курс

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Болнично хранене

версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В т.27В бр.6 В Мадрид В ноември/декември В 2012

http://dx.doi.org/10.3305/nh.2012.27.6.6098В

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Клинично лечение на хомоцистинурия; доклад за случая и преглед на литературата

J. Olivar RoldÃn 1, A. FernÃdezndez MartÃnez 2, P. DÃaz Guardiola 1, E. MartÃnez Sancho 1, J. DÃaz GÃímez 2 и C. GÃímez Candela 2

1 Служба по ендокринология и хранене. Болница Инфанта Софга. Сан Себастиан де лос Рейес. Мадрид
2 Служба за ендокринология и хранене. Университетска болница Ла Пас. Мадрид. Испания

Ключови думи: Хомоцистинурия Хомоцистеин.

Хомоцистинурията е вродено нарушение на метаболизма на метионин, което води до увеличени плазмени, пикочни и тъканни отлагания на метионин и неговия основен метаболит: хомоцистеин. Хомоцистеиновите отлагания са токсични за костната система (остеопороза), очите (дислокация на лещата), централната нервна система (гърчове, психиатрични разстройства) и също предизвикват съдови увреждания (инсулт и други сърдечно-съдови събития).
Тази статия отчита двама пациенти с хомоцистинурия при двама братя и сестри, последвано от кратък преглед на терапевтичните стратегии, налични за това разстройство.

Ключови думи: Хомоцистинурия Хомоцистеин.

Въведение

Най-поразителните клинични характеристики на хомоцистинурията са ектопия на лещата, остеопороза, наличие на тромбоемболични явления и психомоторна изостаналост 1 .

Сега описваме два клинични случая на хомоцистинурия при 2 пациенти. Клиниката е по-цветуща в случай 1, тъй като диагнозата е установена от подозрителна клиника в по-късна възраст. В случай 2 диагнозата е поставена рано в контекста на семейното проучване.

Клинични случаи

И при двамата пациенти денситометрията се извършва на всеки две години, което показва наличието на стабилна остеопения и периодични ехокардиограми с нормален резултат.

Метионинът, идващ от диетата или от катаболизма на ендогенните протеини, се трансформира в хомоцистеин. Хомоцистеинът може да се метаболизира по два различни начина: трансулфурация и реметилиране 5 (фиг. 1).

При хората приблизително 50% от хомоцистеина се превръща в метионин чрез реметилиране. Плазмената концентрация на метионин определя метаболитния път (трансулфуриране или реметилиране), който хомоцистеинът трябва да следва. Регулирането на тези метаболитни пътища помага да се поддържат концентрациите на метионин и хомоцистеин във физиологични граници, тоест не е токсичен за клетъчната физиология.

Според метаболизма на хомоцистеина можем да открием три различни механизма на производство на хомоцистинурия:

Хомозиготните пациенти се характеризират с тежка хиперхомоцистенинемия до 500 pmol/l, с хомоцистинурия и различни клинични прояви, най-вече сърдечно-съдови заболявания. Хетерозиготни, носители развиват умерена хиперхомоцистеинемия с междинна клинична изразителност 1 .

Костно-мускулните прояви на хомоцистинурия включват дълги крайници с марфаноиден навик, pectus excavatum или carinatum, genu valgo и остеопороза.

Други открития, описани при хомоцистинурия, са панкреатит, спонтанен пневмоторакс и хипопигментация на кожата и косата. Хипомеланозата се причинява от инхибирането, което хомоцистеинът упражнява върху ензима тирозиназа 9; споменатото инхибиране е обратимо с намаляването на нивата на хомоцистеин.

През 1985 г. Mudd et al. Публикува проучване за естествената история на хомоцистинурия след проучване на 629 пациенти с това разстройство 10. 82% от засегнатите са имали ектопия на лещата на 10-годишна възраст. Разпространението на остеопорозата е 50% на 15-годишна възраст. По отношение на тромбоемболичните явления, 30% от пациентите на 20-годишна възраст са претърпели събитие от този характер и половината на 30-годишна възраст. На 30-годишна възраст 18% от поредицата са починали.

Диагнозата се основава на клинично подозрение и лабораторни определяния, които показват характерно повишено плазмено повишаване на метионин и хомоцистеин в плазмата и урината. Диагнозата се потвърждава чрез определяне на активността на ензима цистатионин-β-синтетаза в кожните фибробласти.

Препоръчва се да се ограничат протеините с висока биологична стойност, тъй като те са най-богати на метионин. Количеството метионин, поносимо за поддържане на добър метаболитен контрол, варира от пациент на пациент (150-900 mg/ден). По принцип в зряла възраст се препоръчват 8-10 mg/kg/ден метионин. Храни с високо съдържание на метионин са яйца, риба, месо, сирена, ядки и бобови растения, консумацията на които при тези пациенти трябва да бъде ограничена. Таблица 1 показва храните, класифицирани според съдържанието им на метионин. В Испания се продават тестени изделия, брашно, бисквити и зърнени храни с много ниско съдържание на протеин, а консумираните с естествени храни улесняват спазването на протеиновите ограничения.

Аминокиселините обаче са от съществено значение за образуването на протеини, така че те се осигуряват чрез специална формула, която съдържа всички останали аминокиселини с изключение на метионин (XMET homidon ®, XMET maxamun ®, и двете от лабораторията SHS).

Що се отнася до лечението на хомоцистинурия, пациентите обикновено се класифицират като чувствителен пиридоксин и резистентен пиридоксин 1,12. В първата група, която включва до 50% от пациентите, лечението с пиридоксин намалява нивата на хомоцистеин. Дозата на пиридоксина, която трябва да се използва, е най-ниската за нормализиране на нивата на хомоцистеин. Възрастните обикновено се нуждаят от 500 до 1200 mg/ден, тъй като по-висок принос е свързан със сензорна невропатия 14. Доказано е, че пиридоксинът предотвратява тромбоемболични явления, така че се препоръчва при всички пациенти, реагиращи или не.

Освен това се препоръчва да се действа върху други свързани сърдечно-съдови рискови фактори и е от съществено значение да се предотвратяват тромбоемболични явления в периоперативни периоди, дори и при леки операции.

Препратки

1. Yap S. Класическа хомоцистинурия: съдов риск и неговата профилактика. J Inherit Metab Dis 2003; 26: 259-65. [Връзки]

2. Welch GN, Loscalzo J. Хомоцистеин и атеротромбоза. N Engl J Med 1998; 338: 1042-50. [Връзки]

3. Nedrebo BG, Ericsson UB, Nygard O, Fefsum H, Uelnad PM, Aakvaag A, et al. Общо ниво на хомоцистеин в плазмата при пациенти с хипертиреоидна и хипотиреоидна жлеза. Метаболизъм 1998; 47: 89-93. [Връзки]

4. Спенс JD. Терапия за понижаване на хомоцистеин: роля в превенцията на инсулт? Lancet Neurol 2007; 6 (9): 830-8. [Връзки]

5. Finkelstein JD. Вродени грешки на метаболизма на съдържаща сяра аминокиселина. J Nutr 2006; 136 (S6): 1750S-54S. [Връзки]

6. Miles EW, Krauss JP. Цистатионин а-синтаза: структура, функция, регулация и местоположение на мутации, причиняващи хомоцистинурия. J Biol Chem 2004; 279 (29): 29871-4. [Връзки]

7. Naughten ER, Yap S, Mayne PD. Скрининг за новородено за хомоцистинурия: Ирландски и световен опит: Eur J Педиатър 1998; 157 (2): 84-87. [Връзки]

8. Fonseca V, Guba S Fink L. Hyerhomocysteinemia и ендокринната система: Последици за атеросклероза и тромбоза. Ендокринни прегледи 1999; 20 (5): 738-59. [Връзки]

9. Reish O, Townsend D, Berry SA, Tsai MY, King RA. Инхибиране на тирозиназата поради взаимодействие на хомоцист (е) ина с мед: механизмът за обратима хипопигментация при хомоцитинурия поради дефицит на цистатионин бета-снтаза. Am J Hum Genet деветнадесет и деветдесет и пет; 57 (1): 127-32. [Връзки]

10. Mudd SH, Skovby F, Levy HL, Pettigrew KD, Wilcken B, Pyeritz RE, Andria G, Boers GH, Bromberg IL, Cerone R, et al. Естествената история на хомоцистинурия поради дефицит на цитатионин В-синтаза. Am J Hum Genet 1985; 37 (1): 1-31. [Връзки]

11. Wilcken DEL, Wilcken B. Естествената история на съдови заболявания при хомоцистинурия и ефекти от лечението. J Inherit Metab Dis 1997; 20: 295-300. [Връзки]

12. Walter JH, Jahnke N, Remmington T. Скрининг за новородено за хомоцистинурия. Cochrane база данни Syst Rev 2011; (8) CD008840. [Връзки]

14. Yap S, Naughten E. Хомоцистинурия поради дефицит на цистатионин бета-синтаза в Ирландия: 25-годишен опит на новородено скринирано и лекувано население по отношение на клиничния резултат и биохимичния контрол. J Inher Metab Dis 1998; 21: 738-47. [Връзки]

15. Лоусън. Yuen A, Levy H. Използването на бетаин при лечението на повишен хомоцистеин. Молекулярна генетика и метаболизъм 2006 (88): 201-07. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Хуана Оливар Ролдън
Служба по ендокринология и хранене
Университетска болница „Инфанта Софга“
Сан Себастиан де лос Рейес. Мадрид. Испания
Имейл: [email protected]/[email protected]

Получено: 13 май 2012 г.
1-ва ревизия: 5-VIII-2012
Приет: 7-VIII-2012

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons