Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научните списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Последвай ни:

храненето

Клинични прояви и диетични препоръки

Диетичните терапии се прилагат при лечение на подагра от стотици години. Понастоящем ефикасността на хипоурикемичното медикаментозно лечение намалява значението на тези диетични мерки. Класическата диета с ниско съдържание на пурини е изпаднала в остри пристъпи на подагра, но диетата за корекция на наднорменото тегло, богата на плодове, зеленчуци и обезмаслени млечни продукти, намалява нуждата от лекарства и риска от подагрични пристъпи.

Говорим за хиперурикемия, когато нивата на пикочна киселина в кръвта (pH 7,4 и 37 ºC) са по-високи от 7 mg/dl при мъжете и жените в постменопауза, 6 mg/dl при жените в пременопауза и 4 mg/dl при децата.

Пациентът с хиперурикемия е кандидат за подагра и уратни камъни в бъбреците. Разпространението на подагра при пациенти със серумни нива на пикочна киселина над 9 mg/dl е 4,9%, а нейната кумулативна честота след пет години е 22%. Хиперурикемия може да се наблюдава и при 25% от пациентите с лека хипертония, които не следват антихипертензивно лечение.

Повишени нива на пикочна киселина в серума

Повишен синтез на пикочна киселина

Увеличението на пуриновия синтез обикновено се дължи на първична аномалия (генетични грешки) или увеличаване на нуклеопротеиновия метаболизъм при хематологични нарушения (левкемии) и при нарушения с по-висока пролиферация на клетъчна смърт, отколкото се счита за нормална (псориазис). Производството на пикочна киселина също се увеличава след спазване на хиперпротеинови или хиперкалорични диети.

Намалена бъбречна екскреция на пикочна киселина

Счита се, че дадено лице е намалило бъбречната екскреция, когато по-малко от 250-300 mg се екскретират за 24 часа на диета без пурини.

Намаляването на бъбречната екскреция на пикочна киселина може да се дължи на идиопатичен дефект, който прави селективната тубулна секреция на пикочна киселина. Но обикновено трайната хиперурикемия обикновено се дължи на намален бъбречен клирънс на урат, който се появява при бъбречни трансплантации и при пациенти с бъбречна недостатъчност или бъбречно заболяване. Диуретиците и циклоспорин А също насърчават хиперурикемията. Възрастните хора обикновено имат различни причини за хиперурикемия (бъбречна недостатъчност, използване на диуретици, хипертония и др.).

Както можем да си представим, хиперурикемията понякога се поражда от сумата на няколко от тези механизми.

Много от пациентите с хиперурикемия ще останат безсимптомни през целия си живот. Но тази вероятност намалява с увеличаване на степента и продължителността на хиперурикемията. Тези пациенти, дори ако нямат симптоми, ще получат лечение, ако урикемията и урикозурията са високи, има фамилна анамнеза или бъбречна недостатъчност.

Асимптоматичната фаза на хиперурикемията завършва с първата атака на подагрозен артрит или камъни в пикочната киселина в бъбреците (Таблица 1). Острата артритна атака се предизвиква от утаяването на пикочна киселина под формата на уратни кристали около ставите, в хрущяла, сухожилията, връзките и в най-студените периферни области (пръсти, уши). Най-честото място е първата метатарзофалангеална става на стъпалото. В допълнение към локализираното възпаление могат да се появят треска и други системни ефекти, получени от възпалителния процес.

Пациентите, които преодоляват артритни атаки и не са диагностицирани или лекувани, могат да развият хронична подагра и появата на така наречените тофи, отлагания на кристали натриев урат, които постепенно ще разрушат ставните тъкани и ще генерират хроничен артрит.

Насищането на урината с пикочна киселина може също да даде друга различна клинична проява, камъни в бъбреците и песъчинки.

Специфичното лечение на хиперурикемията ще зависи от еволюционния етап и интензивността на заболяването, но хипертонията, хиперлипидемията и свързаното с тях наднормено тегло или затлъстяване винаги трябва да бъдат лекувани. Това ще включва съответните диетични мерки.

При острата атака на подагра (Таблица 2), освен почивка, е посочен и обилен прием на течности, около 3 литра на ден, за да се избегне дехидратация и да се намали утаяването на кристали на пикочната киселина в бъбреците. Очевидно този висок прием на течности ще бъде постигнат чрез увеличаване не само на количеството погълната вода, но и на сокове, супи, настойки и безалкохолни освежаващи напитки. Друга добра мярка за увеличаване на приема на течности може да бъде изпиването на чаша вода преди лягане и друга при ставане.

Освен това тези пациенти трябва да се опитат да намалят метаболитния стрес (напр. Кетоза от гладно или диети с много ниско съдържание на въглехидрати), което може да предизвика остра артритна атака.

В момента влиянието на различните храни върху серумната концентрация на пикочна киселина все още се проучва. По този начин знаем, че консумацията на големи количества месо, риба и черупчести мекотели е свързана с високи нива на пикочна киселина в серума, но това не е така при общия прием на протеини. Консумацията на млечни продукти и тофу (получени от соя), особено протеинови продукти, би била обратно пропорционална на нивата на серумната пикочна киселина.

Диетичният прием при пациенти с хиперурикемия трябва да бъде насочен преди всичко към постигане на намаляване на наднорменото тегло с умерено хипокалорична диета. Тъй като отделянето на урат намалява с приема на мазнини и се увеличава с приема на въглехидрати, изглежда логично тези диети да са с умерено високо съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини и холестерол. Съставът на мазнините в диетата трябва да бъде предимно ненаситени или мононенаситени. Нискокалоричните диети, богати на плодове, зеленчуци и обезмаслени млечни продукти, биха намалили не само телесното тегло, но и пикочната киселина и честотата на пристъпите на подагра.

От друга страна, тези видове пациенти могат да се възползват и от противовъзпалителните ефекти на хранителни добавки, богати на омега-3 мастни киселини.

Омега-3 мастните киселини, като ейкозапентаенова киселина, докозахексаенова киселина и линолова киселина, ще намалят синтеза на агресивни цитокини във възпалителния отговор, като пречат на превръщането на арахидоновата киселина.

Диета с ниско съдържание на пурини

Подаграта се лекува от стотици години с диета с ниско съдържание на пурини. Но ендогенното образуване на пикочна киселина от нейните прости метаболити, както и разграждането на пурините, е минимално повлияно от регулирането на храните. След хранене, богато на пурини, серумната концентрация на пикочна киселина се увеличава, особено когато храната е измита с алкохолни напитки, но при строго диета с ниско съдържание на пурини се постигат само съвсем леки намаления на пикочната киселина от порядъка на 1 mg/dl, приблизително.

Съвременните лекарства за подагра са много ефективни и значително ограничават полезността на тези видове диети. Диети, които от своя страна са трудни за спазване от пациента. Въпреки това, пациентите с остър подагрозен процес ще бъдат насърчавани да избягват или ограничават храни, богати на пурини, за да избегнат добавянето на екзогенни пурини към съществуващото високо натоварване с пикочна киселина.

Типична диета с ниско съдържание на пурин съдържа 600 до 1000 mg пурин на ден. В случаи на тежка или напреднала подагра се счита за нормално да се намали до нива от 100-150 mg (Таблица 3).

Choi HK, Liu S, Curhan G. Прием на богати на пурини храни, протеини и млечни продукти и връзката със серумните нива на пикочна киселина: Третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания. Рев артрит. 2005; 52 (1): 283-9.

Devesa A, Viña JR. Хиперурикемия и подагра. В: Хранене и диететика. Санитарни аспекти. Мадрид: Генерален съвет на официалните асоциации на фармацевтите; 1993. стр. 637-58.

Franzese TA. Медицинска хранителна терапия при ревматични разстройства. В: Mahan LK, Escott-Stump S, редактори. Краузе хранене и диетична терапия. Мадрид: McGraw-Hill Interamericana; 2001. Стр. 1047-64.

Снайт М. Кратка история на диетите при подагра. Ревматология (Оксфорд). 2004; 43 (8): 1054.