Ортопедична хип хирургия представлява по-голямата част от елективните хирургични процедури, извършвани при по-възрастното население.

Това е операция, насочена към подобряване на качеството на живот, премахване на болката или възстановяване на загубената функция. Счита се за една от най-успешните и безопасни операции и понастоящем няма възрастова граница „per se“ за хирургични показания.

Пълната артропластика, независимо дали на тазобедрената става или коляното, най-често заместваните стави, представлява ефективно и трайно облекчение за пациентите, страдащи от остеоартрит в напреднал стадий. Поради по-голямата дълголетие на нашите старейшини и поради факта, че всеки път, когато достигнат напреднала възраст при по-добри условия, процентът на пациентите на възраст над 80 години и дори 90 години се увеличава всеки ден. Това също ще увеличи броя на хората, които стават кандидати за тотална смяна на тазобедрената става или коляното.

Хип протеза при пациенти в напреднала възраст. Мащаб на проблема

СЗО очаква, че през следващото десетилетие в много развити страни процентът на населението на възраст над 65 години ще надхвърли този на тези под 18 години.

Според INE (Национален статистически институт) за „възрастен пациент“ се смята човек на възраст над 65 години, но той е класифициран в три групи въз основа на възрастта: между 65-74 години, 75-84 години и повече 85 години, като това се определя като „много стар пациент“. Сегментът от населението, чийто брой ще се увеличи най-много през следващите години, е последният. В Испания те представляват почти 20% от населението и над 70% от фармацевтичните разходи са разпределени за тях.
В Европа има около 15 милиона души на възраст над 80 години и се смята, че 1-3% от хората на възраст над 65 години днес ще се нуждаят от подмяна на тазобедрената става или коляното за облекчаване на болката и увреждането.

В момента 15 от 10 000 души на възраст между 80 и 84 години ще се нуждаят от тотална артропластика на тазобедрената става; 9,7 от 10 000 на възраст между 85 и 89 години и 4,9 от 10 000 души на възраст над 90 години ще изискват пълна заместителна артропластика.

Тези цифри със сигурност ще се увеличат в бъдеще, с ръст, който се очаква да бъде експоненциален за артропластика на коляното и по-малко за артропластика на тазобедрената става, както първични, така и ревизионни операции. Освен това тази група има по-висок процент на някои усложнения, като инфекция или дислокация. Това се влошава, защото очакванията за увеличаване на инфекцията са тревожни през следващите 15 години.

пациент

Препоръчва ли се тазобедрената протеза при пациенти в напреднала възраст?.

Безопасността и ефективността на ендопротезиране на тазобедрената става при възрастен пациент относно облекчаване на болката и подобряване на качеството на живот на тези пациенти. Има обаче много малко изследвания, които коментират усложненията, свързани с тази възрастова група, ако операциите са рентабилни, каква е очакваната функция след операцията или каква е продължителността на живота след операцията.
Индикацията за реализация на елективна протеза или замяна на протеза при пациенти на тази възраст трябва да отговори на следните въпроси:

1- Може ли да се подобри качеството на живот на възрастните или много възрастните пациенти, които идват на нашата консултация?.

2- Какви дейности от ежедневието извършва пациентът и кои трябва или би искал да прави?.

Трябва да помним, че дегенеративните патологии на тазобедрената става и коляното са причина за инвалидизиращи симптоми при 20% от населението на възраст над 55 години, причинявайки голяма инвалидност при една четвърт от тях.

3- Кои от функционалните ограничения на пациента са обратими при операция?.

Преди да се установи хирургичното показание, трябва да бъдат изчерпани всички консервативни мерки като хигиенно-диетични, постурални, орални и вътреставни медикаменти и рехабилитационно лечение.

4- Каква среда и подкрепа за семейството ще има пациентът след изписване от болница?.

Трябва да преценим възможните причини, които могат да забавят изписването на тези пациенти.

5- Какви са медицинските и хирургични усложнения, присъщи на тези процедури и съотношението между разходите и ползите?.

Предоперативни състояния и очаквания при тазобедрената протеза при възрастен пациент

През последните години подобрението на анестезиологичните техники, напредъкът на реанимационните звена, аналгетичните протоколи и хирургичните подобрения, като импланти от последно поколение или минимално агресивни процедури, допринесоха за увеличаване на броя на хирургичните процедури в случаи на по-голяма сложност или риск.

Ако към това добавим и увеличаването на продължителността на живота на пациентите, това кара хората с най-дълъг живот да използват тези техники за облекчаване на болката.

Въпреки това, функционалното подобрение, обхватът на движение, стабилността на протезата и степента на удовлетвореност може да са по-малко важни в тази възрастова група, отколкото в по-млада група, тъй като тяхното изходно положение и предишната функция може да са по-лоши.

Много ортопеди не са склонни да оперират тази възрастова група поради потенциални усложнения.

Специалистът трябва да анализира и обсъди с пациента и неговите роднини индикациите и противопоказанията, абсолютни и относителни, на първичната обща артропластика на тазобедрената и колянната става при много възрастен пациент (> 85 години) или на ревизионни случаи; също заболеваемост и смъртност.

Цялостната ситуация на пациента няма да се подобри много, ако след подобряване на функцията на коляното или тазобедрената става, сърцето, кръвообращението или артрозата в гърба или други стави попречат на новата протеза да постигне всички желани резултати. Ако обаче артрозата на тазобедрената става или коляното е ограничителният фактор, който кара по-възрастния пациент да загуби качеството на живот, а останалите стави и органи са добре, облекчението ще бъде огромно и пациентът може да си възвърне автономността, а не се нуждаят от помощта на семейството или трети страни.

Друг приоритетен аспект в тези случаи е да се знае семейната или институционалната подкрепа по време на освобождаването и в периода на възстановяване.

Мултидисциплинарни единици в тазобедрената протеза при пациенти в напреднала възраст

Дегенеративните заболявания са все по-разпространени, както и нарастващата възраст на пациентите, изискващи подмяна на тазобедрената става или коляното. Икономическото му въздействие върху развитите общества е много важно, поради което са постулирани различни стратегии за оптимизиране на наличните ресурси, без да се забравя основният фактор, човешкият. Едно от решенията е да създавате мултидисциплинарни и високоспециализирани звена за артропластика на тазобедрената става съставен от травматолози, рехабилитатори, гериатри и физиотерапевти.

Целите на тези звена са:

1-Информирайте както пациента, така и техните близки за интервенцията, продължителността на болничния прием, вътреболничното рехабилитационно лечение и изписване, трансферите, периода на възстановяване ...
2-Оценете очакванията на пациента и техните роднини по отношение на интервенцията и предвидете и коригирайте всички възможни проблеми, свързани с връщането в дома им, когато болничният престой е приключен.
3-Ранно откриване на функционални или психосоциални проблеми, които могат да причинят забавяне на изписването от болницата.

Следните са постулирани като рискови фактори за невъзвръщането в обичайния дом при изписване от болницата: възраст> 80 години, женски пол, наличие на архитектурни бариери в дома или при достъп до него, отсъствие на болногледач, наличие на две или повече хронични заболявания (особено ако едно от тях е диабет). Ако има три или повече положителни фактора, съществува голям риск да не се върнете в обичайния дом.

Според публикуваното в литературата, в която протоколът за лечение се извършва в отделение за артропластика, 76% от пациентите са били изписани в рамките на дните, определени за това (между 7 и 14 дни), или във вашия дом, или в този на роднина или в частен център, нает от семейството. 24% са били приети в обществен център за средни грижи, след като е надвишено максималното време за хоспитализация, за да продължи възстановяването им.

Важно е в тези случаи да има модел за наблюдение на освобождаването от отговорност при режим на домашна хоспитализация, осигуряващ непрекъснатост на грижите в аспекти като медицинското посещение, дозировката и контрола на аналгетичните и антитромботични лекарства, зарастването на хирургичната рана и физиотерапевтично лечение.

Целта ще бъде да се увеличи капацитетът на възрастния пациент и тяхната автономност и по този начин да се получи максимална независимост при извършване на ежедневни дейности.
4-Информирайте семейството, че не е необходимо да осигуряват на пациента своите дейности, а по-скоро да насърчават неговата автономност, освен при хигиенни дейности, които са по-сложни и контролират най-простите. Трябва да се избягва свръхзащитата на семейството спрямо пациента.
Възрастта сама по себе си не е болест, тя ги прави по-чести или по-разпространени. Повечето от болестите, претърпени от възрастните хора, не са изключителни или специфични за тяхната възраст, те могат да страдат и от млади хора.

Въпреки това, много пациенти в напреднала възраст имат намалени органични резерви, компенсаторни механизми и способността им да се адаптират към промените, които се появяват с болестта.

По-често, отколкото в други етапи от живота, патологията има функционални, психологически и социални последици за пациента и неговата среда.
По-голямата част от тези пациенти имат свързани заболявания или съпътстващи заболявания, логично по-важни и по-големи от младите пациенти. Някои проучвания обаче показват, че броят на предишните заболявания не означава по-дълъг престой в болница.

В друго проучване от клиниката Майо Пагнано отбелязва, че най-честите предоперативни проблеми са високо кръвно налягане, анемия и сърдечни заболявания с различна етиология. Той стигна до заключението, че онези органи или функции, които преди това са били променени, трябва да бъдат внимателно наблюдавани в следоперативния период, но не е имало връзка между медицинските усложнения, които са се появили в непосредствения следоперативен период, и тези, които пациентът е претърпял преди операцията.

В нашата ежедневна практика и във всичко, отразено в литературата, пациентите се оценяват предоперативно от анестезиолога според критериите на Американското общество по анестезиология (ASA).

В най-голямата серия медианата на резултатите е 3 (2-4) по скала от 1 до 5, а медианата на предоперативните съпътстващи заболявания е 2,5. Wurtz в своето проучване за артропластика на тазобедрената става при пациенти на възраст над 80 години, не оценява нарастване на следоперативните медицински усложнения, свързани с предоперативни и процентът от тях след операцията е подобен на групата пациенти между 60 и 70 години.

Медицински противопоказания на тазобедрената протеза при пациенти в напреднала възраст

-Тежко функционално увреждане, което се дължи не само на остеоартикуларно заболяване (неврологично, функционално). Това може да увеличи честотата на усложнения както при прием, така и при изписване. Това е абсолютно противопоказание.

-Животозастрашаващи медицински усложнения (ASA IV или V). Тя трябва да бъде оценена при консултация с анестезия.

Предишните съпътстващи заболявания, с изключение на по-добри критерии за анестезия, не обуславят индикацията за хип протезна хирургия тъй като няма пряка връзка между предишни заболявания и възможни бъдещи. Да, трябва да обърнем внимание на тези функции и органи в по-несигурно състояние и да се опитаме да предотвратим всякакви възможни усложнения.

Хирургични противопоказания на тазобедрената протеза при пациенти в напреднала възраст

-Активни инфекции, имуносупресия, които могат да увеличат честотата на следоперативни усложнения. Това е абсолютно.

-Тежка артериална периферна циркулаторна недостатъчност.

-Свързана извънставна деформация, която обуславя необходимостта от коригиращи операции преди или след артропластика.

-Силно влошаване на съседните стави, което компрометира крайния резултат или затруднява изключително изпълнението на техниката.

-Промени в мускулния тонус, които представляват потенциален риск от дислокация в случай на заместване на тазобедрената става или затруднено мобилизиране в коляното.

84-годишна жена с разхлабване на циментирана тотална тазобедрена протеза. Той беше заменен с конична протеза от титанов моноблок и танталова „клетка за чаша“ и принос за костна присадка. Частичното натоварване беше разрешено след 15 дни. Обърнете внимание на калцификацията на артериите и възрастта на раждане (горния ляв ъгъл). Сложната система за реконструкция позволяваше ранна подкрепа, докато вградена е костната присадка, улесняваща изписването от болницата и автономността на пациента.

Общо избираема протеза на тазобедрената протеза при пациенти в напреднала възраст

В този раздел ще опишем аспекти, свързани с хирургичната техника, болничен престой, хирургични и медицински усложнения, смъртност, функционален резултат и оценка.

1. - Хирургична техника Хип протеза при пациенти в напреднала възраст.
Постеролатералният и антеролатералният подход са най-често използваните. Според данните от библиотеката на Cochrane, въз основа на качеството и количеството информация, получена от проведените до момента проучвания, те не са достатъчни, за да се направят солидни заключения относно оптималния избор на хирургичен подход при пациенти в напреднала възраст, подложени на тотална тазобедрена подмяна до остеоартрит. Целта беше да се определят рисковете от изкълчване на протезата, положителен знак на Тренделенбург (отразява импотентност на глутеалните мускули и куцота) и парализа на седалищния нерв след заден подход в сравнение с директен страничен подход.

Като се има предвид качеството на костите на пациентите на тази възраст, имплантите обикновено се използват, за да се осигури стабилно включване в костта и рано. Циментираното бедрено стъбло е "Златен стандарт или Златен стандарт".

Keisu извърши 114 нецементирани протеза на тазобедрената става при пациенти на възраст между 80 и 90 години с продължителност на проследяване повече от 5 години. Те не откриха никаква феморална или ацетабуларна ревизия, въпреки че лизисните изображения бяха оценени в 4%, особено периацетабуларните.

Въпреки че не е открита пряка или статистически значима връзка между размера на обичайната глава на бедрената кост (28 mm) и риска от изкълчване на импланта, хирургът трябва да се опита да сведе до минимум рисковете и да избере глави с 32 mm или повече при тези специални пациенти са изложени на по-висок риск от нестабилност. Видът на използваната чаша съответства на всичко по-горе. Закрепената с винт пореста чаша е най-широко разпространена при този тип пациенти, въпреки че циментираната опция е избор в повечето скандинавски страни. Трябва да помним, че степента на подмяна на последната е по-висока, отколкото при завинтената.

2.- Престой в болница.
В литературата периодите на прием са малко по-дълги или сходни по продължителност на артропластика на тазобедрената става при по-млади пациенти. Средният болничен престой е около 10 дни (7-13). В няколко анализирани серии, няколко пациенти са претърпели операция на двата ханша в един и същ период на прием, което удължава този среден престой. За да се избегнат неоправдани закъснения при изписване от болница, е необходим предоперативен скрининг на социалните условия и семейната среда на пациента, за да се управляват обществени или частни жилища за тези пациенти, които нямат болногледачи у дома
Нашите публикувани проучвания отразяват намаляване на средния престой, с по-висок процент трансфери в институции за средни грижи. doi: 10.1186/1471-2474-12-43

Инфекцията може да бъде малко по-честа при тези по-възрастни групи.