хипотироидизъм


Тези нарушения се характеризират с поява при асимптоматични индивиди с повишени или намалени стойности на TSH с дози на тиреоидни хормони в кръвта при нормални или близки до нормалните стойности.
Тези промени бяха по-лесно диагностицирани с помощта на все по-чувствителни тестове за дозиране на TSH, в момента третото и четвъртото поколение на практика, позволяващи количествено определяне на много малки стойности на реда. до 0,01-0,03 mU/ml тези от трета и от порядъка на 0,005 mU/ml тези от 4-та. Нормалният обхват на TSH е определен в 0,3 до 4,5 mU/l1.

Как е разпространението на тези презентации сред общата популация?

Състояние Преобладаване, отчетено в
възрастно население%
Хипотиреоидизъм 2
Субклиничен TSH хипотиреоидизъм

Разпространението на клинично явно заболяване зависи от възрастта и пола, например при жени между 70 и 80 години 2% имат клиничен хипертиреоидизъм, този процент е по-висок, отколкото ако вземем предвид общата популация. 5-7
Рисковите фактори за развитие на дисфункция на щитовидната жлеза включват: предишна дисфункция на щитовидната жлеза, гуша, операция или лъчева терапия на щитовидната жлеза, захарен диабет, витилиго, злокачествена анемия, ранна побеляла коса, лекарства като литиев амиодарон, радиойод, отхрачващи средства, съдържащи калиев йодид. Рискови фактори в фамилната анамнеза, заболявания на щитовидната жлеза, злокачествена анемия, захарен диабет и първична надбъбречна недостатъчност,

2) -. И след като пациентите са проучени и диагностицирани, те трябва да бъдат лекувани или не?
3) _Какво се надяваме да получим от лечението? Предотвратяваме развитието на патологии, ако извършваме терапевтична интервенция?
4) - Тези пациенти с промени в функцията на щитовидната жлеза, ако не ги лекуваме, ще развият ли заболяване или ще останат стабилни?


СУБЛИНИЧЕН ХИПЕРТИРОИДИЗЪМ

Д-р Алисия Гомес.

Субклиничният хипертиреоидизъм се характеризира с нормални серумни нива на T4 или T3, но с нисък или потиснат TSH (по-малко от 0,3-0,4 mU/L)
В клиничната практика ниският TSH може да съответства на няколко етиологии:
____________________________________________________________________________________
Хипертиреоидизъм
очевидно
субклинична
Вторичен хипотиреоидизъм:
Ниски нива на TSH с ниски T4 и T3, доказателства за хипофизна недостатъчност.
Еутиреоидизъм
(Еутиреоиден болен синдром)
Физиологични:
Бременност: към края на първия триместър хорион гонадотропин потиска производството на TSH за няколко седмици.
Пациенти в напреднала възраст: има намаляване на клирънса на тироксин с последващо потискане на TSH.

Няма заболяване на щитовидната жлеза.

използване на лекарства като допамин, глюкокортикоиди, промяна на дозата на TSH.

- Костна маса
- Сърдечно-съдови ефекти
- FA
- HVI
- Сърдечен ритъм

На нивото на костната маса откровеният хипотиреоидизъм се признава като рисков фактор за остеопороза, тъй като тиреоидният хормон увеличава костния обмен.
Тиреоидният хормон действа върху остеобластите и остеокластите, като предизвиква промени на молекулярно ниво с промени в минералната плътност на костите, най-вече на нивото на кортикалната кост, а не в трабекуларната кост. 10 Това води до отрицателен калциев баланс. Увеличеният оборот продължава дори когато хипертиреоидизмът се компенсира с антитиреоидни лекарства или с йод 131 след 4 години. единадесет
Не е ясно, че този ефект от загубата на кост е значителен при млади жени с ендогенен субклиничен хипертиреоидизъм и че увеличава честотата на фрактурите.
Въпреки това се счита за повишен рисков фактор за фрактури, съществуването на субклиничен хипертиреоидизъм при жени в постменопауза без заместителна терапия с естроген, рискът е по-голям с увеличаване на възрастта.Тази група трябва да се счита за допустима за лечение. 8-12-13


ЛЕК ИЛИ СУБЛИНИЧЕН ХИПОТИРОИДИЗЪМ

Д-р Мариана Кора.

Определение
Терминът субклиничен хипотиреоидизъм се отнася до наличието на повишено ниво на TSH с хормони на щитовидната жлеза в рамките на нормалното. Това намеква за лабораторна промяна, като пациентите с това състояние могат да се представят асимптоматично или не. Тогава терминът лек хипотиреоидизъм би бил по-подходящ. 16.
Повечето от тези пациенти имат леко повишени нива на TSH (5-9 mU/L). 17-18
50-80% от тях имат повишени антитиропероксидазни антитела в зависимост от възрастта, пола и нивото на TSH. 19.
Гуша е два пъти по-често при тези пациенти, отколкото сред общата популация. 18.

Разпространение
Разпространението е 1-10% сред общата популация и почти 20% сред жените на възраст над 60 години в някои серии. 17
При мъжете на възраст над 74 години разпространението е 16%. 18.

Рискови фактори за развитие на лек или субклиничен хипотиреоидизъм.
Лекуван хипертиреоидизъм
Облъчване на врата
Диабет тип 1 и други автоимунни заболявания
Лечение с амиодарон, литий или интерферон алфа.
Трябва да се има предвид, че повечето пациенти нямат очевидни рискови фактори. 19.
И също така, че има и други причини за повишен TSH с нормални хормони на щитовидната жлеза, сред които подчертаваме фазата на възстановяване на нетиреоидно заболяване.

Веднъж изправен пред резултата от повишен TSH с нормален свободен T4 при пациенти, диагностицирани чрез скрининг или при оценка на неспецифични симптоми, клиницистът трябва да реши дали да започне хормонозаместителна терапия или да се въздържа от лечение и да извърши адекватно проследяване.
Правят се опити да се установи отговор на проблема в продължение на повече от 20 години, като до този момент има противоречиви резултати.
Целта на този преглед е да представи различните поведения, които могат да бъдат възприети по отношение на диагностиката и лечението на лек хипотиреоидизъм, които са подкрепени с различна степен на доказателства.

Какви са потенциалните усложнения, произтичащи от това състояние?
Рано започнатото лечение намалява ли честотата на тези усложнения?

Отговорът на тези въпроси не е добре установен в проспективни клинични проучвания и това определя, че се приемат различни диагностични и терапевтични нагласи.


Възможни усложнения, свързани с лек или субклиничен хипотиреоидизъм
1. Наличие на симптоми, свързани с това състояние
2. Прогресия до явен хипотиреоидизъм
3. Хиперхолестеролемия и последващ риск от съдови заболявания.

Риск от прогресия до явен хипотиреоидизъм.
Откритият хипотиреоидизъм се определя от намалените нива на циркулиращия Т4.
Проучването на Whickham предоставя най-важните данни относно риска от прогресия. 17 Там разпространението на заболяванията на щитовидната жлеза е документирано в извадка от 2779 случайно избрани възрастни, представители на населението на Великобритания по възраст, пол и социален статус. Целта на 20-годишното проследяване беше да се установи честотата и естествената история на заболяванията на щитовидната жлеза в тази кохорта. 28
По време на 20-годишното проследяване 55% от жените с повишен TSH и антитиреоидни антитела развиват явен хипотиреоидизъм. Рискът е по-висок при пациенти, които са имали нива на TSH> 10 mU/L по време на диагностицирането.


Ефект върху серумните нива на липидите
Някои, 31, но не всички 20 проучвания на напречно сечение показват по-високи нива на холестерол при пациенти с лек хипотиреоидизъм, отколкото при контролите.
Неотдавнашен мета-анализ на ефектите от лечението на хормони на щитовидната жлеза върху нивата на липидите при пациенти с лек хипотиреоидизъм показва средно намаление от 7,9 mg/dl на общия холестерол и 10 mg/dl на LDL. 32
Промените в HDL са разнородни и не са статистически значими.
Пациенти с холестерол> 240 mg/dl и субклиничен хипотиреоидизъм в резултат на неадекватно лечение на явен хипотиреоидизъм, са имали по-голямо намаляване на нивото на холестерола.
При пациенти с наскоро диагностициран субклиничен хипотиреоидизъм и холестерол 33 те предполагат, че ако TSH е 29
С други думи, лечението с левотироксин има минимални ефекти върху нивата на холестерола и, от друга страна, нивата на холестерола не определят повишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини при пациенти с нелекуван лек хипотиреоидизъм.

Въз основа на наличните данни се приема, че е разумно да се предложи проучване на лечение с левотироксин на пациенти с TSH> 10 mU/L и висок серумен холестерол. 5-30

Защо не опитате?
Най-важният аргумент на онези, които поставят под въпрос започването на лечение при всички пациенти с лек хипотиреоидизъм, е, че някои или дори повечето пациенти нямат полза от лечението. 19.
Другата причина е, че съществува риск от „прекомерно лечение“, водещо до ятрогенен хипертиреоидизъм. Неговите последици са увеличаването на честотата на остеопороза и ПМ, като по този начин се определя по-голямо увреждане от това при лек нелекуван хипотиреоидизъм. 3. 4
Ятрогенен хипертиреоидизъм е наблюдаван в някои серии при до 20% от пациентите, получаващи Т4. 18.
Съществуват и други възможни неблагоприятни ефекти от лечението с левотироксин, като обостряне на проявите на съществуваща исхемична болест на сърцето, поява на палпитации и нервност.

Кой да лекува?
Американският колеж по лекари не намира достатъчно доказателства, за да се произнесе за или против лечението. 30
От друга страна, други 35-36-37 предлагат започване на лечение, особено ако антитиреоидните антитела са положителни или ако има симптоми или повишен холестерол. 7
Те предполагат, че ранното лечение подобрява качеството на живот, което не се приема от други автори. 38-39-40 Те признават за изключение възрастни пациенти, 35 пациенти със сърдечни заболявания с минимално увеличение на TSH35 и тези с TSH 36 Те трябва да бъдат проследявани.
При приблизително 5% от пациентите, обикновено в напреднала възраст, нивата на TSH се нормализират в рамките на една година след поставяне на диагнозата без лечение. 41

След това някои автори 19 предлагат, след като потвърдят резултата от повишен TSH с нормален свободен T4, да поискат антитиреоидни антитела и липидограма.
Ако има антитела, те препоръчват лечение, като се има предвид по-голямата прогресия на явен хипотиреоидизъм сред тези пациенти.
Ако TSH е> 10 mU/L също.
Когато TSH е 30

При лек хипотиреоидизъм се приема лечение или наблюдение и разумно поведение.
Пациентите с леко повишаване на TSH (6-9 mU/L) винаги представляват терапевтично предизвикателство и поставят клинициста пред дилемата да не действа преди анормалния резултат от лабораторно изследване и несигурната полза от лечението .
Ако е избрано проследяване, това трябва да се прави въз основа на медицинска история, физически преглед и дозировка на TSH на редовни интервали.
Предложено е да се прави на всеки 2-5 години, тъй като здравите хора с леко повишен TSH рядко напредват в рамките на две години след идентифицирането им чрез скрининг. 30

Как да се справим?
Първоначална доза от 50 до 75 mcg левотироксин обикновено е достатъчна за нормализиране на нивата на TSH 23, въпреки че в някои случаи (особено пациенти с коронарна артериална болест) тя трябва да започне с по-ниски дози, между 12,5 и 25 mcg/ден.
TSH трябва да се повтори след шест седмици от началото на лечението или след всяка промяна в дозата. След като се постигнат стабилни нива на TSH, е достатъчна годишна проверка на TSH.
Нуждите от левотироксин могат да се увеличат, ако има прогресивна недостатъчност на щитовидната жлеза. 19.

Оправдан ли е скринингът?
Скрининг: прилагане на тест за откриване на заболяване или състояние при лице, което няма известни признаци или симптоми на това състояние по време на провеждането на изследването. 42
Следователно скринингът трябва да се диференцира от констатацията на лек хипотиреоидизъм при пациент, на когото са поискани тестове за функция на щитовидната жлеза поради наличието на неспецифични симптоми, въпреки че е съвместим с хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм.

От друга страна, Американската асоциация на щитовидната жлеза препоръчва скрининг за дисфункция на щитовидната жлеза от 35-годишна възраст и след това на всеки 5 години, особено при жените, но и при мъжете6 в контекста на периодичен клиничен преглед.
Тя основава своята препоръка на високото разпространение на тиреоидната дисфункция сред общата популация и на възможността за прогресия до явен хипер или хипотиреоидизъм с последствията. 6

В една крайност са млади, асимптоматични пациенти с леко повишаване на TSH (6-9 mU/L), които имат много нисък риск от усложнения. При други пациенти в напреднала възраст с TSH> 10 mU/L, висок титър на антитироидни антитела и хиперлипидемия.
По отношение на бременността, някои автори препоръчват скрининг, тъй като лекият хипотиреоидизъм може да повлияе на невропсихологичното развитие 45 и оцеляването 46 на плода.

И накрая, в нашата обстановка няма препоръки относно проучването и лечението на асимптоматична дисфункция на щитовидната жлеза.

В обобщение, от този библиографски преглед ясно се вижда, че има убедителни доказателства, че е оправдано да се иска дозиране на TSH при жени над 50-годишна възраст, за да се открие явна, но неподозирана дисфункция на щитовидната жлеза, тъй като ползата от лечението е ясна.
Сред тези пациенти, изследвани и изследвани поради неспецифични симптоми или други причини, ще се появят носители на лек хипотиреоидизъм.
Оценявайки индивидуалния риск от прогресия, както и наличието на фундаментално свързани сърдечно-съдови заболявания, във всеки отделен случай трябва да се реши дали да започне хормонозаместителна терапия или да се извърши само последващо проследяване.
Ако се реши да се лекува, трябва да бъдем внимателни при проследяването, като избягваме рисковете, произтичащи от ятрогенен хипертиреоидизъм.