Хирургично лечение на патологично затлъстяване

Хирургично лечение на патологично затлъстяване


Антонио Порти Феликс, I Густаво Наваро Санчес, II Абел Хернандес Солар, III Хорхе Алберто Трес Балдокин, IV Йоана Домлоге Фернандес V

I II степен специалист по обща хирургия. Асистент. Университетска болница «General Calixto García». Хавана Куба.
II специалист от II степен на анестезия и реанимация. Асистент. Университетска болница «General Calixto García». Хавана Куба.
III специалист от I степен по обща хирургия. Инструктор. Университетска болница «General Calixto García». Хавана Куба.
IV специалист от първа степен по обща хирургия. Инструктор. Университетска болница «General Calixto García». Хавана Куба.
V Обитател на анестезия и реанимация. Университетска болница «General Calixto García». Хавана Куба.

Затлъстяването е незаразно хронично заболяване с най-висок темп на растеж през последните 20 години. Той е рисков фактор за захарен диабет тип 2, високо кръвно налягане, сърдечно-съдови и дихателни състояния, безплодие, сексуална и функционална импотентност, метаболитен синдром, нарушения на натоварването на ставите и някои видове рак (гърдата, дебелото черво, простатата). Метаболитната бариатрична хирургия е ефективното хирургично лечение на болестното затлъстяване, в средносрочен и дългосрочен план, а не фармакологично лечение и изолирани диети. Целта на този исторически преглед на международната литература за еволюцията на хирургичните техники на бариатричната хирургия (малабсорбционни техники, стомашно-рестриктивни техники и смесени техники) е да направи този ценен терапевтичен арсенал достъпен за заинтересованите от темата, така че да може да се използва рационално.

Ключови думи: морбидно затлъстяване, метаболитна бариатрична хирургия, хирургично лечение на затлъстяване.

Затлъстяването е хронично незаразно заболяване с по-висок темп на растеж през последните 20 години. Той е рисков фактор за захарен диабет тип 2, високо кръвно налягане, сърдечно-съдови и дихателни заболявания, безплодие, сексуална и функционална импотентност, метаболитен синдром, натоварване на ставни нарушения и някои видове рак (гърда, дебело черво, простата). Метаболитната бариатрична хирургия е хирургичното лечение, по-ефективно за болестното затлъстяване в дългосрочен и средносрочен план, а не фармакологичното лечение и изолираните диети. Целта на настоящия исторически преглед на международната литература за еволюцията на хирургичните техники на бариатричната хирургия (техники на малабсорбция, рестриктивни стомашни техники и смесени техники) е да предостави на заинтересованите по този въпрос ценно терапевтично средство, което да бъде рационално използвани.

Ключови думи: болестно затлъстяване, метаболитна бариатрична хирургия, хирургично лечение на затлъстяването.

Техниките на бариатрично-метаболитната хирургия са предназначени да намалят капацитета за съхранение на храната в стомаха (рестриктивно), да намалят възможностите за абсорбция от тънките черва (хипоабсорбтивни) или да комбинират капацитета на предишните две (смесени). Те са подобрени с течение на времето чрез клинично наблюдение и постоянната работа на изследователите в тази област на медицината, като всеки път създават процедури, които надхвърлят обхвата на съществуващите, намалявайки времето за намаляване на патологичното наднормено тегло, свързаните с това съпътстващи заболявания, икономическите разходи за здравето системи, заболеваемост и смъртност, свързани с хирургическия акт, както и поддържане на по-голяма средно и дългосрочна загуба на тегло и връщане на индивида в обществото, с по-голяма продължителност на живота и по-добро качество на живот.

ТЕХНИКИ ЗА БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ

Историята събира в своето развитие различните концепции за затлъстяването. Имаше моменти, когато затлъстелият мъж се смяташе за могъщ, здрав човек, с големи икономически възможности; накратко, символ на триумф, както и пълните жени, толкова красиви, а децата и юношите толкова здрави и по-силни. За съжаление, тези социални стереотипи не са се променили достатъчно, за да можем всички ние да включим затлъстяването като хронично заболяване, което е трудно да се обърне, което е свързано с благосъстоянието и комфорта на съвременния живот и технологичното развитие, че само рационалното използване на тях към полза, а не в ущърб на здравето, ще ни постави в състояние да обърнем тази пандемия на нашия век.

В края на 19 век Trzebicky 1 е първият, който наблюдава хранителен дисбаланс при кучета след претърпяна резекция на проксималната и дисталната част на тънките черва. През 1895 г. Фон Айзелсберг докладва за загуба на тегло при хора след резекция на стомаха или тънките черва. 2 Петдесет години по-късно, през 1945 г., Jensenius демонстрира по-голяма загуба на мазнини във фекалиите на кучета, подложени на резекция на дисталната част на тънките черва.

През 1952 г. Хенриксон извършва първата чревна резекция при хора като лечение на затлъстяването. В тези ранни години на 50-те години на Пейн се приписва, че е извършил първата бариатрична хирургична процедура: еюноколичният байпас (малабсорбтивна техника) (Фигура 1), който е бил изоставен много рано, тъй като е причинил висока честота на усложнения (малабсорбция на протеини - калорични, признаци на подчертано недохранване, чернодробна и бъбречна недостатъчност). 3 През 1953 г. група автори (Varco, Kremen, Linner и Nelson) извършиха втората техника на бариатрична хирургия, също малабсорбираща, йенуилеостомията (край до страна) (Фигура 2). Тази техника е била предпочитаната техника повече от 20 години. Несъмнено той превъзхожда йеюноколика, тъй като причинява по-малко усложнения от инфекциозен тип и протеиново-калорично недохранване; но той имаше свой: синдром на газови мехурчета, нефролитиаза, треска, кожни заболявания и т.н. 3

патологично


През 1967 г. Мейсън и Ито въвеждат стомашен байпас (Фигура 3) 5, с който се стремят да разрешат сериозните метаболитни нарушения, причинени от малабсорбционните техники от онова време. Стомашният байпас също въвежда втората основна концепция на бариатричната хирургия: стомашния рестриктивен компонент. Несъмнено Грифен му придава хирургичната елегантност и по-голямата му осъществимост, като я превръща в гастроеюностомия на Roux-en-Y, след въвеждането на тази модификация, която по това време (1898) Roux също е изпълнявала в гастроеюностомията на Billroth II. Стомашният байпас също въвежда трета група техники в арсенала на бариатричната хирургия: смесени, тъй като чрез дългия Roux-Y той включва и малабсорбционния аспект. Според нас тези елементи правят стомашния байпас гъвкава техника, която е много лесна за адаптиране към пациента.


През 1971 г. Принтън и Мейсън въвеждат рестриктивни процедури за гастропластика (Фигура 4). 8,9 Гастропластики първоначално са извършени чрез разделяне на проксималната част на стомаха със стомашно-чревен телбод, оставяйки малък стомашен изход (1 cm) поради по-малката кривина. Въпреки това, малкият стомашен изход понякога се разширява и много пациенти не успяват да отслабнат. Гомес започна да подсилва малкия стомашен отвор по протежение на по-голямата кривина с полипропиленова мрежа. 10


През 1977 г. Tretbar и Sifars започват да телбодират стомаха успоредно на по-малката кривина (вертикална гастропластика) по такъв начин, че да произвеждат малка стомашна торбичка и 1 см изход. 11 През 1982 г. Мейсън създава 2,5 см кръгов дефект с телбод за анастомоза от край до край, приблизително 8-9 см под ъгъла на Хис и 3 см от по-малката кривина. Той също така постави полипропиленова мрежеста яка около стомашния изход: гастропластика на Мейсън с вертикална лента (GBV) (Фигура 5). 12


През 1978 г. групите Уилкинсън и Пелосо; през 1982 г. Kolle и през 1983 г. Molina и Oria започват да използват стомашната лента (фигура 6), която също се класифицира като ограничителна процедура. Той е по-малко инвазивен от GBV на Мейсън, не изисква затваряне или анастомоза и се извършва без разделяне на стомаха. Тази техника също има своите усложнения: перфорация на стомаха и хранопровода поради дислокация на лентата, фистули, кръвоизлив в горната част на храносмилането, стеноза и др. 4


През 1986 г. Кузмак въвежда използването на регулируемата силиконова стомашна лента (Фигура 7), 15 която добавя към предната стомашна лента контрола на калибъра на стомата, в зависимост от нуждите на пациента, чрез надуване или изпускане на лентата чрез перкутанна пункция на резервоара, която е достъпна за пациента. Тази процедура също има своите усложнения, когато я поставя на същата като стомашната лента и страда от слаб контрол на наднорменото тегло и съпътстващите заболявания, придружаващи болния със затлъстяване, тъй като самият пациент определя кога ще яде повече или по-малко. 16-18


Малабсорбтивните хирургични процедури се появяват отново през 70-те години: Nicolás Scopinaro (1976) публикува резултатите си през 1981 г. с използването на билиопанкреатичното отделение, известно още като европейска техника (Фигура 8). 13 Тази техника и дългият стомашен байпас на Мейсън и Ито представляват според нас двете най-важни техники за лечение на болестно затлъстяване, които са широко разпространени в международната литература. И двете съчетават двата основни аспекта при лечението на патологичното затлъстяване: стомашния рестриктивен аспект и малабсорбционния аспект на тънките черва и следователно съставляват третата група техники, смесените. Те са предназначени да произвеждат загуба на излишно тегло за по-малко време от тези, които са чисто рестриктивни или само малабсорбиращи, адекватно толерирани от повечето пациенти. 13.14


Когато настъпват 90-те години, Марсо предлага модификация на техниката на Скопинаро: дуоденален превключвател или превключвател (фигура 9), който много скоро придобива значителен престиж в целия свят благодарение на разпространението му главно в Северна Америка от Хес-Хес. Техниката отнема основните елементи на оригинала на Скопинаро, но се дистанцира от него, като извършва вертикална по-голяма резекция на ръкав на нивото на стомаха и запазва пилора, като извършва секцията в средата на първата част на дванадесетопръстника и възстановява транзита чревни. Включва анастомоза на йеюно-илеостоми от края до страна на 100 cm от илеоцекалната клапа и не 50 cm, както се препоръчва от Scopinaro, а холецистектомия не се извършва при всички пациенти, както прави и Scopinaro. 4 Ние вярваме, че това е по-аналитична и рационална техника и това се доказва от резултатите в средносрочен и дългосрочен план.


През 90-те години се проведе освещаването на хирургични техники в световен мащаб за осигуряване на средносрочно и дългосрочно решение на болестното затлъстяване. В световната литература бяха направени наблюдения за добрите резултати от тези техники, но без съмнение отличната работа, представена от Уолтър Порис (1995) от Университета на Северна Каролина (САЩ), публикувана след 14 години работа, беше много значимо заглавие: Кой би могъл да подозира? Операцията се оказва най-ефективното лечение за диабет при възрастни. 22 През 2004 г. Buchwald публикува мета-анализ на 22 000 случая, това беше освещаването.

По този начин през това десетилетие Chelala, Belachew и Forsell бяха първите, които докладваха за поставянето на лапароскопската регулируема стомашна лента. 19-21 През 1993 г. Wittgrove 22 и Lonroth, 23 в различни институции, съобщават, че са извършили лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y и гастропластика.

Бариатричната хирургия се е развила от 50-те години на миналия век и е получила своето освещаване през 90-те години.

Еволюцията на малабсорбционните и смесени техники учи, че не трябва да се извършват процедури, които прескачат биологичната бариера, наложена от илеоцекалната клапа, че е полезно в предоперативния период да се знае неговата компетентност за извършване на анастомоза близо до нея и че те никога не трябва да се правят на по-малко от 50 см от нея.

Бариатричната хирургия остава единственото ефективно лечение за значително и устойчиво намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване.

Необходими са дългосрочни контролирани клинични и рандомизирани проучвания, за да се определи коя хирургична техника дава оптимални резултати. Все още не е намерена идеалната хирургическа техника.

1. Trzebicky R. Uber die grenzen der zulassigkeit-резекция. Arch f Min Chir. 1894; 48: 54.

2. Kremen AJ, Linner JH, Nelson CH. Експериментална оценка на хранителната важност на проксималното и дисталното тънко черво. Ан Сург. 1954; 140: 439.

3. Кармайкъл AC. Лечение на болестно затлъстяване. Postgrad Med J. 1999; 55: 503-7.

4. Buchwald H. Преглед на бариатричната хирургия. J Am Coll Surg 2002; 194: 367-75.

5. Balsiger BM. Проспективна оценка на стомашния байпас на Roux-en-Y като основна операция при медицинско усложнено затлъстяване. Mayo Clinic Proc. 2000; 75: 673-80.

6. Мейсън САЩ Гладно нараняване след намаляване на стомаха при затлъстяване. Свят J Surg. 1998; 22: 1002-7.

7. Общество на американските стомашно-чревни ендоскопски хирурзи (SAGES). Годишна научна сесия и следдипломна квалификация. Лос Анджелис, Калифорния; Март 1215, 2003;

8. Mason EE, Printen KJ, Blommers TJ, et al: Стомашен байпас при болестно затлъстяване. Am J Clin Nutr. 1980; 33: 395.

9. Printen KJ, Mason USA Стомашна хирургия за облекчаване на болестното затлъстяване. Arch Surg. 1973; 106: 428.

10. Гомес Калифорния. Гастропластика при хирургично лечение на болестно затлъстяване. Am J Clin Nutr. 1980; 33: 406.

11. Tretbar LL, Sifers EC. Вертикално телбод: нов тип гастропластика. Int J Затлъстяване. 1981; 5: 538.

12. Мейсън Е. Вертикална лентова гастропластика при затлъстяване. Arch Surg. 1982; 117: 701.

13. Ашли S, Bird DL, Sugden G, Royston CM. Гастропластика с вертикална лента за лечение на болестно затлъстяване. Br J Surg. 1993; 80 (11): 1421-3.

14. Alverson JD, Wise L, Wazna MF, Ballinger WF. Байпас на Jejunoileal за болестно затлъстяване. Am J Med. 1978; 64: 461.

15. Кузмак Л. И. Преглед на седемгодишния опит със силициевата стомашна лента. Obes Surg. 1991; 1: 403.

16. Филдинг GA, Родос М, Натасън ЛК. Лапароскопска стомашна лента за болестно затлъстяване. Surg Endosc. 1999; 13: 550-04.

17. Gustavsson S. Поканен коментар: Лапароскопско регулируема стомашна лента: Внимание. Хирургия. 2000; 127: 489-90.

18. O'Brien PE. Проспективно проучване на лапароскопски поставена, регулируема стомашна лента при лечение на болестно затлъстяване. Br Surg. 1999; 85: 113-8.

19. Chelala E, Cadiere GB, Favretti F. Преобразувания и усложнения в 185 лапароскопски регулируеми силициеви случая на стомашна лента. Surg Endosc. 1997; 11: 268.

20. Belachew M, Legrand M, Vincent V. Лапароскопска регулируема стомашна лента. J Surg. 1998; 22: 955.

21. Mason USA Гладно нараняване след намаляване на стомаха при затлъстяване. Свят J Surg. 1998; 22: 1002-7.

22. Pories WJ, Swanson MS, Mc Donald KG, et al. Кой би си помислил?: Операцията се оказва най-ефективната терапия за диабет при възрастни. Ан Сург. 1995; 222: 339-52.

23. Buchwald H, Antador Y, Braunwal E, et al. Бариатрична хирургия. Систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА. 2004; 292: 1724-37.


Получено: 8 май 2010 г.
Одобрен: 23 юли 2010 г.


Антонио Порти Феликс. Университетска болница «General Calixto García». Avenida Universidad and G, El Vedado. Хавана Куба.
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons