенология на гигантски клетъчен тумор, разположен в перонеалната епифиза.

Като основна схема костните метастази обикновено са разположени в аксиалния скелет и диафизите на дълги кости, докато костните саркоми се срещат предимно в областта на коляното, проксималната раменна кост и дисталния радиус.

Симптомите на костен тумор могат да бъдат незабележими в определени случаи, но когато това е високостепенен сарком, той причинява симптоми доста преди представянето на клинично значимия тумор.

Болката е първоначалният симптом на злокачествените костни тумори, особено при млади пациенти без друго заболяване. Графикът на болката обикновено е отначало нощен, за да стане по-късно постоянен, което изисква прием на аналгетици; ефектът му се усеща от пациента като ограничен („болкоуспокояващото действа в продължение на x часа“). Анамнеза от този тип изисква незабавно клинично изследване и допълнителни тестове.

Обикновено туморът се появява след повече или по-дълъг интервал с болезнени симптоми, които са причинили мускулни атрофии или ограничение на ставите. Този тумор ще бъде възприет от пациента или семейството и, парадоксално, понякога съвпада с предишно облекчаване на болката. Това е така, защото представянето на тумора е следствие от прогресията на тумора, който е счупил кортикалната бариера, очевидно под меките тъкани, но също така причинява облекчаване на вътрекостното налягане, което причинява болка.

Локалните характеристики на тумора, като прилепването му към дълбоките или повърхностните равнини, инфилтрирането му в подкожната тъкан и допълнителната венозна циркулация, дават насоки за агресивността или доброкачествеността на процеса и за допълнителните изследвания, които трябва да бъдат поискано. Преди да заповядате каквото и да е изследване, трябва да се направи задълбочена медицинска история, особено ориентирана към историята на предишни релативни, семейни или септични заболявания.

Първата фаза на диагнозата (след клинични насоки) се състои от локално проучване, което винаги ще бъде рентгенологично, с различните техники за изобразяване. Второ, диагностичното потвърждение ще бъде предоставено от биопсията с нейните различни модалности и,
И накрая, в случай на злокачествени тумори на костите, трябва да се установи разширена диагноза, за да се прецени дали това е заболяване, което вече е разпространено или остава в локалния стадий.

Първоначалната рентгенологична диагноза се прави с конвенционална проста рентгенология, която установява основните критерии за доброкачествена или злокачествена лезия, на които ще бъдат взети решения за последващи изследвания.

Компютърната аксиална томография (КТ) позволява добра дефиниция на костите, въпреки че не е толкова надеждна по отношение на засягането на меките тъкани и е надмината от магнитния ядрен резонанс (ЯМР), който предоставя насоки за извънкостния тумор и позволява разрези в короналната равнина, които са от съществено значение при установяване на правилно хирургично планиране в случаите, когато е показана намеса.

Костната сцинтиграфия позволява (в допълнение към оценката на степента на локална активност на лезията) да се установи диагноза на скелетно разширение, като се определя дали е единична или множествена лезия. Въпреки че е неспецифичен тест, използването му е от съществено значение.

Хистологичната диагноза е окончателното потвърждение на клиничните подозрения и допълнителни изследвания и трябва да бъде установена чрез техники за биопсия, които са възможно най-правилни, за да се гарантира добра проба с най-малка заболеваемост и без да се застрашава последващата операция, която трябва да се извърши. Поради тази причина е желателно тя да се извършва, ако е възможно, от същия екип, който ще извърши операцията. Доброто предварително проучване позволява по-прецизен избор на зоната, която ще се биопсира и е от съществено значение за корелация на клиничните данни и допълнителните изследвания с хистологичното впечатление. Без това поведение възможностите за грешка са важни и диагнозата не трябва да се основава изключително на патологичното изследване. Сътрудничеството между клиницист и рентгенолог и патолог е от съществено значение.

По отношение на техниките за биопсия, това могат да бъдат фина пункция на иглата, пункция на троакар на разрез.

Винаги, когато е възможно, се предпочита затворена пункция, запазваща инцизионната биопсия за случаи, в които пробата от пункцията не е достатъчна. При инцизионни биопсии с ограничен хирургичен подход към тумора принципите на стерилитет и хирургическа техника трябва да бъдат крайни, за да се избегнат много сериозни усложнения, които могат да доведат до ампутация на крайника поради невъзможността за резекция или вторични язви на тумора.

Принципи на лечение

При лечението на доброкачествени тумори хирургията е единственото оръжие, което се използва, докато при скелетните саркоми тя трябва да се комбинира с химиотерапия или лъчетерапия в зависимост от хистологичната степен, радиочувствителността на лезията и границите, които е постигнало хирургичното лечение.

Като оставим настрана резекциите на добре дефинирани доброкачествени или злокачествени тумори, единствената възможна операция при висококачествени тумори е ампутацията. Появата на химиотерапия направи възможни операции по спасяване на крайниците, а усъвършенстването на лъчетерапевтичните техники също позволява на хирурга да рискува повече по отношение на хирургическите граници.

Технологичният напредък в материалите за остеосинтеза и артропластиките, с възможност за тяхното производство „по мярка“, както и наличието на големи костни сегменти, взети от трупа (хомографти), понастоящем позволяват операции за спасяване на крайници, които бяха немислими през шейсетте години.

Не трябва да се забравя сътрудничеството на ортопедичния онкологичен хирург с други хирурзи, като съдов хирург, пластичен хирург или неврохирург, които си сътрудничат в „граничните“ анатомични области и при реконструкции.

Видове хирургична техника

Това зависи от местоположението, разширението и хистологичната степен на тумора. ЯМР и КТ позволяват предоперативното му определяне чрез посочване на следните параметри: ниво на гръбначно засягане, засягане на извънкостни меки тъкани и накрая, съотношение на компресия или инфилтрация на основните съдове на крайника.

Четирите вида хирургия при костни тумори са добре систематизирани от Enneking, който установява обща терминология, която да се използва в лечебните комитети: интралезионна хирургия, маргинална хирургия, широка резекция и радикална хирургия.

Интралезионалната хирургия е тази, при която лезията е въведена за изрязване на тумора. Такъв е случаят със остъргването на гигантски клетъчен тумор. Тази техника може да се използва само при доброкачествени тумори, тъй като при всеки тип сарком тази хирургична маневра би причинила разпространение и незабавен локален рецидив.

Маргиналната хирургия е тази, при която дисекцията по време на отстраняването преминава до псевдокапсулата на тумора. Допустимо е само при саркоми на меките тъкани, които е трудно да се резецират широко или в много критични области по отношение на основните съдове и нервите на крайника. Той е напълно противопоказан при костни саркоми.

Широката резекционна хирургия премахва тумора заедно с резерва на здрава костна тъкан или мека тъкан, която в нашата среда е между 3 и 5 cm. Това е най-практикуваната операция при спасяване на крайници и изисква много добра предоперативна дефиниция на нараняването и насоки с пероперативни биопсии.

Радикалната хирургия премахва цялото засегнато анатомично отделение. Това би било случаят на пълна резекция на бедрена кост при саркома на Юинг. "Радикал" не е синоним на ампутация, въпреки че в някои препратки се използва в този смисъл. Единствените приемливи операции при високостепенни костни тумори са широка и радикална резекция (Фиг. 3 и 4).

Фиг. 3. Пълна бедрена кост, изрязана за сарком на Юинг.