Актуализирано: 4 януари 2020 г.

камъни

Появата на камъни в жлъчния мехур и симптомите, които обикновено засягат пациентите, които страдат от него, обикновено са относително често срещан проблем сред населението. Освен това при популациите с наднормено тегло и затлъстяване има по-голяма вероятност за появата на тези досадни камъни в жлъчката.

Дебатът се сервира и науката се опитва да отговори на тази дилема. В момента има две течения, едното е против отстраняването на жлъчния мехур по време на операция за отслабване, а другото се защитава като се възползва от бариатричната хирургия за нейната резекция. В тази статия са обяснени причините за това образувание, сравнени са различните гледни точки с техните аргументи и индикации и е направен опит да се даде препоръка въз основа на обективни данни.


Бариатричната хирургия е бърз и ефективен начин за намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване, но пациентите са изложени на риск от камъни в жлъчния мехур след операция. Това е така, защото хирургичната процедура, наред с други фактори, може да промени секрецията на холецистокинин, хормон, произведен в тънките черва, който влияе върху процеса на храносмилане и секреция на жлъчката. Поради тази причина някои изследователи препоръчват рутинно отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия) по време на бариатрична хирургия, за да се елиминира рискът от жлъчни усложнения. ⁠⁠

Има обаче основателни причини да не се прави холецистектомия по време на бариатрична хирургия. Това са безопасността на пациентите, техническата трудност при извършване на двете процедури при една и съща операция и фактът, че холецистектомиите са ненужни за повечето бариатрични пациенти.


Консервативен подход

Причини да не се извършва холецистектомия едновременно с бариатрична хирургия.

1. Безопасност на пациента

Безопасността на пациентите е основната причина да не се извършват бариатрична хирургия и холецистектомия заедно. В крайна сметка бариатричната хирургия и холецистектомията са важни хирургични процедури. Извършването на двете процедури едновременно добавя по-голям стрес към тялото на пациента и увеличава риска от следоперативни усложнения и смъртност, в допълнение към увеличаване на времето за анестезия. Някои изследвания показват този факт. Например, неотдавнашен систематичен преглед установи, че пациентите, подложени на стомашен байпас и холецистектомия, имат по-висок риск от анастомотичен теч/стеноза, в сравнение с пациентите, които се подлагат само на стомашен байпас. Друго проучване показа, че холецистектомията увеличава риска от инфекция, когато се извършва едновременно с вертикална гастректомия.

2. Техническа трудност

Друга причина да не се извършва холецистектомия по време на бариатрична хирургия е трудността при извършване на двете процедури в една и съща операция. Извършването на лапароскопска холецистектомия по време на бариатрична хирургия, например, добавя трудности поради неоптимално поставяне на портове за достъп, висцерално затлъстяване и факта, че уголеменият черен дроб често подрежда жлъчния мехур. Всичко това означава, че извършването на холецистектомия и бариатрична хирургия по време на една и съща операция води до много по-дълги времена на операция.

3. Холецистектомията е ненужна при много бариатрични пациенти

Друга причина да не се извършва холецистектомия по време на бариатрична хирургия е, че повечето бариатрични пациенти всъщност не се нуждаят от нея. Това е така, защото по-голямата част от пациентите, претърпели бариатрична хирургия, нямат камъни в жлъчката и само 25-30% биха могли да развият такива камъни.

Следователно рискът от жлъчни усложнения като холедохолитиаза или жлъчен панкреатит след бариатрична хирургия е още по-нисък.Тогава се разбира, че за повечето бариатрични пациенти не е необходимо да се премахва жлъчния мехур.

Има алтернативи на рутинно извършване на холецистектомия по време на бариатрична хирургия. Едно от тях е да се изчака дали пациентът след бариатрична хирургия развива остър холецистит или други свързани симптоми и след това да се обмисли лечението му, под формата на холецистектомия или с консервативно лечение. Ако, напротив, пациентът не развие камъни в жлъчката, тогава не е необходимо да се премахва жлъчния мехур.

Друг вариант е да се извърши холецистектомия по време на бариатрична хирургия при пациенти с жлъчни заболявания. Проучванията показват, че пациентите с най-висок риск от камъни в жлъчката след бариатрична хирургия са тези, които вече имат разстройство на жлъчния мехур. Следователно, холецистектомията трябва да се разглежда като основна процедура при тези пациенти, а бариатричната процедура се извършва по-късно във втория етап.

Интервенционален подход

Другият подход при пациенти със симптоматична холелитиаза, подложени на бариатрична хирургия, е извършването на съпътстваща холецистектомия. Литературата показва, че има повишен риск от заболяване на жлъчния мехур след бариатрична хирургия. Честотата на симптоматично заболяване на жлъчния мехур достига своя връх 12-17 месеца след бариатрична хирургия, а някои проучвания отчитат пикова честота до 3 години.

Наскоро, като се имат предвид резултатите от проучвания, показващи, че честотата на бъдещите епизоди на билиарна колика или холецистит, изискващи холецистектомия, е между 2-11%, процентът на профилактична холецистектомия е намалял. Литературата обаче показва също, че честотата на холецистектомията след бариатрична хирургия е 6,5% с лапароскопска регулируема стомашна лента, 9,7% с стомашен байпас и 10,1% с вертикална гастректомия.

Защо трябва да се извършва съпътстваща холецистектомия по време на някаква бариатрична процедура?

Убедителна причина е трудността с достъпа до билиарното дърво, ако пациентът развие холедохолитиаза, ситуация, която се среща при пациенти, подложени на стомашен байпас. Неговата „нова анатомия“ затруднява достъпа/декомпресията на жлъчната система с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и обикновено изисква усъвършенствана терапевтична ендоскопия или друга процедура за получаване на трансгастрален достъп.

Освен това е показано, че пациентите с бариатрична хирургия имат по-висока честота на нараняване на жлъчните пътища (0,12%), когато се извършва холецистектомия след бариатрична хирургия. Това е така, защото бариатричните пациенти обикновено имат по-тежко жлъчно заболяване. Този процент е очевидно по-висок в сравнение със стандартния процент на нараняване на жлъчните пътища от 0,08% за общата популация.

Съпътстващата холецистектомия също има предимства за ресурси и разходи в здравната система. Това избягва рисковете и разходите за второ събитие на анестезия, заедно с посещенията в спешното отделение за повтарящи се епизоди на билиарна колика. Всъщност, извършването на холецистектомия може да елиминира необходимостта от по-нататъшна оценка на етиологията на жлъчния мехур при постоперативни пациенти с коремна болка, което изисква допълнителни и скъпи оценки.

Всъщност липсват доказателства за най-добрия подход при бариатрични пациенти с асимптоматична холелитиаза. В литературата обаче има изследвания в подкрепа на безопасността на холецистектомията по време на регулируема стомашна лента, стомашен байпас и вертикална гастректомия. Някои от тези проучвания показват увеличаване на инфекцията на хирургичното място и продължителността на престоя, но те не увеличават процента на основните усложнения. Всъщност холецистектомията обикновено се препоръчва при пациенти с документирана симптоматична холелитиаза.

Важно е да се обяснят напълно на пациента рисковете и потенциалните усложнения при извършване на съпътстваща холецистектомия по време на бариатричната хирургия, включително възможността за цялостно прекъсване на бариатричната процедура. Не е необичайно, че след като предоставят цялата информация на пациентите, те често избират да се извършват и двете процедури едновременно, за да се избегне друга операция в бъдеще.