Критичният пациент увеличава метаболитните си нужди; адекватното хранене се превръща в незаменим фактор във всяка терапевтична процедура. В звената за критични грижи пациентите имат интензивни хиперметаболитни и катаболни състояния и висока степен на стрес: хирургичен, термичен, травматичен или септичен. Правилното и навременно осигуряване на енергия и хранителни вещества може да спаси живота им. Повечето от настоящите хранителни показания изразяват само общи понятия и следователно почти винаги им липсва смисъл, тъй като те са проектирани чрез стандартизации, без да се вземат предвид отделните аспекти на пациента.

интензивното отделение

Проведено е проспективно, корелационно проучване на случай от 176 пациенти, приети в отделението за интензивно лечение (ICU) на клиничната хирургическа университетска болница "Д-р Густаво Алдерегия Лима" в Сиенфуегос, от юни до октомври 2005 г., с целта на определяне на хранителния статус на всички пациенти, приети през този период. За това бяха взети предвид антропометричните променливи (мускулна площ и мазнини в ръцете) и приложените хранителни терапевтични интервенции. Резултатите бяха: Недохранването засяга повече от 25% от критичните пациенти, приети в интензивното отделение. Тези пациенти са по-сложни и имат по-дълъг престой, въпреки че нямат по-висока смъртност в интензивното отделение. Ниските нива на серумен албумин категорично предполагат недохранване. Хранителният статус на критично болния пациент не се взема предвид при приемането му в интензивното отделение като индикация за хранителна подкрепа.

Ключови думи

Парентерално хранене. Ентерално хранене. Интензивни грижи.

Въведение

Хранителната подкрепа на хранителното състояние е непреодолима част от живота, неговата продължителност и качество. За осигуряване и поддържане на метаболизма, най-важната биологична функция от всички, е необходим редовен и систематичен принос на набор от химични вещества, известни с родовото наименование на хранителните вещества, за предпочитане съдържащи се в различните видове храни, които съставляват диетата на индивида.

Храната и мониторингът на хранителния статус играят особено важна роля както в грижите за здравия индивид, така и в лечението на болен човек. Тъй като заболяването като цяло увеличава метаболитните нужди на пациента (нужди от енергия и хранителни вещества), адекватното хранене се превръща в незаменим фактор във всяка терапевтична процедура, прилагана преди пациент. (1)

ФОНДАЦИЯ

Историческа справка

Въпреки че никой от пътищата не изглеждаше достатъчен, за да отговори изцяло на хранителните нужди, идеята за комбиниране на различни методи очаква напредъка, на който сме свидетели днес. Колкото и да са важни тези постижения, те само доведоха до постепенни промени в практиката за подпомагане на храненето. За разлика от това усилията на Bistrian et al произвеждат по-бързи промени. Тези автори демонстрират необходимостта от оценка на хранителния статус на хоспитализираните пациенти и тяхната работа повишава осведомеността, че храненето благоприятно влияе върху възстановяването на пациентите. (3) (49 (5) (6).

Комбинацията от техники за идентифициране на пациенти, които се нуждаят от хранителна подкрепа, с инструментите, които позволяват задоволителна намеса, позволи проектирането на структура, върху която да се установят клинични изследвания в храненето. От ползите от парентералния път до доставката на хранителни вещества, изследванията се превърнаха в оценка на физиологичните и хранителни ползи от ентералното хранене. Хидролизираните протеинови разтвори, прилагани интравенозно, са заменени с разтвори, съставени почти изключително от пречистени аминокиселини. Това се случи по време, когато се препоръчва използването на сложни ентерални разтвори или олигопептиди, за предпочитане пред елементарните ентерални препарати. (7) (8) (9).

В момента насоките и 42% от препоръките за парентерално и ентерално хранене при възрастни и деца се основават на рандомизирани контролирани клинични проучвания. Други 26% от стандартите се подкрепят от неконтролирани проучвания, а останалите практики идват от консенсус или експертно мнение. (10)

  1. Бистриан използва прости техники за оценка, за да демонстрира епидемия от недохранване, засягаща хоспитализирани пациенти. Тези техники служиха за предупреждение на клиницистите за възможността за предотвратими усложнения.

Сред методите, използвани за идентифициране на степента на недохранване, са антропометричните, биохимичните и имунологичните.

Понастоящем антропометричните показатели често се използват при първоначалната оценка и при мониторинга на хранителното ниво и неговите промени, както поради дефицит, така и поради излишък. (5) (6) (11)

Антропометричната оценка на рамото се превърна в процедура с безспорна стойност при определяне на хранителния статус при деца, младежи и възрастни. Това се основава на доказателства, че тялото, когато създава проблеми с хранителния дефицит, използва своите протеинови и липидни резерви, представени главно от скелетни мускули и телесни мазнини. Предполага се, че областта на мазнините на ръката е представителна за резервната енергия под формата на мазнини и мускулния резерв под формата на протеин. Следователно количественото определяне на двата параметъра и последващият им анализ са полезни при оценката на хранителния статус. (11).

Биохимичните инструменти, които съществуват днес за оценка на храненето, се основават на способността на организма да синтезира протеини, което от своя страна зависи от адекватното хранене. Има два класа висцерални протеини. Серумните протеини, като албумин и трансферин, са съставни протеини и са пряко свързани с хранителния статус и обратно свързани с възпалението и стреса. Протеините от втория клас, глобулини и феритин, са реагенти с остра фаза и са свързани с възпаление и стрес. (14)

Неотдавнашно проспективно проучване заяви, че феритинът ще бъде по-добър следоперативен предиктор от албумина. (15)

Дори много по-конкретно би било определянето на пре-албумин (полуживот 2-3 дни) и ретинол-свързващ протеин (полуживот 10-12 часа). (15)

Промените в забавените тестове за свръхчувствителност на кожата при пациенти с недохранване, оценени съгласно техниката, описана от Meakins et al и McLean et al, направиха възможно използването на този тест като инструмент за оценка на хранителния статус. (16)

Известно е, че недохранването потиска производството на антитела, фагоцитната клетъчна функция и нивата на комплемента. Общият брой на лимфоцитите е един от полезните параметри за оценка на недохранването и неговите ефекти върху пациента. (18)

Във всеки случай, тъй като няма перфектен тест, клиничната преценка трябва да се основава на антропометрични измервания и субективна клинична оценка, за да се определи вероятността от недохранване. Това определяне се прави преди да се пристъпи към биохимични и имунологични изследвания, които позволяват впоследствие да се потвърди клиничната оценка.

Пациенти с тежки хиперметаболитни и катаболни състояния и висока степен на стрес: хирургичен, термичен, травматичен или септичен, често се приемат в звена за критична помощ (поливалентни). Основните условия могат да бъдат усложнени от други заболявания или многофункционална дисфункция и неуспех, принуждаващи използването на различни форми на подкрепа за поддържане на живота. В тези конкретни случаи правилното и навременно осигуряване на енергия и хранителни вещества може да спаси живота им и това трябва да бъде включено в лечението им.

Дизайнът на подходяща хранителна подкрепа проверява знанията и истинската изобретателност на лекаря и екипа от здравни специалисти, отговорни за грижите за тези пациенти.

Няколко фактора са определили, че въпреки значението му за еволюцията на пациента и като предиктор за техния отговор на предложената медико-хирургична интервенция, преподаването на добри хранителни и хранителни практики е отклонено от настоящата медицинска практика. Лекциите за метаболизма, хранителните вещества и храненето се предлагат в учебното обучение на лекаря, но те са малко полезни при оценката на хранителния статус на пациента и определянето на диетата му. От друга страна, повечето от настоящите хранителни показания изразяват само общи понятия и следователно почти винаги им липсва смисъл, тъй като те са проектирани чрез стандартизации, без да се вземат предвид отделните аспекти на пациента.

В отделението за интензивно лечение (ICU) на клиничната хирургическа университетска болница Cienfuegos "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" ентералното хранене и парентералното хранене се използват при критично болни пациенти. Няма обаче хранителна характеристика на пациентите, приети в отделението, която помага да се очертае добре обоснована терапевтична стратегия. Изследването, което предлагаме да извършим, има за цел да послужи като отправна точка за разработването на подходяща хранителна стратегия при критично болни пациенти.

С общо предназначение

  1. Определете хранителния статус на всички пациенти, приети в отделението за интензивно лечение на хирургичната клиника на Университетската болница "Д-р Густаво Алдерегия Лима" в Сиенфуегос, според антропометрични променливи (мускулна област на ръката, мастна област на ръката) и приложени хранителни терапевтични интервенции.

  1. Изчислете честотата на недохранване при критично важни пациенти, приети в интензивно отделение, според антропометрични променливи.
  2. Опишете връзката на пациентите, приети в интензивно отделение, със или без недохранване, с променливите пол, възраст, причина за прием, престой и съпътстваща заболеваемост.
  3. Опишете поведението на биохимичните и имунологични тестове (серумен албумин, общ брой на лимфоцитите) при пациенти със или без недохранване, приети в интензивното отделение.
  4. Изчислете и сравнете смъртността при пациенти със или без недохранване, приети в интензивното отделение.
  5. Посочете усложненията, налични при пациенти, приети в интензивното отделение със или без недохранване, и тяхната честота.
  6. Опишете начините на хранителна подкрепа, използвани при всички пациенти, приети в интензивното отделение през периода, и по-специално при тези с недохранване.

Вид и предмет на обучение

Проведено е проспективно, корелационно проучване от случаи на пациенти, приети в отделението за интензивно лечение (ICU) на клинична хирургическа университетска болница "Д-р Густаво Алдерегия Лима" в Cienfuegos, през месеците юни до октомври 2005 г., включително и двете. В този период са допуснати 190 случая, от които 14 са изключени, тъй като не отговарят на критериите за включване (те са били на 75 или повече години).

  1. Пациентите, приети в интензивно отделение за някакво заболяване през месеците юни до октомври 2005 г., включително и двамата.
  2. Пациенти на възраст между 15 и 74 години, включени и двамата (възрастов диапазон в хранителните таблици за оценка, използвани като справка).
  3. Пациенти, при които антропометричните оценки, изисквани от проучването, могат да бъдат извършени.

  1. Пациенти, които не отговарят на критериите за включване.

Прилагането на хранителна подкрепа при критично болни пациенти е универсална практика, подкрепена от безброй разследвания. Следователно установяването на един или друг режим на хранителна подкрепа (парентерално или ентерално хранене) представлява универсално доказана болнична практика и това изследване описва само характеристиките на приложението му при група пациенти. Изследователят не влияе върху решението на здравния екип дали да посочи или не хранителна терапия. От друга страна, изследователят извършва антропометрични измервания, които не причиняват вреда на пациента, тъй като това е неинвазивна и безболезнена техника.

Създадена е база данни с избраните променливи с помощта на програмата SPSS 11.0v (Статистически пакет за социални науки, Чикаго, Илинойс).

За да се класифицират пациентите като недохранени или недохранени, е извършена хранителна оценка на всички приети в интензивното отделение, като се вземат предвид антропометричните параметри.

Входните променливи бяха:

  1. Triceps panniculus (PT; в mm).
  2. Обиколка на бицепса (CB; в mm).

С променливите PT и CB се изчислява площта на рамото (AB; в mm2), съгласно формулата: (11)

След това се изчислява мускулната площ на ръката (AMB; в mm2) и мастната област на ръката (AGB; в mm2), съгласно следните формули: (11).

С новите променливи AMB и AGB, възраст и пол, беше извършена оценка съгласно таблиците на процентила на Frisancho. И накрая, пациентите бяха класифицирани според граничните точки на индексите на мускулната и мастната област.

Тълкуване на антропометрични параметри за оценка на хранителния статус