Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

етика

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОД

Вид на обучението

Това е наблюдателно, описателно надлъжно проучване (ретроспективен преглед на поредица клинични случаи).

Обхват на изследването

Хепатологична консултация за възрастни от вътрешната медицина на висше университетско болнично заведение в северозападна Испания, която обхваща здравна зона с приблизително 500 000 жители. Тази консултация приема пациенти, насочени от лекари от първичната помощ и от лекари от други болнични служби.

Проучване на пациенти

През периода между 1997 и 2004 г. бяха включени общо 10 пациенти, които най-накрая бяха класифицирани като целиакия, без да са диагностицирани, преди да бъдат оценени в нашата консултация. Наличието на поне 2 от следните 3 критерия се счита за съществено за диагностицирането: а) позитивност на анти-ендомизиевите антитела (индиректна имунофлуоресценция, Byosistems SA, Барселона, Испания), анти-трансглутаминаза-IgA или анти-трансглутаминаза-IgG (ELISA, Generis Assays, Dahlewitz, Германия); б) чревна биопсия със съответстващи промени и в) клинична ремисия след отстраняване на глутена от диетата 19-21. Първоначалните диагностични данни за включените 10 пациенти са показани в таблица I.

Клиничните и допълващи данни за всички посещения на хепатологичната консултация систематично се въвеждат в компютърна база данни, създадена за тази цел. Тази база данни е източникът, използван за локализиране на пациенти с целиакия. Общият брой пациенти, включени в тази база данни през периода на проучването, е бил 1916. За настоящото проучване, в допълнение към демографските и клиничните данни, бяха събрани следното: а) данни от чернодробни функционални тестове, които включват протромбиново време (Бърз индекс) и серумна аспартат аминотрансфераза (AST), аламин аминотрансфераза (ALT), гама- глутамил транспептидаза (GGT), алкална фосфатаза, билирубин, албумин (автоанализатор Advia 1650, Bayer Diagnostics, Leverkusen, Германия); б) изследване на метаболизма на желязото (серумни стойности на желязото, феритина и трансферина) като маркер за малабсорбция и в) стойностите на серумния имуноглобулин (IgG, IgA, IgM) (нефелометрия, Dade Behring, Marburg, Германия). Тестовете за чернодробна функция бяха оценени във всички случаи по време на диагнозата и след въвеждането на безглутенова диета, след медиана от 9 месеца проследяване (диапазон, 3-24 месеца).

Чернодробните биопсии бяха прегледани от същия патолог с опит в чернодробната хистопатология. Оцветените препарати бяха прегледани с обичайните техники и във всички случаи бяха добавени серийни разрези за имунохистохимична характеристика на лимфоцитния инфилтрат с маркери pan-B (CD20, DakoCytomation, Дания), pan-T (CD45RO, DakoCytomation), CD3 (MasterDiagnostica, Гранада, Испания), CD4 (MasterDiagnostica) и CD8 (Novocastra, Нюкасъл, Великобритания), следвайки стандартни протоколи. Чревните биопсии бяха прегледани при едни и същи пациенти с идентични имунохистохимични петна, за да се сравни профилът на чревния и чернодробния възпалителен инфилтрат.

Данните се представят като абсолютни числа и проценти или като средства и интервали, в зависимост от това дали те са съответно категорични или непрекъснати променливи. За сравнение на непрекъснатите променливи (серумни стойности на чернодробните ензими преди и след започване на лечението) е използван тестът Wilcoxon за сдвоени данни.

Всички наблюдавани пациенти са били млади, със средна възраст от 29 години (диапазон, 21-39 години). По-голямата част (8 пациенти; 80%) са жени (Таблица I).

Повечето от пациентите представят лична история на дългогодишни разстройства, които могат да бъдат свързани ретроспективно с цьолиакия (Таблица I). Най-честото разстройство е историята на желязодефицитна анемия, налична в 4 (40%) случая; всички те са били лекувани с желязо няколко пъти, без пълен отговор; 2 (20%) пациенти, и двете жени, съобщават за анамнеза за хранителни проблеми от детството, с ниско тегло и забавяне на растежа и един от тях е диагностициран с хранително разстройство. Друг пациент съобщава за по-скорошна загуба на тегло. Само 2 (20%) пациенти съобщават за храносмилателни прояви с променени чревни навици и диария. Една пациентка е претърпяла холецистектомия за холелитиаза, като нейните 4 братя и сестри, на възраст под 30 години. Един пациент представи положителна серология за HCV, с няколко пъти определяне на отрицателна РНК (Таблица I).

Данни за малабсорбция и общи аналитични данни

Средният индекс на телесна маса е 21,7 (диапазон, 19,8-25,3). Биохимичните данни, показващи малабсорбция, и други общи аналитични данни са показани в таблица II: 5 (50%) пациенти са имали данни за дефицит на желязо (нива на феритин под нормата), 4 (40%) от тях са имали анемия, 2 (20%) пациенти са имали хипоалбуминемия, която е била тежка (1,7 g/dl) при 1 от тях, а 2 (20%) пациенти са имали селективен IgA дефект с практически неоткриваеми количества от този имуноглобулин (Таблица II). Анти-ендомизиалните антитела са отрицателни в тези 2 случая, както и антителата от типа IgA анти-трансглутаминаза при пациента, при който са били извършени (случай 5, таблица I). Нито един от тези пациенти не съобщава за атипични или рецидивиращи инфекции, дължащи се на дефицит на IgA.

Лабораторни чернодробни изследвания

Серумните нива на билирубин са били нормални във всички случаи, както и скоростта на протромбина. Постоянното откритие е повишаването на серумните трансаминази и/или алкална фосфатаза (Таблица II). Повишението беше умерено в почти всички случаи, със стойности, които не надвишаваха 3 пъти горната стойност на нормалност, само с едно изключение (случай 1, таблица II). Серумният ALT е бил повишен в 9 (90%) случая, със средно 86 IU/l (диапазон, 18-420 U/l). Серумният AST е бил повишен в 8 (80%) случая, със средно 33 IU/l (диапазон, 17-76 U/l). Серумният GGT е бил повишен в 3 (30%) случая, със средна стойност от 44 IU/l (диапазон, 5-147 U/l). Алкалната фосфатаза в серума е била повишена в 3 (30%) случая, със средно 171 IU/l (диапазон, 121-262 U/l), което в един от случаите е единственото съществуващо чернодробно биохимично изменение.

Половината от пациентите (5 случая) са подложени на чернодробна биопсия (повторена веднъж при 2 от тях). Основните открития на чернодробните биопсии и сравнението на тяхната имунохистохимия с чревните биопсии в същите случаи са представени в таблица III. Констатациите при всички чернодробни биопсии са леки и във всички случаи се откроява наличието на перипортален хроничен възпалителен инфилтрат (фиг. 1). Два случая също така показват лек хроничен лобуларен възпалителен инфилтрат. При имунохистохимичната характеристика възпалителният инфилтрат е съставен от лимфоцити предимно от Т-линия, главно CD8 + (Таблица III). Имунофенотипът на чернодробния лимфоцитен инфилтрат във всеки случай може да се наслагва спрямо този на интраепителните лимфоцити в чревните биопсии (Таблица III).

Фиг. 1. Чернодробна биопсия на представител на пациент с целиакия и повишени трансаминази. О: Оцветяване с хематоксилин-еозин. Наблюдава се портално пространство с лек перипортален лимфоцитен инфилтрат. Б: имунохистохимично оцветяване за CD3. Лимфоцитите на инфилтрата са предимно CD3 + (Т линия). С: имунохистохимично оцветяване за CD8. Лимфоцитите в инфилтрата са предимно CD8 +. Оригинални увеличения, ? 40.

Еволюция на чернодробните нарушения при лечение

На всички пациенти се препоръчва безглутенова диета като единствено лечение. При първата среща след лечението, всички пациенти показват подобрение в неспецифичните храносмилателни прояви, като диспепсия, което в повечето случаи не е било разпознато преди това. Стойностите на серумните чернодробни ензими намаляват значително рано след началото на лечението (Фиг. 2). При последващи контролни прегледи е документирано стабилно нормализиране на всички предварително променени параметри, с изключение на 1 пациент (случай 4), който след елиминиране на глутена от диетата първоначално нормализира чернодробните ензими, но те се увеличават отново след 12 месеца. Съответствието с лечението не може да бъде надеждно документирано в този случай.

Фигура 2. Развитие на чернодробните ензими след лечение с безглутенова диета (средно проследяване, 9 месеца; интервал, 3-24 месеца). Хоризонталните линии представляват медианите, полетата представляват интерквартилния диапазон, разделите представляват диапазона, а изолираните точки представляват крайните стойности. Хоризонталните пунктирани линии представляват горната граница на нормалност. FA: алкална фосфатаза.

Настоящото проучване илюстрира, че цьолиакия при възрастни може да бъде пауцисимптомна или да има атипични клинични прояви 1-3. Хронична диария с цветни признаци на малабсорбция, класическа форма на представяне 2, липсва при 10-те изследвани пациенти. Пациентите са имали неспецифични прояви, като желязодефицитна анемия, които лесно могат да бъдат отнесени към други причини, особено в характерния епидемиологичен контекст, в който се появява цьолиакия (млади жени) 22. Вероятно по подобна причина някои пациенти са били погрешно диагностицирани с хранителни или хранителни разстройства от детството си. Преобладаването на целиакия в общото население на северозападна Испания се оценява на 2,6 случая/1000 жители 23, но това пауцисимптоматично представяне обяснява, че за всяко диагностицирано заболяване вероятно има много недиагностицирани 1,2 .

В обобщение, ние вярваме, че скринингът за цьолиакия трябва да бъде включен в диагностичните протоколи за постоянно повишаване на чернодробните ензими. За това определянето на анти-ендомизиални IgA и анти-трансглутаминазни антитела има висока чувствителност и специфичност 20,33. Ограничение на тези проучвания е тяхната негативност при пациенти със селективен дефицит на IgA, имунодефицит, който е свързан с известна честота с цьолиакия 2,19. Всъщност 2 от 10-те пациенти в нашата поредица са го имали. Скринингът трябва да се извършва преди всичко при пациенти с характерния клинично-епидемиологичен контекст, който според нашия опит включва млади субекти, особено жени, с анамнеза за желязодефицитна анемия или неспецифичен храносмилателен дискомфорт.

Откриването на целиакия има предимства, които надхвърлят диагнозата на причината за чернодробни аномалии, които обикновено са леки, въпреки че са описани случаи на тежко чернодробно заболяване 14,34. От една страна, ранната диагностика би избегнала ненужни изследвания, включително чернодробна биопсия. В нашата серия 2 пациенти са били биопсирани два пъти преди да бъдат диагностицирани. От друга страна, диагнозата позволява семейното изследване на заболяване с генетичен компонент 1-3. И накрая, лечението не само постига нормализиране на чернодробните аномалии на практика във всички случаи, но също така подобрява свързаните прояви и може да предотврати в дългосрочен план развитието на усложнения на цьолиакия, като чревен лимфом 3, 35 .