Често пренебрегвана, хранителната подкрепа за болни пациенти е жизнено важна. Ако не получат адекватен калориен прием, болни или ранени животни катаболизират мускулите и разграждат структурните протеини. Този катаболизъм води до загуба на телесна маса и протеини, което увеличава заболеваемостта и смъртността, независимо от процеса или заболяването, което го причинява. Следователно, осигуряването на адекватно количество калории, протеини и други хранителни вещества е от съществено значение за възстановяването. Въпреки това, критично болните пациенти често имат силно намален апетит или дори не са в състояние да се изхранват или да ядат и смилат големи количества. Следователно, често е необходимо използването на техники за хранителна подкрепа, специализирани диети или и двете.

хранене

Носните тръби (назоезофагеални или назогастрални) се понасят много добре и могат да се поставят без анестезия.

Езофагостомичните тръби вероятно са най-добрият вариант за повечето пациенти, поради тяхната лекота на поставяне, употреба и минимални усложнения.

Основни техники за хранителна подкрепа

Те включват назоезофагеални, езофагостомни и гастростомни тръби. Поставянето на тези епруветки, може би с ограничения в случай на гастростомия, може да се извърши във всеки център, тъй като те са прости техники, лесни за изпълнение, бързи и изискват минимална подготовка и оборудване. Чрез неговото използване се постига път за ентерално хранене, който е за предпочитане за хранителна подкрепа, когато е възможно. Всъщност ентералното хранене е по-безопасно, по-физиологично и по-евтино от парентералното хранене, а също така позволява да се запази структурата и функцията на стомашно-чревния тракт.

Хранителните епруветки трябва да се използват при всички пациенти, които не могат или не искат да приемат необходимото количество калории през устата. Противопоказанията включват повръщане, тежка малабсорбция и невъзможност за защита на дихателните пътища (в тези случаи могат да се използват еюностомични тръби).

Диетите, които ще се използват, зависят както от пациента, така и от вида на използваната тръба. Назоезофагеалните тръби изискват течна диета, докато езофагостомичните и гастростомни тръби позволяват използването на по-стабилни диети.

В случаите, в които стомашно-чревният тракт не функционира или не може да се използва ентерално хранене, опцията е парентерално хранене, което може да се прилага по централния венозен път (Общо парентерално хранене - TPN) или през периферния венозен път (Частично парентерално хранене - АЕЦ). PPN, въпреки че не осигурява същото ниво на хранене като TPN, е много полезен за краткосрочно управление на храненето (по-малко от 5 дни), за да се избегне недохранване, въпреки че понякога не отговаря на всички изисквания. В някои случаи може да се използва и като допълнение към ентералното хранене. Целта, която трябва да бъде постигната с АЕЦ, е да се покрият 50-75% от енергийните нужди на пациента. Някои търговски диети могат да осигурят 25% от енергийните нужди, когато се администрират със скорост на поддържане и могат да се използват в краткосрочен план.

Разширени техники за хранителна подкрепа

Еюностомичните епруветки са много полезна опция за прилагане на ентерално хранене, ако стомахът не може да се използва. Те могат да се използват и при пациенти с панкреатит, тъй като панкреасният секрет не се стимулира, когато животните се хранят чрез йеюнума. Поставянето му изисква лапаротомия, така че използването му обикновено е запазено за онези случаи, в които е била необходима предишна операция. Диетата, която трябва да се използва, задължително трябва да е течна и въпреки че теоретично трябва да се използват елементарни диети, някои пациенти изглежда понасят добре полимерните диети. В случай на използване на елементарни диети за хора, те трябва да бъдат допълнени с протеини и витамини от В комплекса, а при котките също с таурин и аргинин. Въпреки че има други елементи, които не отговарят на кучешките и котешките изисквания в тези диети, те обикновено не причиняват краткосрочни клинични проблеми. Ролята на други хранителни вещества като глутамин, аргинин и n-3 полиненаситени мастни киселини, за които в човешката медицина е установено, че имат фармакологична роля извън тяхната хранителна стойност, не е широко проучена във ветеринарната медицина.

Общото парентерално хранене се състои от смес от електролитни, декстрозни, аминокиселинни и липидни разтвори. Частичното парентерално хранене не съдържа липиди.

TPN е може би най-трудно за изпълнение както чрез формулиране, обработка, така и рискове, свързани с неговото използване. До степен, че в хуманната медицина днес тенденцията е към все по-малко използване и в много добре подбрани случаи. В допълнение към рисковете, подобни на тези на PPN (риск от сепсис, метаболитни промени и механични усложнения), при пациенти, подложени на TPN, рискът от сепсис е по-голям поради имуносупресията, която произвежда, а метаболитните и електролитните промени са по-чести и тежки. . TPN трябва да се прилага през централна венозна линия, която ще се използва само за тази употреба. След като се приготвят, разтворите трябва да се съхраняват в хладилник до употреба и не трябва да остават на стайна температура повече от 24 часа. TPN трябва да се прилага чрез филтър с размер 1,2 микрона и трябва да се увеличава постепенно (започвайки от 25% от изискванията и достигайки пълното на ден 4 или 5).

Потенциални усложнения на ентералното хранене

Въпреки че усложненията, свързани с ентералното хранене, са редки, ако се появят, те могат да бъдат класифицирани като механични, метаболитни или стомашно-чревни.

Ако гастротомичната тръба се откачи или отстрани, преди да се образува пексия (адхезия) между стомашната стена и коремната стена, резултатите често са катастрофални, тъй като, както в този случай, изтичане на съдържание се случва стомашно в коремната кухина. Обърнете внимание на дупката, оставена от сондата в стомашната стена.

Механика:

Запушването на тръбата е най-често срещаният проблем и трябва да се положат всички усилия, за да се избегне това, тъй като понякога, след като се появи, се изисква отстраняване на тръбата. Ето защо е изключително важно да се създадат дупки в носните или езофагостомни тръби преди поставянето. За да предотвратите, не забравяйте да смесите добре диетите, ако използвате консервирани диети, понякога добавяйки вода към сместа. Винаги трябва да се използва много вода за "измиване" на епруветката след употреба, а таблетките или таблетките за смучене не трябва да се прилагат през назоезофагеални или йеюностомични епруветки.

Ако трябва да се спазва храненето у дома, от съществено значение е да се обучи клиента както теоретично, така и да му се позволи да извърши целия процес под наше наблюдение поне веднъж в клиниката, за да е сигурен, че разбира всички стъпки.

Ако една тръба се запуши, домашен и обикновено ефективен метод е да се приложи леко горещ кокс, оставете го да действа за около 5 минути и измийте тръбата отново, като повторите процеса няколко пъти, ако е необходимо.

Когато се използват червени гумени тръби, ерофагеалните ерозии могат да се появят с течение на времето. Ако се очаква тръбата да остане в употреба повече от 10-14 дни, трябва да се използват тръби от по-меки материали, като силикон.
И накрая, тръбите понякога могат случайно да бъдат „извадени“ с нокти, зъби или предмети около къщата.

Докато в носните или езофагеалните тръби основният (и практически единственият) проблем е невъзможността да се продължи използването на тръбите, в случай на гастрономии може да се наложи незабавна операция, ако тръбата е била поставена за кратко време (по-малко от 1 седмица, а понякога и по-малко от 2 седмици, в зависимост от хранителния статус на пациента). В тези случаи срастванията все още не са се образували и често се появява перитонит. За да сведете до минимум тези рискове, използвайте елизаветинска яка, лека превръзка върху тръбата или и двете.

Метаболитни:

Този тип усложнения са много редки, въпреки че могат да се наблюдават особено ако храненето е твърде бързо. Също така е важно да се коригира флуидната терапия, след като е започнало ентералното хранене, тъй като много от проблемите произтичат от този дисбаланс.

Ако пациентът не е ял храна за относително дълги периоди или в случаите или като диабетна кетоацидоза, може да се появи синдром на повторно хранене (хипофосфатемия, хипокалиемия и хипомагнезиемия). Този синдром обикновено се появява 12-72 часа след началото на храненето и основната му характеристика е появата на тежка хемолиза.

Стомашно-чревни:

Най-честото усложнение е диарията, дължаща се или на основното заболяване, на прекалено агресивното хранене, или на хиперосмотичната диета. Ако се появи, проблемът често се решава чрез преминаване към по-малко концентрирана диета с ниско съдържание на мазнини или чрез разреждане с вода. Понякога могат да се изберат модели на хранене с по-нисък обем и по-висока честота или дори постоянна инфузия.

Друга причина за диария е замърсяването на диетата. За да избегнете това, охлаждайте диетите след отварянето им и не използвайте повече от 48 часа след започване.

Повръщането е друг потенциален проблем при ентерално хранените животни. Ако езофагостомичните или гастростомичните тръби не са разположени правилно, те могат да поставят стомаха в ненормално положение и да предизвикат повръщане. Ако повръщането започне много скоро след поставянето на сондата, позицията му трябва да бъде потвърдена рентгенологично. Някои диети, особено ако са с високо съдържание на мазнини, също могат да причинят повръщане. Ако се появи повръщане при започване на ентерално хранене, помислете за преминаване към парентерално хранене или осигуряване на поне част от хранителните нужди парентерално.

Потенциални усложнения при парентерално хранене

Парентералното хранене има по-голямо разпространение на усложнения, които понякога могат да бъдат сериозни. Те обикновено могат да бъдат класифицирани като механични, метаболитни и септични.

Механика:

Те са сравнително чести, включват проблеми с катетъра (главно запушване или тромбофлебит), изключване или прекъсване на линията или екстравазация на разтвора. Въпреки че понякога те не могат да бъдат избегнати, в повечето случаи те могат да бъдат предотвратени с правилното управление на катетъра и инфузионното оборудване.

Метаболитни:

Често е трудно да се разграничат кои метаболитни усложнения са резултат от парентералното хранене и кои са резултат от основното заболяване. Всъщност парентералното хранене често може да се използва за коригиране на съществуващите метаболитни аномалии. Най-честата промяна е хипергликемия, по-често при котки. Рядко става причина за прекъсване на храненето и обикновено може да се контролира с помощта на инсулин. Синдромът на повторно хранене може да възникне и при парентерално хранене, поради което е важно и електролитният контрол.

Други усложнения, които могат да възникнат, са хиперамонемия и хипертриглицеридемия. Хиперамонемията е по-често при котки с чернодробно заболяване и обикновено може да бъде контролирана с по-ниска концентрация на аминокиселини. Триглицеридите не трябва да се повишават в резултат на хранене, въпреки че заболявания като сепсис и панкреатит намаляват способността за отстраняване на липиди, което може да доведе до хипертриглицеридемия. В тези случаи количеството на триглицеридите в диетата трябва да бъде намалено или елиминирано.

Септична:

Сепсисът може да възникне в резултат на основно заболяване, инфекция на катетър или бактериална транслокация, вторична на чревната атрофия.

Профилактичните протоколи са от съществено значение за намаляване на риска от сепсис, свързан с парентерално хранене. Въпреки че възможността за сепсис трябва да се има предвид при всеки пациент, получаващ парентерално хранене, който развива температура, трябва да се изключат други причини за треска и сепсис, преди да се инкриминира храненето. Ако няма по-ясни причини, трябва да се направи кръв, разтвор и катетърна култура, за да се потвърди както източникът, така и чувствителността на антибиотика.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

РАБОЧЕН ЛИСТ ЗА ВЪНШНО ХРАНЕНЕ

1. Изчислете базалните енергийни нужди (REB)

Животни с тегло между 2 и 45 кг: REB = [30 х Тегло (кг)] + 70
Животни с тегло под 2 или повече от 45 kg: REB = 70 x Тегло (kg) 0,75

2. Изчислете енергийните нужди за заболяване/инфекция/травма (REE)

REE = REB x Фактор на заболяването
Фактор: Травма-рак-постхирургичен: 1

Изгаряния, сепсис, травма на главата: 1.25

Забележка: сега е известно, че старите коефициенти на болестта, които биха могли да варират между 1,5 и 2,5, са прекомерни и някои диетолози дори препоръчват да не се използват корекционни коефициенти за заболяването във всеки случай.

3. Изчислете обема на необходимия протеин