холестаза

Въведение

Към чернодробните нарушения, които могат да се наблюдават по време на бременност, може да се подходи от прагматична гледна точка, както следва: а) чернодробни заболявания, типични за бременността, са тези, които се появяват изключително по време на бременност (напр.: Hyperemesis gravidica, cholestasis gravidarum, чернодробни лезии, свързани с предварително -еклампсия/еклампсия, HELLP, остра масивна стеатоза), б) жени с предшестващо чернодробно заболяване, които забременяват (при които потенциално наблюдаваната картина отразява въздействието на бременността при пациенти с хроничен хепатит, било то вирусен или автоимунен, чернодробна цироза с портална хипертония или чернодробни тумори) и в) чернодробно заболяване, съвпадащо с бременността (при което е възможно да се наблюдава въздействието на развитието на остър вирусен хепатит или индуцирана от лекарства хепатотоксичност при бременна жена, с по-рано нормален черен дроб.

В първата група най-представителният обект е холестаза гравидарум (CG).

Cholestasis gravidica е ясно дефиниран обект, който се проявява изключително по време на бременност и има честота от 1% при бременности в Западна Европа (1). В Аржентинската република няма статистика в това отношение. Клиничната му картина се характеризира с признаци на холестаза, особено сърбеж, през втория и/или третия триместър на бременността. Това е по същество доброкачествено образувание за майката, но не и за плода. Възможността за преждевременно раждане и вътрематочна фетална смърт предполага процент на перинатална смъртност близо 10% и честота на преждевременни раждания в 30% от случаите (2).

Разпространението на холестаза гравидика варира в зависимост от географското местоположение и расата на пациента. Това е много често на Скандинавския полуостров (Швеция и Норвегия), в Чили (20), в Боливия и при потомци на арауканци. По-висока честота е наблюдавана и при многоплодна бременност, обстоятелство, което подкрепя хормоналната роля в нейната патогенеза.

Патофизиология

Етиологията на холестаза гравидика е неизвестна. Резултатите от клинични и епидемиологични проучвания предполагат съвпадение на хормонални, генетични и екологични фактори.

Генетичните фактори биха обяснили семейните случаи и по-високата честота при някои етнически групи.

По отношение на хормоналните фактори има ясна връзка с естрогените, но точният механизъм не е установен. Ще има аномалии, определени от генетични грешки, което би довело до дисфункция в метаболизма на тези хормони. Някои експериментални проучвания показват, че естрогените индуцират холестаза при небременни жени с анамнеза за холестаза гравидика.

Метаболизмът на прогестерона също участва в патофизиологията, тъй като при пациенти с холестаза гравидика са открити необичайно повишени метаболити на този хормон (19). Други проучвания показват, че прилагането на прогестерон, предписан за риск от преждевременно раждане, би могъл да действа като спусък за холестаза гравидика при предразположени жени.

По отношение на факторите на околната среда, холестаза гравидика се повтаря при 45-75% от пациентите с мултипара и освен това се наблюдава сезонна променливост в честотата (по-висока през зимата). И накрая, през последните години е установено намаляване на заболеваемостта в Чили и Швеция (22).

Наскоро беше описано, че пациентите с холестаза гравидика имат по-голяма чревна пропускливост и това би увеличило абсорбцията на бактериални ендотоксини, с последващо чернодробно излагане, а също така ще увеличи ентерохепаталната циркулация на метаболитите на полови хормони и жлъчни соли. (3.21)

Причината за внезапна смърт при плодове на бременни жени с холестаза гравидика е неизвестна. Плацентарните морфологични изследвания на тези случаи показват синцитиална и цитотрофобластна хиперплазия. Забелязано е, че високите нива на жлъчни киселини биха предизвикали плацентарна вазоконстрикция и следователно фетална хипоксия. Предполага се също, че урсодезоксихолевата киселина може да обърне този ефект.

клиника

Основният симптом е сърбеж, без обрив или спонтанни кожни лезии. Това обикновено се появява през третия триместър, въпреки че случаите са описани през първия триместър. Сърбежът започва, като се локализира по дланите и ходилата и след това може да се разпространи по цялото тяло; той е по-тежък през нощта и може да доведе до нарушения на съня. Обикновено изчезва няколко часа след раждането. Физическият преглед не показва промени, с изключение на кожни лезии от надраскване. Признак за йерархия е жълтеница, която може да се появи в до 10% от случаите. Появява се след сърбеж и отнема няколко седмици, за да изчезне след раждането. Коремна болка и портосистемна енцефалопатия са редки.

Лаборатория

Диагностика чрез изображения

Ултразвуковото изследване не е полезно за диагностициране на холестаза гравидика. Ако е така, за да се изключи наличието на литиаза и да се измери жлъчния канал. Cholestasis gravidica се свързва с камъни в жлъчката (холестеролни камъни). Първородните жени с холестаза гравидика имат 2.7 по-висок риск от поява на холедохолитиаза, отколкото бременните жени без холестаза гравидика (6).

Лечение

Основните цели на лечението са облекчаване на сърбежа и предотвратяване на фетални усложнения.

Антихистамини: могат да облекчат сърбежа, но обикновено не са ефективни.

Дексаметазон: първоначално използван за облекчаване на сърбежа. Неговите ползи не могат да бъдат демонстрирани в контролирани проучвания (7, 8).

Урсодезоксихолова киселина (UDCA): това е жлъчна киселина, която е широко изследвана при гравидна холестаза. В няколко отворени проучвания е доказано клинично и биохимично подобрение с това лекарство. Препоръчителната доза е 15 mg/Kg/ден. Механизмът на действие е неизвестен (9-12).

Холестирамин: това е смола, която действа на чревно ниво чрез фиксиране на жлъчните киселини, които се екскретират от фекалните вещества. По този начин се постига частично извличане на жлъчните киселини от ентерохепаталната циркулация, като се избягва тяхното усвояване. Дозата е от 8 до 16 gr/ден. Счита се за втора линия, ако симптомите продължават въпреки UDCA.

Прогнозата за майката е добра, въпреки че може да се повтори при по-късна бременност. Дистанционното проследяване на тези пациенти трябва да бъде оценено, тъй като при бременни жени с анамнеза за холестаза гравидика е наблюдавано последващо развитие на цироза и други жлъчни заболявания (13).

Cholestasis gravidica крие рискове за плода. След като диагнозата бъде поставена, тя трябва да се счита за високорискова бременност. Основното усложнение е заплахата от преждевременно раждане поради повишената контрактилитет на матката при тези пациенти (14). Друго страшно усложнение е внезапната смърт на плода. Благосъстоянието на плода може да се наблюдава чрез електронно наблюдение на плода и доплер на феталните артерии. Ако ситуацията застрашава благополучието на плода, е необходимо да се предизвика раждане, независимо от гестационната възраст. Всеки случай е уникален, като е необходима оценка с перинатологичния екип, в съответствие с наличната инфраструктура и човешки ресурси. Описана е по-висока честота на клинични маркери на вътрематочна асфиксия, като наличие на околоплодна течност с меконий (25-45%) и фетален дистрес (12-22%) (15,16).

Прекъсване на бременността

Пациентът трябва да бъде наблюдаван в седмични лаборатории, като се оценява чернодробния профил и отговора на лечението. Доставката е окончателното лечение, но прекратяването на бременността преди 37 седмици няма да бъде показано, освен ако феталните тестове за оценка не показват промяна на същото. Седмичната фетална оценка с кардиографско наблюдение от седмица 34 до индукция на раждането на седмица 38 в леки случаи и на седмица 36 в тежки случаи води до леко (незначително) намаляване на перинаталната смъртност в сравнение с контролите (17).

Шведско проучване предлага да се възприеме очаквано поведение при леки случаи и да се извършва внимателно наблюдение само с евентуално предизвикване на раждане при тежки случаи, като се разбират като тези с жлъчни соли над 40 mMol/L (18). Родовете трябва да бъдат наблюдавани по електронен път, за да се оцени състоянието на плода.

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук