ДА СЕ РЕГИСТРАЦИЯ НА ИЗСЛЕДВАНИЯ

МАРГИНАЛНА ЯДРА ИЗПЪЛНЕНА ПОЩА ОКОЛОВРЪСТЕН ПЪТ ЛАПАРОСКОПСКА ГАСТРИКА *

Перфорирана маргинална язва след лапароскопски стомашен байпас

Д-р Андрес Марамбио Г. 1, Маурисио Габриели Н. 1, Международен Хуан Франциско де ла Ллера К. 2, Д-р Фернандо Кровари Е. 1, Густаво Перес Б. 1, Луис Ибаньес А. 1, Рикардо Функе Х. 1, Фернандо Пиментел М. 1, Алекс Ескалона П. 1, Енрике Нореро М. 1, Камило Боза В. 1

1 Отделение по храносмилателна хирургия. Отделение по хирургия. Папски католически университет в Чили.
2 Стажант по медицина. Медицински факултет. Папски католически университет в Чили. Сантяго, Чили.

Ключови думи: Перфорирана язва, маргинална язва, стомашен байпас.

Ключови думи: Перфорирана язва, маргинална язва, Околовръстен път стомашна.

Въведение

BPGLP е една от избраните бариатрични операции, като е най-често извършваната в света 1, това предвид добрите й резултати и ниския процент на усложнения 2,3. Процентът на дългосрочен успех при поддържане на загуба на тегло и разрешаване на съпътстващите заболявания е равен или надвишава други често извършвани процедури като ръкав или стомашна лента 2,4. Както всяка хирургична процедура, тя представлява общи и специфични усложнения за операцията. Сред последните се откроява появата на маргинални язви, които съответстват на язви, които се появяват в йеюналната лигавица близо до стомашно-йеюнална анастомоза и които могат да се разширят до това, субект, описан от Берг преди повече от век 5 .

Маргиналните язви след GLPB имат честота, която все още е неизвестна, като се има предвид, че в много случаи те са асимптоматични и рутинната ендоскопия не е обичайната практика. Неотдавнашен преглед отчита цифри между 0,6% и 25%, като повечето от изследванията, анализирани в този преглед, поставят междинни цифри. Описани са много фактори, свързани с тяхното развитие, като вида на шевния материал, размера и положението на стомашната торбичка, наличието на Helicobacter pylori, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания или употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или тютюн, представящи различна степен на асоцииране и противоречиви резултати в различните серии 6 .

Когато проявяват симптоми, най-честата е коремна болка, гадене и повръщане, също описващи кървене и дисфагия 7. Рядко усложнение е перфорацията, сериозно състояние, което обикновено се проявява като внезапна коремна болка, свързана с участието на пациента и симптоми на остър корем. Анализът на тази малка група пациенти предполага, че тютюнът ще бъде един от основните свързани фактори и профилът, представен от тези пациенти или най-подходящото лечение, все още не е добре изяснен.

Целта на изследването е да опише пациентите, оперирани от PLBB, които са еволюирали с перфорирана маргинална язва, техните клинични характеристики, лечение и периоперативна заболеваемост и смъртност.

Материал и метод

Ретроспективно и описателно проучване на всички пациенти, оперирани за LPGLP, които са еволюирали с перфорирана маргинална язва през последните 10 години в нашата институция (2003-2013). Използваната хирургическа техника е сходна във всички случаи, както е описана по-рано 2. Всички пациенти са били подложени на рутинен предоперативен ендоскопски тест за уреаза и е било извършено ерадикационно лечение, ако резултатът е положителен. Събрани са данни относно пола, възрастта, съпътстващите заболявания, вида и датата на BPGLP, развитието на теглото, наличието на рискови фактори за маргинална язва или наличието на такива в предишни ендоскопии. По отношение на спешната патология бяха разгледани формата на представяне, предоперативни прегледи, вид хирургическа намеса, хирургически находки, управление и наличие на следоперативни усложнения и престой в болница. Следоперативните усложнения са определени като тези, които са настъпили до 30 дни след операцията.

По време на периода на изследване са оперирани 2 095 пациенти с LPGLP, от които 12 са се консултирали с спешното отделение за перфорирана маргинална язва. Групата се състоеше от 2 мъже и 10 жени и средната възраст беше 39 години (21-60). Средното тегло преди LPGLP е било 95 kg (70-122), а средното BMI 34,4 (30,1-38,6) (Таблица 1). Двама от тези пациенти са имали захарен диабет тип 2, трима са имали хипертония, 9 са имали дислипидемия и 2 са имали гастроезофагеален рефлукс (Таблица 2).

Таблица 1. Основни характеристики на
пациенти

gastric

BPGLP: Околовръстен път лапароскопски стомашен,
ИТМ: индекс на телесна маса, кг: килограми.

Таблица 2. Съпътстващи заболявания на пациента.

GER: гастроезофагеален рефлукс.

Таблица 3. Характеристика на пациентите в
пробивен момент

% PEP: процент на загуба на излишък
тегло, 2-ро: 2-ро.

Таблица 4. Наличие на рискови фактори за
пределна язва по време на перфорация

НСПВС: нестероидни противовъзпалителни средства.

При всички пациенти картината се появява като остър корем и въпреки че клиничната картина е сугестивна, диагнозата се потвърждава чрез извършване на компютърна томография на корема и таза с интравенозен контраст. Спешна операция е извършена при 11 пациенти, с лапароскопски подход при 9 от тях и чрез лапаротомия при 2. Изборът на подход е избран от дежурния хирург в зависимост от опита му в напреднала лапароскопска хирургия. При всичките 11 пациенти е открита перфорирана язва в йеюналния аспект на гастро-йеюнумната анастомоза, с първична рафия, извършена с отделни копринени шевове при 10 пациенти (Фигура 1). При един от пациентите, оперирани с отворен подход, през перфорацията е инсталирана Т-сонда с добра последваща еволюция. Струва си да се спомене, че този случай е първият пациент от поредицата.

Фигура 1. Лапароскопско възстановяване на перфорирана маргинална язва. Лапароскопски шев
пост маргинална язва Околовръстен път Лапароскопска стомашна перфорирана. В ДА СЕ се наблюдава язва
заобиколен от фибрин, в съседство с гастро-йеюнумната анастомоза, над иеюнумната верига.
В Б. крайният резултат след заплитане на първия копринен шев.

Пациентката, която е била подложена на консервативно лечение, е имала по-малка картина, нейната компютърна томография предполага наличие на перфорация, съдържаща се на нивото на гастро-йеюнумната анастомоза. Медицинското лечение беше решено като цяло, което представлява добра последваща еволюция и се изписва на осмия ден от хоспитализацията. Следоперативният дренаж е използван при 10 пациенти и е направен рентген с водоразтворима контрастна среда при 3 преди повторно хранене. В тази серия не е имало заболеваемост или смъртност, което представлява болничен престой от 6,4 дни (3-11) (Таблица 5).

Таблица 5. Хирургично лечение на пациенти
и следоперативна еволюция

Постоп: следоперативен, хос: болничен.

Днес е признато, че пределните язви след BPGLP вече не са маловажен проблем. Въпреки че повечето проучвания показват данни за разпространението под 10% 8-14, има съобщения, които говорят за до 34% при симптоматични пациенти, 15 цифра, която също ще варира в зависимост от това кога се извършва ендоскопията, тъй като рискът би бил по-висока в ранния следоперативен период, отколкото при дългосрочното проследяване 11,16. Поради това са проучени различни фактори, които влияят върху развитието на тази патология, като се назовават множество състояния, свързани с това усложнение.

Пушенето и употребата на НСПВС са описани като рискови фактори в няколко серии 9,15,17, както и съществуването на Helicobacter pylori, и наличието на по-голям брой париетални клетки; или поради по-голяма стомашна торбичка, или поради наличието на стомашно-стомашна фистула 9,13,15. Извършване на гастро-йеюнумна анастомоза с неразбираем шев материал; поддържане на определена степен на персистиращо локално възпаление 9, исхемия на анастомозата, вторична за по-голямо напрежение при извършване на антеколна анастомоза или вторична поради прекомерното използване на механични конци при изработване на торбата 18 или защото пациентът е носител на рискови фактори за съдовите недостатъчност (диабет, артериално заболяване и др.), са описани фактори, които също могат да повлияят на появата и перфорацията на маргинална язва след BPGLP 6 .

Както при много патологии, етиологията вероятно е многофакторна, като пациентите представят няколко от най-често срещаните рискови фактори, въпреки че е описано, че до 20% няма да имат идентифицируем рисков фактор 19 .

Лечението на неперфорирана маргинална язва се състои от контрол на рисковите фактори, ликвидиране на Helicobacter pylori и използването на инхибитори на протонната помпа, при което по-голямата част от тях представлява пълна регресия на лезиите 11,13 и хирургическа намеса, се разглежда само в много специфични случаи, например при изследване на рисков фактор, който може да бъде коригиран по този начин (например, стомашно-стомашна фистула) или в случай на рефрактерни маргинални язви, при които други варианти като резекция и повторно производство на анастомозата могат да бъдат разгледани 7,15,20. Трябва да се има предвид, че малък процент може да има рецидив на пределната язва, след като е бил лекуван, което представлява по-голяма вероятност от кървене или перфорация и следователно необходимостта от хирургично лечение 9 .

Десет от нашите пациенти не са използвали омепразол по време на перфорация. В нашата институция, след операция, на всички пациенти се предписва омепразол за около 2-3 месеца, като се поддържа по-късно според анализа на всеки конкретен случай и предпочитанията на лекуващото лице. Като цяло дозата и времето, през което тези пациенти трябва да използват инхибитори на протонната помпа, не са регламентирани, като се има предвид, че постоянната употреба за предотвратяване на този тип усложнения не би била добра възможност, предвид ниското разпространение, разходите и ефектите неблагоприятни ефекти от хроничната употреба. Следователно препоръчителната употреба е селективна, като се имат предвид пациентите, оперирани за BPGLP, като специална популация, която изисква постоянно избягване на тези рискови фактори като тютюн и употреба на НСПВС, прибягвайки до инхибитори на протонната помпа всеки път, когато възникне необходимост, независимо дали тривиално състояние като инфекция на горните дихателни пътища или хирургичен стрес.

Опитът ни показва, че лапароскопското хирургично лечение на тези пациенти е много полезна и безопасна алтернатива, без заболеваемост и смъртност в нашата серия; обаче, подобен опит съобщава за заболеваемост и смъртност съответно 30% и 10% 23. Използваната техника, състояща се от почистване на перитонеума и последваща рафия на лезията в една равнина с неразбираем шев. Това ни се струва адекватно и достатъчно, без да са необходими пластири 7,17,21,22,25-28-28 или връзки 23 или да се налага използването на фибринови уплътнители върху шева 23,26 .

И накрая, перфорацията на маргинална язва след BPGLP е рядко събитие, но трябва да внимаваме за нейното появяване, тъй като повечето пациенти имат лесно разпознаваеми и подлежащи на модификация рискови фактори, които биха предотвратили това сериозно усложнение, което включва операция и в крайна сметка заболеваемост и смъртност.

Препратки

1. Buchwald H, Oien DM. Метаболитна/бариатрична хирургия в световен мащаб 2011. Obes Surg. 2013; 23: 427-36. [Връзки]

2. Guzmán S, Manríquez M, Raddatz A, Norero E, Salinas J, Achurra P, et al. 18 години опит в хирургията на затлъстяването в Университета на Понтифика католика от Чили. Rev Med Чили 2013; 141: 553-61. [Връзки]

3. Ескалона А. Хирургични усложнения през Околовръстен път лапароскопски стомашен. Rev Chil Cir. 2006; 58: 97-105. [Връзки]

4. Franco JVA, Ruiz PA, Palermo M, Gagner M. Преглед на проучвания, сравняващи три лапароскопски процедури при бариатрична хирургия: гастректомия на ръкава, стомашен байпас на Roux-en-Y и регулируема стомашна лента. Obes Surg. 2011; 21: 1458-68. [Връзки]

5. Берг АА. Етиологията на стомашната язва и очертанията на нейните терапевтични средства. Med Record 1898; 54: 150-4. [Връзки]

6. Coblijn UK, Goucham AB, Lagarde SM, Kuiken SD, van Wagensveld BA. Развитие на язвена болест след стомашен байпас на Roux-en-Y, честота, рискови фактори и представяне на пациента: систематичен преглед. Obes Surg. 2014; 24: 299-309. [Връзки]

7. Moon RC, Teixeira AF, Goldbach M, Jawad MA. Резултати от лечението и лечението на маргинални язви след стомашен байпас на Roux-en-Y в единичен бариатричен център с голям обем. Surg Obes Relat Dis. (в пресата). [Връзки]

8. Higa KD, Boone KB, Ho T. Усложнения на лапароскопския стомашен байпас Roux-en-Y: 1040 пациенти - какво сме научили? Obes Surg. 2000; 10: 509-13. [Връзки]

9. Azagury DE, Abu Dayyeh BK, Greenwalt IT, Thompson CC. Маргинална язва след операция на стомашен байпас на Roux-en-Y: характеристики, рискови фактори, лечение и резултати. Ендоскопия 2011; 43: 950-4. [Връзки]

10. Bhayani NH, Oyetunji TA, Chang DC, Cornwell EE 3erd, Ortega G, Fullum TM. Предиктори на маргинални язви след лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y. J Surg Res.2012; 177: 224-7. [Връзки]

11. Csendes A, Burgos AM, Altuve J, Bonacic S. Честота на маргинална язва 1 месец и 1 до 2 години след стомашен байпас: проспективна последователна ендоскопска оценка на 442 пациенти с морбидно затлъстяване. Obes Surg. 2009; 19: 135-8. [Връзки]

12. Garrido Jr. AB, Rossi M, Lima Jr. SE, Brenner AS, Gomes Jr. CAR. Ранна маргинална язва след стомашен байпас на Roux-en-Y при лечение с инхибитор на протонната помпа с перспективно мултицентрично проучване. Arch Gastroenterol. 2010; 47: 130-4. [Връзки]

13. Rasmussen JJ, Fuller W, Ali MR. Маргинална язва след лапароскопски стомашен байпас: анализ на предразполагащи фактори при 260 пациенти. Surg Endosc. 2007; 21: 1090-4. [Връзки]

14. Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, Flake Jr. TM. Маргинална язва след стомашен байпас: проспективно 3-годишно проучване на 173 пациенти. Obes Surg. 1998; 8: 505-16. [Връзки]

15. El-Hayek K, Timratana P, Shimizu H, Chand B. Маргинална язва след стомашен байпас на Roux-en-Y: какво наистина научихме? Surg Endosc. 2012; 26: 2789-96. [Връзки]

16. Csendes A, Torres J, Burgos AM. Късни маргинални язви след стомашен байпас за болестно затлъстяване. Клинични и ендоскопски находки и отговор на лечението. Obes Surg. 2011; 21: 1319-22. [Връзки]

17. Kalaiselvan R, Exarchos G, Hamza N Ammori BJ. Честота на перфорирани гастроеюнални анастомотични язви след лапароскопски стомашен байпас за болестно затлъстяване и роля на лапароскопията при тяхното управление. Surg Obes Relat Dis. 2012; 8: 423-8. [Връзки]

18. Capella JF, Capella RF. Прекъсване на щапелите и маргинална язва при стомашни байпасни процедури за намаляване на теглото. Obes Surg. 1999; 6: 44-9. [Връзки]

19. Felix EL, Kettelle J, Mobley E, Swartz D. Перфорирани маргинални язви след лапароскопски стомашен байпас. Surg Endosc. 2008; 22: 2128-32. [Връзки]

20. Patel RA, Brolin RE, Gandhi A. Ревизионни операции при маргинална язва след стомашен байпас на Roux-en-Y. Surg Obes Relat Dis. 2009; 5: 317-22. [Връзки]

21. Sasse KC, Ganser J, Kozar M, Watson RW, McGinley L, Lim D, et al. Седем случая на стомашна перфорация при пациенти със стомашен байпас на Roux-en-Y: какви уроци можем да научим? Obes Surg. 2008; 18: 530-4. [Връзки]

22. Wendling MR, Linn JG, Keplinger KM, Mikami DJ, Perry KA, Melvin WS, et al. Възстановяването на пластир с оман ефективно лекува перфорирана маргинална язва след стомашен байпас Roux-en-Y. Surg Endosc. 2013; 27: 384- 9. [Връзки]

23. Lublin M, McCoy M, Waldrep DJ. Перфориращи маргинални язви след лапароскопски стомашен байпас. Surg Endosc. 2006; 20: 51-4. [Връзки]

24. Thomas GA, Rhodes J, Ingram JR. Механизъм на заболяването: никотин - преглед на действията му в контекста на стомашно-чревни заболявания. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005; 2: 536-44. [Връзки]

25. Wheeler AA, de la Torre RA, Fearing NM. Лапароскопско възстановяване на перфорирана маргинална язва след стомашен байпас на Roux-en-Y: серия от случаи. J Laparoendosc Adv Surg Tech.2011; 21: 57-60. [Връзки]

26. Binenbaum SJ, Dressner RM, Borao FJ. Лапароскопско възстановяване на свободна перфорация на маргинална язва след стомашен байпас на Roux-en-Y: безопасна алтернатива на откритото изследване. JSLS 2007; 11: 383-8. [Връзки]

27. Bramkamp M, Muller MK, Wildi S, Clavien PA, Weber M. Перфорирана язва при гастроеюностомия: лапароскопско възстановяване след стомашен байпас на Roux-en-Y. Obes Surg. 2006; 16: 1545-7. [Връзки]

28. Chin EH, Hazzan D, Sarpel U, Herron DM. Лапароскопско възстановяване на перфорирана маргинална язва 2 години след стомашен байпас. Surg Endosc. 2007; 21: 2110. [Връзки]

* Получено на 18 март 2014 г. и прието за публикуване на 5 май 2014 г.

Авторите не споменават конфликт на интереси.

Кореспонденция: д-р Маурисио Габриели n.
[email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]