Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

тежък

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Повечето епизоди на остър панкреатит (80-90%) са леки, самоконтролирани и отслабват спонтанно в рамките на 3 до 4 дни. Обикновено тези пациенти не се нуждаят от интензивно лечение или операция, при класическо лечение в нормално отделение смъртността е по-малка от 1% 1 .

При пациенти с тежко заболяване, характеризиращо се с наличие на органна недостатъчност и/или некроза над 30% 2, поддържащото лечение в интензивното отделение е от първостепенно значение. Ранното откриване на онези пациенти, които впоследствие развиват некротизиращ панкреатит, позволява започване на това лечение, преди да настъпи или напълно се развие органна недостатъчност. Класическото лечение в интензивното отделение, което днес включва интравенозно приложение на антибиотици, може да се счита за златен стандарт 3 .

Епизодът на тежкия остър панкреатит в естествения си ход протича в две фази: първите 14 дни се характеризират със синдром на системна възпалителна реакция (SIRS), който се контролира с дозата на различни противовъзпалителни средства 4-7. Белодробната недостатъчност и синдромът на дихателен дистрес при възрастни са чести при тези пациенти и не могат да бъдат разграничени клинично или хистологично от синдрома на дихателния дистрес при възрастни, свързан със сепсис. При некротизиращ панкреатит синдромът на системния възпалителен отговор често се проявява при липса на инфекция. В допълнение към неправилното функциониране на органа обикновено се появяват следните нарушения: хиповолемия, хипердинамично състояние, загуба на течност от вътресъдовото пространство и повишена пропускливост на капилярите. Втората фаза, която започва около 2 седмици след началото на заболяването, е доминирана от заболеваемост, свързана със сепсис, поради заразена панкреатична некроза 8,9. Тук са свързани множество системни усложнения, като белодробна, бъбречна и сърдечно-съдова недостатъчност. Всъщност 80% от пациентите умират от септични усложнения на други органи 10-11 .

Необходимостта и времето на хирургичната интервенция при пациент с остър панкреатит зависи от няколко фактора, включително етиологията, хода и тежестта на заболяването и представянето на локални усложнения. Трябва да се зададат два въпроса, ако се разглежда възможността за операция: а) при кой пациент? и б) кога ще се проведе?

ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ ПРИ НЕКРОЗИРАН ПАНКРЕАТИТ

Пациентите с некротизиращ панкреатит, които умират през първите 7 дни, страдат от сърдечно-съдови, белодробни и бъбречни усложнения, които определят клиничния ход, и благодарение на ранното лечение в интензивното отделение, първоначалната хемодинамична нестабилност може да бъде ефективно лекувана. Следователно само тези случаи на смърт вече не се наблюдават и практически никой от нашите пациенти не е опериран по време на тази начална фаза. Ние оперираме незабавно само в случай, че се докаже ранно инфектирана некроза или в редкия случай на усложнения като тежко кървене или перфорация на червата.

Във втората фаза на естествения ход на заболяването (без антибиотично лечение) инфекцията на некротичната тъкан представлява най-големият рисков фактор за лош резултат. Броят на пациентите с инфектирана некроза нараства с времето и достига почти 70% през третата седмица на заболяването 9. Освен това, 2 седмици или повече след началото на заболяването, разграничаването между жизнеспособна и некротична тъкан е по-лесно, отколкото в по-ранните етапи на процеса. Процесът на разграничаване обаче все още не може да бъде обективно оценен. Следователно отлагането на хирургическата интервенция до 2 или 3 седмици след началото на епизода позволява оптимални хирургични условия.

Ролята на инфекцията

Ролята на некрозата

Тежкият остър панкреатит се определя от наличието на органна недостатъчност или локални усложнения, особено панкреатична некроза 2. С други думи, некрозата служи повече за потвърждаване, отколкото за предсказване на тежкия ход на заболяването. Измерването на показателите на некроза в серума и плазмата обаче е полезно за ранната оценка на тежестта на заболяването и е установено, че в рамките на 48 часа след началото на заболяването С-реактивният протеин (най-добре проучвания параметър) помага да се прави разлика между оточен и некротизиращ панкреатит с точност от 90 до 95%. При пациенти с тежко протичане на заболяването некрозата се развива рано, тоест през първите 4 дни след появата на симптомите. Некрозата може да се прояви само като панкреас или като панкреас и перипанкреас. Причините, поради които някои пациенти страдат от некротизиращата форма на заболяването, както и кои са факторите, които влияят върху степента на некроза, са неизвестни. Днес не е известно ефективно лечение, което да предотврати образуването му или да намали разширяването му при конкретен пациент.

От друга страна, все още има противоречия относно това дали самата некроза (т.е. стерилна некроза) е рисков фактор за усложнения, както и за това как да се лекува 3,21,33,34 .

Beger и сътр. Установяват, че степента на панкреатична некроза влияе върху смъртността. Когато повече от 30% от жлезата е некротизирана, 7% от пациентите умират, а когато некрозата обхваща цялата жлеза, смъртността е 50%. Освен това възможността за бактериално замърсяване е пряко свързана със степента на панкреатична некроза. При пациенти с широко разпространена некроза (т.е. повече от 50% от панкреаса) степента на инфекция достига 71% 35. От тези данни беше направено заключението, че пациентите с широко разпространена стерилна некроза обикновено се нуждаят от хирургично лечение.

Други хирурзи са се опитали да избегнат операция при пациенти със стерилна некроза, независимо от нейната степен, поради няколко причини: операцията може да бъде отложена до появата на инфекция, тъй като техниките за проверка на нейното съществуване са безопасни и надеждни. Освен това, работата на (преди) стерилната некротична тъкан може да доведе до инфекция, като по този начин влоши прогнозата. Освен това много пациенти се възстановяват без операция, дори ако стерилната некроза е широко разпространена. В последните тестове е установено, че консервативното лечение на стерилна некроза е безопасно и ефективно. Смъртността при 56 пациенти със стерилна некроза с нехирургично лечение е 1,8% (1/56) 3. Въпреки това, някои пациенти със стерилна некроза не се подобряват въпреки лечението с максимално интензивно лечение. В тези случаи, които представляват само малка част от пациентите със стерилна некроза, може да се наложи операция дори при липса на инфекция. За да се сведе до минимум рискът от кървене по време на операцията и да се избегне ненужна загуба на жизнеспособна панкреатична тъкан, операцията трябва да се отложи до след третата седмица от началото на заболяването.

Неотдавнашен доклад показа, че при пациенти със стерилна некроза има връзка между степента на некроза и честотата на органна недостатъчност; докато заразената некроза е свързана с органна недостатъчност, независимо от степента на некроза, подкрепяща хипотезата, че инфекцията е основният определящ фактор за резултата 36 .

Резултати в Берн

Фигура 1. Обобщение на смъртността при 204 пациенти с остър панкреатит, лекувани в университетската болница в Берн 3 .