Въведение

гликемичния

Модификацията на начина на живот, особено препоръките за правилен режим на хранене, обикновено се приема като крайъгълен камък на лечението за диабетици тип 2, с очакването, че адекватният прием на енергия и хранителни вещества подобрява гликемичния контрол и намалява риска от усложнения. Придържането към промените в здравословния начин на живот обаче е трудно за много хора, за които приемът на таблетки често е лесен вариант. Преди въвеждането на перорални хипогликемични средства, единственото налично лечение беше диетата и за някои инсулин.

През 70-те години предписаните диети и степента на спазване варираха значително. Въпреки много краткосрочни проучвания с убедителни доказателства за потенциала на различни модификации за подобряване на гликемичния контрол и рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания, появата на нови орални хипогликемични агенти, нарастващата употреба на инсулин при диабет тип 2 и честото предписване на статини и антихипертензивните средства може да са довели до по-широко приложение на фармакологичното и нехранителното лечение. В същото време при диабетици тип 2 се наблюдава повишаване на предписването на кардиопротективни лекарства, намаляване на кръвното налягане и на общия холестерол и LDL холестерол. През същия период обаче мерките, свързани с затлъстяването и гликемичния контрол, са се влошили.

В Проспективното проучване на диабета в Обединеното кралство (UKPDS) се наблюдава неумолимо влошаване на гликемичния контрол, независимо от естеството на лечението с перорални хипогликемични средства, както и нежеланието на някои пациенти да модифицират в достатъчна степен практиките на живот, което би обяснило предпочитанието към лекарства пред диета. Потенциалът на инхибиторите на дипептидил пептидаза IV, нов и скъп фармакологичен подход, който произвежда умерено намаляване на гликирания хемоглобин (HbA1c) при пациенти с диабет 2, лекувани с максимални дози от конвенционалните лечения, вероятно ще запази тази тенденция. Освен това добавянето на инсулин към пациенти, получаващи максимално поносими дози сулфонилурейни продукти и метформин, може да доведе до допълнително наддаване на тегло и повишен риск от хипогликемични епизоди.

Основните проучвания, показващи ползите от диетичното лечение, са проведени преди препоръките, които са довели до много по-голямо предписване на хипогликемични и кардиопротективни лекарства и са с кратка продължителност. Следователно, Style Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) изследва степента, до която интензивното тестване въз основа на диетични съвети може да повлияе на гликемичния контрол и рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания при хора с диабет тип 2, които са имали персистираща хипергликемия и са оставали с висок сърдечно-съдов риск след оптимизирано фармакологично лечение съгласно настоящите препоръки.

Методи

Рандомизирано контролирано проучване, проведено в Дънидин, Нова Зеландия. 93-те участници 7% въпреки оптимизираното лечение с лекарства плюс поне 2 от следните фактори: наднормено тегло или затлъстяване, хипертония и дислипидемия. Проведена е интензивна интервенция в продължение на 6 месеца чрез индивидуални диетични съвети (в съответствие с хранителните препоръки на Европейската асоциация за изследване на диабета); както интервенцията, така и контролът на участниците продължиха под рутинно медицинско наблюдение.

И двете групи получиха еднократни съвети за упражняване на физическа активност, т.е. относно целесъобразността да се постигне поне 30 минути физическа активност с умерена интензивност през повечето или всички дни от седмицата. Пациентите продължиха да се срещат с обичайния си доставчик за клиничен контрол на диабета (семеен лекар или диабетолог). На участниците в контролната група беше казано, че може да получат повече консултации, отколкото въз основа на резултата от проучването, и нямаха допълнителен контакт с изследователите, докато тези, рандомизирани да получат интензивната диетична интервенция, не бъдат преоценени в края на 6-месечното проучване. Първичната крайна точка първичен резултат е измерването на HbA1c. Вторичните резултати включват мерки за затлъстяване, кръвно налягане и липиден профил.

Резултати

След корекция на възрастта, пола и изходните измервания, на 6 месеца имаше статистически значима разлика в нивата на HbA1c между интервенционната група и контролната група (-0,4%), имаше намаляване на базовото тегло (средно: -1,3 кг.), на индекса на телесна маса (средно: -0,5) и обиколката на базовата линия (средно: -1,6 см.). Най-забележителните разлики между групата, която се намесва в хранителния прием, и другата група са намаляване на наситените мазнини (средно: -1,9% от общата енергия,) и увеличение на протеините (средно: 1,6% от общата енергия).

Коментари

В това проучване лечението с интензивно хранене постига по-добър контрол както на гликемичните, така и на антропометричните мерки при пациенти с диабет тип 2 и с висок риск от сърдечно-съдови заболявания, чийто контрол се счита за незадоволителен въпреки оптималното фармакологично лечение, основано на международните ръководства. Този ефект се е появил въпреки факта, че някои от пациентите, считани за максимални терапевтични дози, са успели да намалят дозата на таблетките или инсулина. Степента на намаляване на HbA1c (0,4%) е сравнима с тази, наблюдавана при клинични изпитвания при добавяне на ново лекарство към конвенционалните агенти. Например, използването на вилдаглиптин заедно с резултатите от инсулина понижава HbA1c с 0,3% в сравнение с ефектите само на инсулина.

Сравнение с други проучвания

Многократно е доказано, че хранителната модификация има потенциала да подобри гликемичния контрол и да намали сърдечно-съдовия риск при диабет тип 1 и тип 2, но в действителност няма категорични данни за неговия потенциал в контекста на интензивно лечение с препоръчани лекарства. В малко проучване Aas et al. предполага, че намесата в начина на живот е толкова ефективна, колкото инсулина, за подобряване на гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2, лекувани с максимално поносимите дози перорални хипогликемични средства, заедно с други ползи от това, че промяната на начина на живот е свързана със загуба на тегло, докато тези, назначени на инсулин качил килограми. В друго малко проучване, Goudswaard et al., При подобна група пациенти потвърждава, че интензивна образователна програма, включително диета, има потенциал да подобри гликемичния контрол до степен, че забавянето с въвеждането на инсулин се счита за подходящо.

Както проучването ICAN, така и проучването Look AHEAD също показват ползите от интервенция в начина на живот при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2, но в тези проучвания пациентите не са имали непременно лош гликемичен контрол и не е направен опит за оптимизиране на фармакологичното лечение преди; Вместо гликемичен контрол, основният резултат е загуба на тегло. Към днешна дата нито едно проучване не е насочено към разгледаните тук въпроси, като се има предвид, че все по-забележително как пациентите с диабет тип 2 се предписват на все по-голям брой лекарства и как хората без диабет по света имат все повече наднормено тегло и затлъстяване. Излишното затлъстяване е свързано не само с по-труден гликемичен контрол и усложнения при диабет, но и с повишен риск от други сериозни състояния и смъртност, включително повишен риск от няколко големи ракови заболявания.

Силни страни и ограничения на изследването

Най-голямата сила на изследването е ниският процент на отпадане по време на проучването и фактът, че диетичната намеса се основава на международно приети насоки. Недирективният диетичен подход, съобразяването с предшествениците на участниците и техните социално-икономически обстоятелства и липсата на зависимост от търговските препарати за заместване на храненето може да са допринесли за високата степен на задържане в проучването. Фактът, че участниците са доброволци, желаещи да направят съществени промени в начина на живот, както и продължителността на интервенцията в продължение на 6 месеца, може да се приеме като ограничение на изследването. Въпреки това, имаше високо ниво на мотивация и съответствие, основни условия за всяка терапевтична възможност при диабет, като основният въпрос беше ефикасността на диетичната интервенция, а не нейното поддържане. Необходимостта от изследване на различни подходи за самоуправление, включително приемането и поддържането на хранителни промени, е широко призната.

Последствия

Указанията на Групата за диабет и хранене са по-малко предписани от много по-ранни. Те признават, че за диабет тип 2 могат да бъдат предписани разнообразни хранителни режими. Тези относително нови насоки подчертават използването на диета с достатъчна обща енергия, състояща се от плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и малко мазнини и протеини, което е по-важно от точните пропорции на общата енергия, осигурени от най-важните макронутриенти. За хората, които предпочитат по-висок прием на мазнини, диетата от средиземноморски тип е напълно приемлива, тъй като източникът на мазнини идва от мононенаситени и полиненаситени масла. Следователно водачите могат да обмислят културни насоки и лични предпочитания, като средиземноморската диета е приемлива като диета с ниско съдържание на мазнини, богата на храни, които съдържат минимално преработени въглехидрати. Разнообразието от възможности, съвместими с насоките на Американската диабетна асоциация, благоприятства спазването на диетата.

Наблюденията не трябва да се приемат по никакъв начин като внушение, че съществени промени в диетата ще доведат до видимо намаляване на риска, тъй като това не е лесна задача. Обикновено диетологът трябва да накара пациента да се развълнува да промени хранителните си навици. Въпреки това, подобрението на гликемичния контрол, наблюдавано в настоящото проучване, насърчава пациентите да променят хранителните си навици, дори да знаят, че тези промени означават важна промяна в настоящата практика. Това изисква не само специализирани съвети, но и подкрепата на семейството и околната среда, така че да се направи подходящ избор на храна.

Заключения

Интензивното диетично консултиране има потенциал да подобри значително гликемичния контрол и антропометричните измервания при пациенти с диабет тип 2 и незадоволителен HbA1c въпреки значително хипогликемичната терапия.

♦Превод и резюме на целта: Дра Марта Папонети. Особено Вътрешни болести