Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

основа

Неврологичните заболявания се превърнаха, поради тяхното разпространение, тяхната клинична значимост и техните индивидуални, семейни и социални последици, в един от основните бичове за здравето в развитите страни. Те често включват промени в нивото на съзнание или в механизмите на преглъщане, които правят необходимата изкуствена хранителна подкрепа, с нарастваща честота, както в болницата, така и у дома. Насоките на Американското общество за парентерално и ентерално хранене (ASPEN), публикувани през 2002 г. 1, не събират доказателства от клас А за хранителна терапия при неврологични заболявания. Този преглед ще се опита да оцени хранителната подкрепа при остри цереброваскуларни заболявания, деменция и амиотрофична латерална склероза (ALS), както и полезността на кетогенната диета при лечението на епилепсия, въз основа на най-добрите налични научни доказателства. За целта ще бъдат спазени критериите, установени в друга глава на тази монография.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Библиографско търсене беше извършено в MEDLINE (PubMed) и в Cochrane Library Plus на испански (Cochrane база данни за систематични прегледи и Cochrane Central Register of Controlled Trials). Стратегията за търсене е представена в Таблица 1. Избрани са рандомизирани клинични проучвания, систематични прегледи и мета-анализи. Впоследствие препратките към избраните проучвания бяха проверени ръчно, използвайки горната стратегия за търсене. В случаите, в които са открити систематични прегледи, библиографското търсене е завършено от последната дата, включена в прегледа, до настоящия момент.

Дисфагията е често срещан проблем след инсулт. Той засяга между 27% и 50% от пациентите и е свързан с повишен риск от усложнения и смърт 2,3. От друга страна, недохранването при пациенти с инсулт също е друг често срещан проблем (8 до 34%), свързано е с повишена смъртност, усложнения и последствия и може да попречи на възстановяването и да удължи живота. Продължителност на болничния престой 4,5 .

Беше открит систематичен преглед на библиотеката Cochrane 2, чиято цел беше да се оцени ефектът от различните стратегии за лечение на дисфагия при пациенти с инсулт и който избра контролирани проучвания, рандомизирани или почти рандомизирани, без объркващи фактори, при пациенти с дисфагия с остър или подостър инсулт (в рамките на първите 3 месеца след епизода). Оценени бяха стратегии за хранене, включително назогастрална сонда (NGS) и перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG), и оптималното време за установяване на хранителна подкрепа.

В случай на пациенти без дисфагия, но с влошаване на хранителния статус, имаше само едно малко проучване с 42 пациенти, 12, в което хиперкалорична орална добавка, прилагана два пъти дневно в продължение на 4 седмици, е свързана със значително увеличение на приема на енергия и протеини (прогнозен ефект от лечението +723 kcal/ден и +21 g/ден протеин) и незначителна тенденция към по-ниска смъртност на 3 месеца.

След датата на прегледа на Cochrane, резултатите от проучването FOOD (Feed Ordinary Diet, започнато през 1996 г.) 13 са публикувани, а проучването PEGASUS (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy After Stroke, стартирано през 1995 г.) продължава 14 .

Резултатите от изследването FOOD бяха представени на 13-ия Европейски конгрес за инсулт (Манхайм-Хайделберг, 12-15 май 2004 г.) и току-що бяха публикувани в The Lancet. Проучването FOOD представлява набор от 3 проспективни рандомизирани, прагматични проучвания с общи системи за рандомизация, събиране на данни и проследяване, които включват хоспитализирани пациенти с инсулт. Проучването FOOD 1 15,16 оценява ефекта от системното добавяне на орални добавки към нормалната болнична диета при пациенти, хоспитализирани за инсулт, без дисфагия. За това бяха включени 4023 пациенти (8% с недохранване и 15% със затлъстяване), рандомизирани на перорална диета с (2016; 53% мъже; средна възраст 71 години) или без (2 007; 53% мъже; средна възраст 71 години) орална хранителна добавка (120 ml добавка с 1,5 kcal/ml и 62,5 g протеини/l, 3 пъти на ден по време на целия прием). Не се наблюдава полза за смъртността, усложненията, продължителността на престоя, функционалната прогноза или качеството на живот. Както авторите заключават, тези данни не подкрепят безразборната употреба на хранителни добавки при пациенти с инсулт и трябва да бъдат запазени за тези пациенти, недохранени при постъпване или чийто хранителен статус се влошава по време на прием.

Проучването FOOD 2 17,18 сравнява ефекта от храненето, приложено рано (през първата седмица след епизода), от NGS, с отложеното (от първата седмица) при 859 пациенти с инсулт и дисфагия. Въпреки че проучването не показва значителни разлики между двете групи, при пациенти с дисфагия, получили рано, се наблюдава незначително намаляване на абсолютния риск от смърт (5,8%; 95% CI, 0,8 до 12,5; P = 0,09) ентерално хранене за NGS за сметка на увеличение, също незначително, в дела на пациентите с лоша прогноза (4.7%). Авторите предполагат, че е възможно ранното ентерално хранене да удължава живота при пациенти с много сериозни последици, които са починали без хранителна подкрепа.

И накрая, проучването FOOD 3 18,19 сравнява хранителната подкрепа от NGS с PEG при 321 пациенти с дисфагия (45% мъже; средна възраст 76 години), рандомизирани през първия месец след инсулта. По-лоша прогноза се наблюдава за 162 пациенти със СГА под формата на 7,8% повишен риск от смърт или сериозни последици (95% ДИ, 0,0-15,5; Р = 0,05) и по-висока честота на язви под налягане (ниво на доказателства I, степен на препоръка А). Авторите заключават, че NGS е избраният път за ентерална хранителна подкрепа през първите 2 или 3 седмици след инсулт.

Пациентите с напреднала деменция повдигат не само научни, но и етични съображения относно удобството за получаване на хранителна подкрепа 20. Finucane и сътр. 21 се стремят да извършат научно обоснован преглед, сравняващ изкуственото хранене с перорално хранене при пациенти с напреднала деменция, но те не откриват подходящи рандомизирани клинични проучвания, така че не може да се извърши мета-анализ, ограничавайки следователно до обобщават наличната информация във връзка с някои въпроси, които те считат за жизненоважни.

Следователно, при липса на достатъчно качествени данни, прегледът на литературата предполага, че изкуственото хранене не е ефективно за предотвратяване на аспирационна пневмония. Освен това, 3 проучвания за контрол на случаите 23-25 ​​и едно нерандомизирано проспективно проучване 26 определят изкуственото хранене като рисков фактор за аспирационна пневмония. Нито еюностомията е свързана с по-ниски нива на пневмония, отколкото гастростомия 27,28. Не са открити данни за възможна полза от хранителна подкрепа за намаляване на риска от други инфекции.

Също така няма проучвания, които предполагат по-продължително оцеляване. Ретроспективно кохортно проучване 29, което включва 5266 пациенти, проследени в продължение на 12 месеца (10,5% с NGS), установява по-висока смъртност при пациенти с NGS (коефициент на риск = 1,44; 95% CI, 1,17-1,76). Изглежда, че функционалната прогноза на тези пациенти не се променя от хранителна подкрепа (орални протеинови добавки 30 или ентерално хранене от PEG 31). Още по-голям комфорт на пациента не е демонстриран.

Не са открити проучвания, които да показват, че изкуственото хранене е ефективно за предотвратяване на язви под налягане или тяхното прогресиране. Две ретроспективни проучвания, използващи административна база данни с повече от 800 пациенти, проследени в продължение на 6 месеца, съобщават, че ентералното хранене не е свързано със зарастване на вече съществуващи язви 32, нито предотвратява появата на нови .

Finucane et al 21 заключават, че е необходимо да се преразгледа системното използване на хранителна подкрепа при пациенти с напреднала деменция, тъй като това е процедура с недокументирана ефикасност и в някои случаи с добре известни рискове.

След публикуването на рецензията от Finucane et al 21 (1999), не сме открили никакви проспективни рандомизирани проучвания за хранителна подкрепа от NGS или PEG при пациенти с деменция. Проспективно, нерандомизирано кохортно проучване 34 при 122 гериатрични пациенти, последвано в продължение на най-малко 6 месеца, сочи към по-продължителна преживяемост и по-ниска честота на аспирация при пациенти, хранени с ПЕГ (коефициент на риск = 0,41 [95% CI, 0,22-0,76] и 0,48 [95% CI, 0,26-0,89], съответно). Напротив, серия от 23 пациенти, изследвани ретроспективно на 35, не откриват по-голяма преживяемост при пациенти, хранени с ПЕГ, нито е демонстрирана в кохортно проучване 36, което оценява ефикасността на ентералното хранене при 99 хоспитализирани пациенти с напреднала деменция.

Що се отнася до полезността на пероралните добавки, някои изследвания са публикувани съвсем наскоро. Lauque et al 37 съобщават за значително увеличение на теглото и масата без мазнини при 91 възрастни хора с деменция, рандомизирани да получават хранителна добавка (46 пациенти) или не и проследени в продължение на 3 месеца, въпреки че не са открили промени в когнитивната функция или степента на зависимост. Същата група изследва хранителния статус при 88 пациенти, като използва Mini Nutritional Assessment (MNA) 38 и рандомизира тези с „хранителен риск“ (MNA 17-23.5), за да получават или не перорална добавка (всички диагностицирани с недохранване, т.е. MNA 39 също установява значително подобрение в теглото, но не и във функционалния статус (измерено с индекса на Барел) .В Испания групата DEMENU 40 публикува друго нерандомизирано проучване с 99 институционализирани пациенти с деменция, 25 от които получиха хранителни вещества добавка за 12 месеца и не откриха значителни разлики в смъртността (16 срещу 22,7%), въпреки че откриха по-малък брой инфекциозни епизоди (47 срещу 66%) и по-малко дни, прекарани в леглото (7,5 срещу 17,3) в интервенцията група.

АМИОТРОФИЧНА ЛАТЕРАЛНА СКЛЕРОЗА

Хранителният статус е независим прогностичен фактор за оцеляване при ALS 41. Симптомите и прогресията на болестта на моторните неврони могат да повлияят двойно на храненето и хидратацията на пациента. От една страна, слабостта на горните крайници ограничава способността на пациента да се храни; от друга страна, участието на мускулатурата на булбарите сериозно затруднява преглъщането. Въз основа на тези съображения, Heffernan et al 42 наскоро публикуваха научно обоснован преглед на хранителния подход при пациенти с амиотрофична латерална склероза, фокусиран върху оценката и лечението на дисфагия, контрола на хранителния статус и използването на ентерално хранене. Повечето от изследванията са ретроспективни серии от случаи. Те не намират рандомизирани контролирани проучвания и само един методологично обоснован качествен систематичен преглед 43, така че повечето от техните заключения се основават на становища на консенсус на експерти.

Когато пациентът се оплаква от дисфагия, е необходимо да се оцени преглъщането, или неофициално, „до леглото“, или по специализиран начин, включително оценка от логопед и, в крайна сметка, извършване на обективни изследвания (видеофлуороскопия, електромиография) . Ако се открие дисфагия, лечението трябва да бъде мултидисциплинарно.

Хранителната ситуация на пациента трябва да бъде клинично оценена при поставяне на диагнозата и по време на протичането на заболяването, като се избягва недохранването през цялото време, но се адаптира приемът на калории към неговото развитие.

През септември 2002 г. беше стартиран Кокранов протокол за ентерално хранене при ALS и болест на моторните неврони 46, който ще се опита да оцени ефекта от хранителната подкрепа върху оцеляването, хранителния статус, качеството на живот и удовлетвореността на пациентите и болногледачите. усложнения на SGA при тази популация. Авторите вече посочват, че подозират, че няма проспективни рандомизирани или квазирандомизирани проучвания по въпроса, поради което те също така преглеждат проучвания с по-ниско методологично качество.

КЕТОГЕННА ДИЕТА В ЛЕЧЕНИЕТО НА ЕПИЛЕПСИЯ

Кетогенната диета е нормопротеинова диета, богата на мазнини и с ниско съдържание на въглехидрати, която се използва за лечение на резистентна на лекарства детска епилепсия от 20-те години на миналия век. Въпреки че механизмът на действие за потискане на припадъците е спорен, най-вероятният фактор е увеличаването на образуването на кетонни тела, което възпроизвежда биохимичните промени, които се появяват по време на гладуване.

Както заключава прегледът на библиотеката на Cochrane, няма надеждни доказателства от рандомизирани контролирани проучвания в подкрепа на използването на кетогенни диети при хора с епилепсия 48. Съществуват обаче множество наблюдателни проучвания, някои от които са перспективни, които предполагат, че тези диети са ефективни в значителен дял от случаите, така че кетогенната диета се счита за възможен вариант за пациенти с трудно контролируема епилепсия.

Профилът на краткосрочните странични ефекти (изравняване на кривата на растеж и наддаване на тегло, ацидоза, хиперлипидемия, запек и бъбречна литиаза) е добре известен, но неговото дългосрочно въздействие (напр. Въздействие върху вторично сърдечно-съдовата система).

Съществуват ясни практически трудности със заслепяването, тъй като диетата е непривлекателна и е много трудно да се подготви диета/плацебо със сходни вкус и текстура. Следователно бъдещите проучвания трябва да включват отворени, рандомизирани паралелни проучвания, като се използва припадъци без припадъци или 50% намаляване на броя на атаките като мярка за резултат (както се прави при опити за наркотици). Антиепилептични лекарства), когнитивни аспекти и качество на живот се изследват и пациентите се проследяват достатъчно дълго, за да се оценят дългосрочните неблагоприятни ефекти.

Има няколко проспективни рандомизирани проучвания за хранителна подкрепа при неврологични заболявания. Инсултът е най-добре изследваното неврологично заболяване; След публикуването на окончателните резултати от проучването FOOD ще бъде постигната степен на препоръка А, за да се потвърди, че SNG е по-добър път от PEG за ентерално хранене през първия месец след инсулт. По същия начин рутинната употреба на хранителни добавки не се препоръчва при пациенти без дисфагия. В случай на деменция, доказателствата са по-слаби, тъй като няма проспективни рандомизирани проучвания и заключенията от някои проучвания с по-ниско методологично качество биха ни насочили, в момента, да поставим под въпрос възможната полза от хранителната подкрепа. Само проучване от ниво II дава възможност да се достигне степен на препоръка Б за употребата на орални добавки при пациенти с болест на Алцхаймер и риск от недохранване. В случая на ALS, проучване от ниво III би позволило да се разгледа степен на препоръка С за ентерално хранене с използване на ПЕГ и неговото въздействие върху по-продължителната преживяемост. Няма надеждни доказателства от рандомизирани контролирани проучвания в подкрепа на използването на кетогенни диети при хора с епилепсия.