Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

възраст

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Остаряването на населението е явление, което се среща във всички развити страни. Секторът на населението, който нараства най-много, е този на възраст над 65 години. В Япония 1 например тя е била 17% през 2000 г. и ще бъде 25% през 2014 г. Пациентите в напреднала възраст обикновено имат съпътстващи заболявания с различно значение, както и по-нисък функционален физиологичен резерв, което усложнява тяхното хирургично лечение и периоперативни грижи.

В допълнение, честотата на някои вече често срещани заболявания, като холелитиаза, се увеличава с възрастта. При тези над 70 години разпространението му е 30% от жените и 16% от мъжете, докато при тези над 80 години варира от 38 до 53% 2 .

Целта на това проучване е да представи нашия опит с много честа намеса във всички общи хирургични услуги, лапароскопска холецистектомия (LC), в популация, която днес е често срещана в нашата среда: пациенти в напреднала възраст, при които усложненията са по-чести. На холелитиаза (остра холецистит [CA], литиаза на главния жлъчен канал [VBP] и др.) и по-неблагоприятна еволюция 1,3. Тази концепция включва, в много статии и може би по остарял начин, пациенти на възраст над 65 години, които може да не да бъде достоверно представител на това, което днес е възрастен човек 4. Поради тази причина нашето проучване се фокусира само върху пациенти на възраст над 80 години.

Материал и метод

В проучването бяха включени всички пациенти на възраст ≥ 80 години, които са претърпели LC операция в нашата обща хирургична служба между 1992 и 2007 г. Клиничната информация е получена от база данни, разработена в Access ®, в която, така перспективно, всички LC, извършени в нашата отделение от началото на програмата за лапароскопска хирургия през 1992 г., както и медицинските досиета на пациентите, са записани. Възрастта не беше противопоказание за LC, но наличието на експертни хирурзи или сложността на билиарното състояние в началната фаза на нашата серия беше.

Ние анализирахме клинични, диагностични (аналитични и образни) и оперативни данни като: възраст, пол, коморбидност, симптоми, предишни лапаротомии, вид прием и интервенция, продължителност на това, преминаване към отворена хирургия, свързани интервенции, следоперативна еволюция и усложнения.

Сравнихме групата пациенти на възраст над 80 години с две други групи със същия брой пациенти, едната на възраст между 66 и 79 години и друга с пациенти на възраст ≤ 65 години. Тези две групи съответстват на последователни случаи, получени от нашата база данни със задна дата от 2007 г. насам.

При наличието на един или повече критерии за предоперативно подозрение за BPV литиаза, беше извършена предоперативна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), със или без ендоскопска сфинктеротомия (ЕЕ), според констатациите и критериите на ендоскописта. Наскоро в тези случаи след ултразвук направихме холангиорезонанс (MRCP), за да потвърдим холедохолитиазата и да намалим броя на нетерапевтичните предоперативни ERCP. Селективно и все още не е протоколизирано, сега имаме и ендоскопски ултразвук. При остър панкреатит ERCP се извършва селективно, след като е преодолян, с пациент в нормализирана клинична и лабораторна ситуация. След минимум 24 часа след ERCP, но възможно най-скоро в зависимост от наличността на операционната зала, LC беше извършен при същия прием. Лапароскопско лечение на BPV литиаза се извършва, когато опитът на хирурга го позволява.

Извършихме LC с четири троакара и в американска позиция 5, с прием в болница поне 24-48 часа. Интраоперативната холангиография (МОК) се извършва селективно, по преценка на хирурга.

Статистическият анализ беше извършен с помощта на програмата SPSS 16.0 за Windows ®, използвайки χ 2 теста, ANOVA и Student's t, а р стойностите бяха счетени за значими.

От 2380 пациенти, претърпели ЛК в нашата болница между 1992 и 2007 г., 133 са били на 80 или повече години, което е 5,6%, и са обект на този анализ. 86% са били оперирани през последните 7 години. От тях 84 (63%) са жени и 49 (37%) са мъже; средната (диапазон) възраст е 83,23 (80-94; медиана, 82) години. 13,5% (18 пациенти) са ASA I; 94 (71%), ASA II и 21 (16%), ASA III. При 33 (25%) пациенти има анамнеза за предходна лапаротомия, инфраумбиликална при 28 (21%).

71% (95 случая) са приети спешно в болницата, но само 10 (7,5%) са оперирани спешно. 17 (13%) пациенти преди това са били приети в нашата болница поради жлъчни заболявания.

Клиничната диагноза съответства на: билиарна колика при 39 (29%), остър билиарен панкреатит при 58 (44%), остър холецистит при 14 (10,5%), обструктивна жълтеница при 13 (10%) и холангит при 6 (4,5%) ). При 3 (2,3%) пациенти холецистектомията е извършена случайно. 73% (97 пациенти) са имали някакъв вид коморбидност (Таблица 1).

Таблица 1. Съпътстващи заболявания

Макроскопската патологична анатомия на жлъчния мехур съответства на: нормална стена в 67 (50%) случая; хроничен холецистит, 23 (17%); CA, 31 (23%) и склероатрофни везикули, 12 (9%). Не е открит рак на жлъчния мехур.

От клинична гледна точка 31-те случая на остър „оперативен или макроскопичен“ остър холецистит съответстват на: 1 холангит, 5 обструктивна жълтеница, 7 остър панкреатит и 14 истински клинично остри холецистита (45% от „оперативните“). В 4 случая това бяха неусложнени камъни в жлъчката (билиарни колики) с планиран прием за LC. Операцията е извършена спешно при 9 (29%) от 31 случая и при 6 (43%) от „истинския“ клиничен остър холецистит.

Предоперативна ERCP е извършена при 52 (39%) пациенти. Литиаза е открита при PVB при 35 (26%) и при терапевтичен ERCP-EE при 67%. IOC е извършен при 28 (21%) пациенти, а следоперативният дренаж е използван при 61 (46%). Таблица 2 показва критериите за съмнение за холедохолитиаза.

Таблица 2. Критерии за съмнение за холедохолитиаза: честота и прогностична стойност. Използвани диагностични методи

Средната продължителност на интервенциите, завършени лапароскопски, е 72 ± 31 (25-210) минути, без разлики между трите възрастови подгрупи (Таблица 3).

Таблица 3. Резултати от лапароскопската холецистектомия според възрастовата група

Има 18 (13,5%) преминавания към отворена хирургия, 3 (16% от преминавания) към спешни интервенции. Причините са 1 масивна везикуларна руптура, 1 холецистодуоденална фистула, 1 невъзможност за IOC, 1 технически проблем с пневмоперитонеума, 3 кръвоизливи, 3 литиаза при BPV и 8 случая на затруднение при анатомична дисекция-идентификация (5 остри възпаления, 2 склероатрофични везикули и 1 случай на сраствания). Те са извършени при 4,5% от тези на възраст под 65 години (p Дискусия

Пациентите с октогенарна възраст се подлагат на операция с нарастваща честота в САЩ 7 и на Запад. Хепатобилиарната болест, особено болестта на жлъчния мехур, е основната хирургическа индикация при възрастните хора, група, при която острото жлъчно заболяване увеличава заболеваемостта и смъртността си 10 пъти в сравнение с нестареещите. Изглежда необходимо да се анализират резултатите от LC при тези пациенти 8. Както за хирурга, така и за пациента е важно да има точни данни за LC при вземане на терапевтични решения. Постигането на предимствата, предлагани от минимално инвазивната хирургия, е особено желателно при групата пациенти в напреднала възраст 2, тъй като напредналата възраст сама по себе си е рисков фактор за операция 9 .

Различни публикации анализират LC при пациенти в напреднала възраст, при някои при пациенти на възраст> 65-70 години 3,6,10 и в други, както в случая с нашата поредица, включително само пациенти на възраст> 80 години 2, 4,9, без или с сравнителен анализ със собствен опит в по-младите възрастови групи 1 .

Представяме нашите резултати с LC при 133 пациенти на възраст над 80 години и ги сравняваме с тези, получени при пациенти на възраст 65-80 години и под 65 години. От методологична гледна точка има несъмнени пристрастия, тъй като анализът не е перспективен, не е рандомизиран и не всички холецистектомии, в периода на изследване (1992-2007 г.), са извършени лапароскопски. Използваните критерии за подбор и изключване се основаваха не на възрастта, а на наличието на хирурзи с опит в LC и на сложността на жлъчнокаменната болест, поне в началната фаза на лапароскопската хирургия в нашия отдел. Тези ограничения са засегнали по подобен начин пациенти в напреднала възраст в нашата обща LC серия 11 и са били коригирани с натрупването на опит и приложимостта на LC се е увеличила. От друга страна, и като се има предвид как развитието и прилагането на LC са се осъществили по света, ние вярваме, че това е ограничение, присъстващо в много други серии и че, със съответните резерви, ни позволява да направим валидни практически заключения относно прилагането на лапароскопска билиарна хирургия при възрастни хора.

Безопасността и ефикасността на LC са демонстрирани в големи серии, особено елективна хирургия при хронична жлъчно-каменна болест, с много малко гериатрични пациенти. Luján et al 12, при пациенти над 65-годишна възраст, открива по-малко усложнения и по-кратка хоспитализация в LC, отколкото при AC. Maxwell et al 13, при 18 500 октогенари в 11 болници в САЩ, установяват смъртност от 1,8% при CL и 4,4% при CA.

Националната програма за подобряване на хирургичното качество на Американския колеж на хирурзите 7 открива заболеваемост от 28% и смъртност от 2,3% при LC, която се увеличава до 51 и 7% при тези над 80-годишна възраст. Заболеваемостта и смъртността се увеличават с възрастта (между 20 и 100 години, смъртността се увеличава с 0.71% годишно) 7. В нашата серия заболеваемостта и смъртността са подобни на тези, съобщени от други автори (Таблица 4).

Таблица 4. Резултати от публикувани серии

Съпътстващите заболявания, които се срещат при възрастни хора, също допринасят за по-висока следоперативна заболеваемост 3. Прогнозни фактори за заболеваемост при октогенариантите са: периоперативна трансфузия, спешна операция, продължителност на операцията и ХОББ, 7 фактора, които са чести в тази подгрупа на хирургичната популация. Съпътстващите заболявания се срещат при 73% от нашите пациенти на възраст над 80 години, в сравнение с 25% при тези под 65 години (стр. 14. В шведския национален регистър на холецистектомиите (LC и отворена холецистектомия) рискът от ятрогенно увреждане на BVP е почти 2,5 пъти по-висока при пациенти над 70-годишна възраст, отколкото при тези под 30-годишна възраст.15 Нито един от нашите пациенти обаче не е страдал от това сериозно усложнение.

При възрастните хора жлъчните заболявания са по-сериозни: сложни камъни в жлъчката при 38% от тези под 65-годишна възраст в сравнение с 68% при тези над 80 години в нашата болница; Много висока цифра и в опита на други групи: 47% 2 и 56% 4 (Таблица 1). Това може да се отрази в по-висока честота на преминаване към лапаротомия в тази възрастова група (11-22%) 1,2,10, което е 14% при тези над 80 години в нашата серия и 10% при тези над 65 години в поредицата от Tagle et al 3, в сравнение с 4-4,5% при тези под 65 години според техния и нашия опит.

Предоперативна ERCP е извършена при голям брой пациенти (39%), малко по-висока от публикуваната серия (Таблица 4) и значително по-висока от тази при тези под 65-годишна възраст (8%; p 9 сравнена LC след EE ERCP в две групи: 133 под 80 години и 27 над 80 години, със значително по-благоприятни резултати при най-младите по отношение на продължителността на интервенцията, заболеваемостта и следоперативния престой.След това групата от 27 пациенти с LC е сравнена с друг от 27 пациенти без LC след ERCP-EE. Хирургията предлага значителни предимства: по-ниско изискване за нов ERCP, избягва спешна намеса (това е било необходимо при 30%), по-ниска заболеваемост и по-кратка хоспитализация. Няма прогнози за АС след EE, които позволяват подбор на пациенти; следователно, се препоръчва ранна избираема LC след SE 9 .

Избирателната хирургия при октогенари има добри резултати 1,9. Много възрастни хора, и то само поради възрастта си, са „жертви“ на политиката на „изчакване да се види“, докато се представят с леки симптоми и не са насочени за операция до по-сложни стадии на заболяването. Напротив, препоръчително е да се обмисли хирургическа намеса за лека симптоматична холелитиаза, преди да се развият усложнения 2,4. За пациенти с тежка коморбидност и висок хирургичен риск трябва да се имат предвид други алтернативи на LC като ERCP-EE или перкутанна холецистостомия 4 .

Основната цел на нашето проучване е възрастните хора на възраст над 80 години. Сравнението с други възрастови групи е вторична цел поради методологичното ограничение на изследването, което не е перспективно и липсва подбор на пациенти при избора на лапароскопски подход. Периодът, в който са оперирани тези над 80-годишна възраст и другите две групи, също не е еднакъв. Следователно резултатите са само ориентировъчни и не позволяват да се правят окончателни заключения. Като цяло обаче изглежда, че в нашите условия няма голяма разлика между тези над 65 години и възрастните над 80 години в резултатите от LC, с изключение на по-голямата следоперативна заболеваемост.

Адекватният подбор на пациентите е много важен, както и еволюционният момент на заболяването, когато се обмисля хирургично лечение. Трябва да се вземат предвид: внимателна предоперативна оценка, с внимание към рисковите фактори и съпътстващите заболявания и оптималното изпълнение на хирургичната техника 7. С тези съображения ние вярваме, че LC може да се препоръча като лечение на избор за симптоматична холелитиаза при октогенари.