Ключови точки
- Хипертоничната криза е остро повишаване на кръвното налягане (АН), което може да причини увреждане на прицелните органи. Според наличието или не на това засягане, той се класифицира съответно като хипертонична спешна помощ (HE) или хипертонична спешна помощ (HU).
- Пациентът трябва да бъде разпитан за предишното съществуване на артериална хипертония (АХ) и придържането към лечението, тъй като една от честите причини е терапевтичното изоставяне.
- UH може да започне със или без симптоми. Най-честите са: главоболие, световъртеж, сърцебиене, епистаксис.
- При ХЕ има възприятие за жизнена ангажираност на пациента и се налага спешно прехвърляне в болницата.
- Въпреки че е от съществено значение да се потвърдят повишените стойности на АН, тежестта на ситуацията трябва да се оценява чрез участието на целевите органи, а не само от цифрите за кръвното налягане.
- UH може да се лекува първоначално в първичната помощ (PC), като се има предвид пероралният каптоприл като лекарство от първи избор. Агресивните нагласи трябва да се избягват при понижаване на АН.
Определение
Хипертонията (HT) представлява един от най-важните сърдечно-съдови рискови фактори в западното общество. Това е заболяване с хроничен ход и като цяло асимптоматично, но може да доведе до различни остри усложнения, които изискват незабавна медицинска помощ.
Хипертоничната криза (HC) се дефинира като острата повишаване на кръвното налягане (BP), която може да причини увреждане на прицелните органи. Систоличният АН ≥ 180-210 mmHg и диастоличният АН ≥ 110-120 mmHg са установени произволно (които варират в зависимост от консенсусния документ, в който е направена справка, Таблица 1).
Хипертонията по време на бременност заслужава специално внимание, тъй като за разлика от други хипертонични кризи, стойностите на АН> 170/110 mmHg са достатъчни, за да предизвикат прееклампсия и еклампсия.
В рамките на концепцията за СН е възможно да се разграничат четири ситуации, които изискват различен подход:
• Хипертонична спешна помощ (HE): остро повишаване на АН, придружено от сериозни органични промени (главно на сърдечно, мозъчно или бъбречно ниво). Те представляват риск от необратимо нараняване, застрашават живота на пациента и изискват ранно намаляване на нивата на АН в рамките на няколко часа с прилагането на интравенозно лечение на болнично ниво. ТО включва еклампсия.
• Хипертонична спешност (HU): остро повишаване на АН при асимптоматичен пациент или с неспецифични симптоми, което не означава сериозно засягане на целевите органи и което, следователно, не представлява непосредствен риск за живота. Позволява по-малко незабавно лечение (часове-дни) с перорални лекарства и първоначален извънболничен подход.
• Ускорена или злокачествена HTN: СН, която е придружена от ексудати на ретината или папилема и може да бъде свързана с нефропатия или енцефалопатия. Обикновено се проявява със зрителни нарушения или уринарни утайки. Въпреки че обикновено не е животозастрашаващо и се счита за форма на HU, първоначалното управление ще бъде базирано в болница.
• Хипертонична псевдокриза или фалшива HU: асимптоматично остро повишаване на кръвното налягане без органични последици, реагиращо на остри стимули като интензивна болка или симптоми на тревожност. Обикновено не изисква специфично лечение, тъй като стойностите на АН се нормализират, когато задействащият фактор изчезне.
епидемиология
HT е силно разпространено заболяване. Той засяга 25% от възрастното население, с по-висок процент при възрастните хора 1. Ако се вземат предвид HU, разпространението им е между 1 и 7% от всички спешни случаи, посещавани в амбулаторни или болнични условия. Проучване, проведено от групата AHT на Андалузското общество по фамилна и общностна медицина (SAMFyC), установи, че разпространението на HC представлява 2% от общия брой асистенции, посещавани за период от 6 месеца при извънболнична спешна помощ точка на център за здраве на селските райони 2 .
Етиопатогенеза
HC може да се появи при пациенти с предишна хипертония или да се появи без анамнеза за повишен АН. Всяка промяна в множеството системи за контрол на АН (вегетативна нервна система, ос ренин-ангиотензин-алдостерон, баланс на ендотел-азотен оксид, съдоразширяващо-вазоконстрикторни вещества, периферно съдово съпротивление и др.) Може да ги предизвика.
Причини
Таблица 2 описва клиничните ситуации, които най-често могат да бъдат свързани с HC.
Ориентативна анамнеза
Лична и семейна история. Попитайте за съществуването на история и време на еволюция на НТ, предишна СН, антихипертензивно лечение и придържане, обичайни стойности на АН, наличие на други сърдечно-съдови рискови фактори или известни сърдечно-съдови заболявания, психосоциални обстоятелства, съпътстващи заболявания и история на патологии, свързани с НТН (феохромоцитом, хипералдостеронизъм, хипертиреоидизъм, аортна недостатъчност и др.), употреба на лекарства, които могат да повишат АН (нестероидни противовъзпалителни средства [НСПВС], кортикостероиди, венлафаксин и др.), употреба на наркотици (алкохол, кокаин, амфетамини).
Придружаващи симптоми. Попитайте за симптоми, които могат да предполагат засягане на целеви органи: главоболие, замаяност, повръщане, болка в гърдите, диспнея, зрителни или неврологични симптоми. Трябва да обърнем специално внимание на откриването на: намалено съзнание, остър синдром на объркване, неврологична фокалност, остра гръдна болка, симптоми на сърдечна недостатъчност, шок и бременност. При HU пациентът може да бъде асимптоматичен-
таванско помещение.
Физическо изследване
Първо, важно е да потвърдите стойностите на BP, за да определите дали това е истинска СН (вземете множество показания при базови условия, правилна стойка, правилен маншет).
Систематичният физически преглед ще бъде насочен към идентифициране на съществуването на признаци, предполагащи HD, в съответствие с описаното по-долу и допълнено в Таблица 3:
• Пулс, дихателна честота, насищане с кислород.
• Сърдечно-белодробен преглед: идентифициране на признаци на застойна сърдечна недостатъчност.
• Основен коремен преглед, изключване на коремни шумове, изследване на бедрените импулси.
• Основен неврологичен преглед: изключете промени, които предполагат хипертонична енцефалопатия или остро мозъчно-съдово заболяване.
• Фундус: изключете диагнозата ускорено-злокачествена хипертония.
Допълнителни проучвания
В по-голямата част от HUs няма да е от съществено значение да се извършват допълнителни изследвания. Във всеки случай, в зависимост от етиологичното подозрение за повишаване на кръвното налягане, определянето на капилярна кръвна глюкоза, електрокардиограмата (за да се изключат исхемични промени, признаци на хипертрофия на левия вентрикул или аритмии) и обикновената уринна лента (за оценка на хематурия и протеинурия ). Някои автори смятат, че в центрове, оборудвани с радиологично оборудване, би било препоръчително да се направи рентгенография на гръдния кош (рентгенова снимка) в задната и страничната проекция, стига състоянието на пациента да позволява. Най-пълните допълнителни тестове (хемограма и биохимия с маркери на миокардно увреждане, артериални кръвни газове, черепна или торакоабдоминална компютърна томография [CT]) ще бъдат насочени към изключване на вторична етиология на НТ и най-вече към дискриминиране на клинична ситуация, предполагаща на ВО, което би означавало грижи на ниво болница 3 .
Управление в първичната помощ
След като ХО е изключен, целта на управлението на HU е да се опита да намали АН до безопасни нива 3 .
Ако пациентът прояви тревожност или нервност, трябва да помислим за прилагане на орална седация с диазепам 5-10 mg. Ако стойностите на АН ≥ 200 и/или 120 mmHg продължават след 30 минути, трябва да започне хипотонично лечение, което ще се прилага перорално.
Изборът на хипотонично лечение ще зависи от това дали става въпрос за пациент с предишна диагноза ХТ и съответното хронично лечение, или за ХУ при пациент без анамнеза за ХТ.
Налични са множество хипотензивни фармакологични групи за лечение на HU, без ясен консенсус относно избраното лекарство. Избраният начин на приложение е перорален, тъй като няма достатъчно причини да продължи да се препоръчва използването на сублингвален път за лечение на хипертонични кризи, 2 въпреки че по този начин може да се използва каптоприл. Таблица 4 показва най-полезните лекарства за лечение на UH в първичната помощ (PC).
Като общо правило, при пациенти без анамнеза за хипертония или хипотонично лечение, един от следните антихипертензивни средства ще се прилага перорално: каптоприл 25-50 mg, лабеталол 50-100 mg, атенолол 50 mg или амлодипин 5-10 mg (степен на препоръка В) 2.5-6. Здравните центрове обикновено имат инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) (каптоприл) и/или бета-блокер (атенолол, ако има непоносимост към АСЕ инхибитори), които се доставят от регионалната референтна аптечна служба за PC.
Каптоприл 25 mg се прилага орално или сублингвално. Той започва да действа след 15-30 минути, упражнява максималния си хипотензивен ефект след 50-90 минути и продължава 6-12 часа. Ако АН остане ≥ 200/120 mmHg въпреки лечението, дозата може да се повтори 2-3 пъти на интервали от 30 минути до максимум 100 mg 3. АСЕ инхибиторите биха били противопоказани при пациенти с бъбречна недостатъчност (креатинин> 2 mg/dl), хиперкалиемия (калий> 5,5 mEq/ml), съмнения за реноваскуларна НТ, пациенти с един бъбрек, бременност или анамнеза за ангиоедем.
Рязкото намаляване на АН е противопоказано поради риска от причиняване на мозъчна, миокардна или бъбречна исхемия, особено при хронични пациенти с хипертония, тъй като те обикновено представляват промени в механизмите за саморегулация на АН 5-7. Ретроспективните кохортни проучвания показват, че някои високи дози, краткодействащи блокери на калциевите канали могат да бъдат свързани с повишена обща смъртност, миокарден инфаркт и други неблагоприятни ефекти (степен на препоръка В) 8,9. Поради тази причина перорален или сублингвален нифедипин не се препоръчва 5-7,10 .
В случай на пациент с предишно антихипертензивно лечение, който го е изоставил, той трябва да бъде възстановен отново. Ако терапевтичното придържане е правилно, трябва да се обмисли увеличаване на разрешената доза прогресивно или добавяне на друго лекарство.
Фигура 1 предлага алгоритъм за действие в компютър при хипертонична криза.
Кога да се извлече?
Следвайки стъпките на алгоритъма, пациентите ще бъдат насочени към спешното отделение на болницата за препоръки, когато:
• Това е пациент с HD. В този случай канализирайте периферна венозна линия, направете кислородна терапия и спешно насочете към болница. Може да се обмисли перорално лечение, ако състоянието на пациента го позволява, очаква се забавяне на трансфера и няма клинична картина на инсулт (в острата фаза на инсулт е обичайно да се откриват много високи стойности на АН като физиологичен отговор на поддържа церебрална перфузия на засегнатата област и точно за да се спази тази церебрална перфузия е важно да не се прилагат антихипертензивни лечения, освен ако АН е над 220/120 mmHg, което е по-добре да се лекува с цел намаляване с 10-15%). По принцип в PC центровете наличността на хипотензивни лекарства за интравенозно (IV) приложение се коригира според референтните аптечни услуги. Повечето центрове имат флакони с фуроземид (20 mg/2 ml), чието iv приложение би било показано в случай на клинична картина, предполагаща остър белодробен оток. В случай на HE при инсулт, ще бъде показано приложение на лабеталол 10-20 mg iv за 1-2 минути и ако е противопоказано, използвайте еналаприл 1 mg iv.
• Подозира се злокачествена HT.
• Това е HU, при който след първоначалния ни подход и след 2-3 часа стойностите на BP ≥ 200 и/или 120 mmHg продължават.
Трансферът на пациента при подходящи условия трябва да бъде гарантиран. Препоръчително е да активирате обикновена линейка в HU и с напреднала поддръжка на живота в HD.
Освен това, в случай че открием следните клинични ситуации:
• Пациент с гръдна болка и електрокардиографски признаци на остър коронарен синдром: Инфарктният код (AMI код) ще бъде активиран 11 .
• Пациент с неврологичен фокус, предполагащ остър съдов инцидент: Stroke Code ще бъде активиран.
Проследяване и препоръки за пациентите
Всички пациенти с диагноза HU ще бъдат наблюдавани 24-48 часа след терапевтичната интервенция. Състоянието му, планът за лечение и идеалните условия за новия контрол ще бъдат оценени 7:
• Не яжте в изобилие, не пушете, не пийте алкохол или кафе, не правете физически упражнения половин час преди посещението.
• Не приемайте симпатомиметични средства, включително мидриатици.
• Изпразване на пикочния мехур преди посещение.
• Попитайте кога е приета последната антихипертензивна таблетка. В идеалния случай, измерването на АН трябва да се извършва преди поглъщането на лекарството (период на "най-ниското"), а не по време на фазата на фармакологично действие на лекарството ("пиков" период).
Поза на пациента
• Поставете ръката без дрехи, които я притискат.
• Седейки удобно с опряна на масата ръка на нивото на сърцето или в легнало положение с опряна на нивото на сърцето ръка.
• Изчакайте 5 минути.
• При бременни жени, след 20 гестационна седмица, измервайте BP в левия страничен декубитус или в седнало положение.
Заобикаляща среда
• На тиха консултация, околна температура около 20 o C.
• Избягвайте шум или звуци на аларма.
Наблюдател
• Бъдете добре обучени.
Материал
• Оборудването е утвърдено и е в адекватно състояние.
• Маншетът трябва да заема 2/3 от обиколката на ръката.
Размер на маншета за възрастни ………………………………… 12 X 26 cm
Измерване на маншета за затлъстяване при възрастни
(ако обиколката ≥32 см) …………………………. . 12 Х 40 см
Препоръчително четене
Hernández del Rey R, Vinyoles E, Sobrino J. Практическо ръководство: лечение на хипертонична криза. Каталонско дружество за артериална хипертония. http://www.scathta.org/arxius/guias/crisis_hiper.pdf
Dalfó Baque A, Felip A, De la Figuera Von Wichmann M, De la Sierra Iserte A. Практическо ръководство за диагностика и лечение на артериална хипертония. Каталонско дружество за артериална хипертония; 2010. http://www.schta.cat/nostres_guies.asp
Тези автори са публикували някои много полезни триптихи при вземането на решения в консултацията.
Agabiti Rosei E, Salvetti M. Лечение на хипертонични спешни състояния и спешни състояния. Научен бюлетин на ESH: Актуализация за управлението на хипертонията. 2006; 7: Не. 28.
Ясна и кратка статия на Европейското общество за артериална хипертония, която ни поставя пред отношението и лечението на хипертоничните кризи.
Библиография
- Gordo Remartínez S, Micheloud Giménez D, Palazuelos Molinero V, Gargallo García E. Хипертония в спешното отделение. Клинично и терапевтично управление. Лекарство. 2011; 10 (90): 6096-102.
- Martín Rioboó E, García Criado E. Актуализиране на хипертоничните кризи. 2008. HTA Group. SAMFyC. Членове на SAHTA. Достъпно на: www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/20098.pdf
- Хипертонични спешни случаи и спешни случаи. Дата на последната ревизия: 23.12.10. Fisterra.com. Основна грижа онлайн [достъп до 23 декември 2010 г.]. Достъпно на: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/urgencias-emergencias-hipertensivas/#2265
- Pepió Vilaubí JM, Cabrero Sobrino PM. Прирастите се засягат. Guia d’ació в спешност за първична медицинска помощ. Барселона: Каталонско общество по семейна и общностна медицина, 2008.
- Sobrino Martínez J, Hernández del Rey R. Спешни ситуации при артериална хипертония. Хипертенс Vasc риск. 2009; 26 (1): 20-7.
- García-Puente Suárez L, Gómez Cuervo C, Gredilla Zubiría I. Артериална хипертония и съдов риск. В: Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez Cuervo C, De Lagarde Sebastián M, Maestro de la Calle G, Pérez-Jacoiste Asín MA, et al., Редактори; Наръчник по медицинска диагностика и терапия. 7-мо изд. Мадрид: университетска болница 12 октомври; 2012: стр. 224-9.
- Coll de Tuero G, Dalfó i Baque A, De la Figuera Von Wichmann M, Gibert i Llorach E, Isnard Blanchar MM, Martínez Alonso V, et al. Артериална хипертония [онлайн] Барселона: Institut Català de la Salut, 2012. Guies de pàctica Clinica i material docent, no. 6. Достъпно на URL: http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/hipertensió/hipertensió.htm.
- Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Нифедипин. Увеличение на смъртността, свързано с дозата, при пациенти с коронарна болест. Тираж. деветнадесет и деветдесет и пет; 92: 1326-31.
- Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, Siscovick DS, Raghunathan TE, Weiss NS, et al. Рискът от миокарден инфаркт, свързан с антихипертензивни лекарствени терапии. ДЖАМА. 1995; 274: 620-5.
- Varon J. Лечение на остра тежка хипертония. Текущи и по-нови агенти. Наркотици. 2008; 68: 283-97.
- Carreras Costa F, Bardají Ruiz A, Benet Rodríguez C, Betriu Gibert A, Bruguera Cortada J, Casas Puig C, et al. Синдром на остра коронария, Codi Infart de Catalunya. В: Pla директор на Malalties de l’Aparell Circulatori. Инструкция на CatSalut 04/2009.
semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [виж картата ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]