отворен

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Болнично хранене

версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В vol.22В no.2В МадридВ март/априлВ 2007

Хранителна подкрепа при пациенти с отворен корем

Хранителна подкрепа при пациенти с отворен корем

J. O. Velázquez G. *, J. P. Urbistazu **, M. Vargas U. ***, I. Guedez **** и M.ВЄ Cadenas *****

* Общ хирург. MSVC. ** Резидент III година хирургия. *** Диетолог лекар. **** Резидент I година хирургия. ***** Резидент I година по хирургия. Хирургична служба I Болница Universitario Ángel Larralde IVSS. Валенсия. Венецуела.

Ключови думи: Отворен корем. Хранителна подкрепа Йеюностомия Фондова борса в Богота.

Ключови думи: Отворен корем. Хранителна подкрепа. Йеюностомия. Чанта Богота.

Въведение

През последните три десетилетия е постигнат значителен напредък в хирургичното лечение на критично болни пациенти. Една от разработените техники е концепцията за оставяне на коремната кухина отворена, процедура, която се използва при селективна група пациенти с коремна травма, тежка интраабдоминална инфекция или коремен карпартамен синдром. Предложени са различни алтернативи при лечението на рани, за да се осигури безопасно покритие на вътрешностите, да се освободи напрежението в коремната стена и да се намали интраабдоминалното налягане; Тези мерки включват използването на задържащи конци за засилване на затварянето на фасциите, абсорбиращи и не абсорбиращи се синтетични мрежи и полеви скоби само за затваряне на кожата. В хирургичната служба I на Университетската болница Ángel Larralde Valencia, Венецуела се използват PVC торбичките с разтворите за интравенозно приложение. Тази процедура беше използвана за първи път в болница Сан Хуан де Диос в Богота от д-р Освалдо Бораес и е известна в цял свят като чантата на Богота 2 .

Хранителното управление на тези пациенти е сложно и когато се оценяват техните нужди, трябва да се вземат предвид различни фактори, като реакция на стрес, белези и свързани инфекции. Ентералният път на приложение има някои ограничения поради нарушения на подвижността поради чревен оток, намалена абсорбция поради спланхнична исхемия и промяна в трансцелуларния транспорт. Въпреки факта, че всички тези елементи представляват ограничение за използването на ентералния път, не бива да спираме да разглеждаме тази възможност, тъй като знаем ползите, които използването на ентералния път представлява за критичния пациент, особено в ролята, която играе върху системния възпалителен отговор. От друга страна, парентералният път се препоръчва за пациенти с масивен чревен оток 3 .

Пациенти и методи

Енергийните нужди бяха изчислени по директния метод от 25 до 30 калории/кг/ден. Изчислява се, че нуждите от протеин варират от 1,4 до 1,5 грама/кг/ден 5 .

Използваната ентерална формула беше DNA Nutricomp® (BBraun Chile-Lab Behrens, Венецуела) в разреждане от 1 калория/куб. Пациентите, които са получавали парентерално хранене, са го правили с помощта на обща смес от хранителни вещества в торбички „три в едно“ с декстроза 50%, аминокиселини 10% (Poliamin® Lab Behrens, Венецуела), Lipofundin MCT/LCT® 20% (BBraun Германия), електролити, витамини и микроелементи според изискванията на всеки конкретен случай. Ефикасността на ентералното хранене се определя като способност за подхранване на пациенти с поне 80% от очакваните калорични нужди; и непоносимостта се определя като тази, при която течните изпражнения в обем над 500 ml се появяват най-малко три пъти на ден. Записани са и други данни като вид, доза антибиотици и продължителност на лечението.

Данните бяха събрани от началото на хранителната подкрепа до момента на освобождаване от отговорност. Дневният прием на калории чрез ентерално хранене за всеки пациент се изчислява чрез умножаване на дневния обем, приложен по калоричната плътност на ентералната формула (1 калория/куб. См). По отношение на общото парентерално хранене, оценката на приложените калории е направена според обема на всеки от макроелементите въз основа на тяхната концентрация (50% декстроза, 10% аминокиселини, 20% липидна емулсия).

Всички пациенти са били подложени на лабораторни тестове при постъпване (хематология, гликемия, креатинин, PT, PTT, чернодробни функционални тестове, общи и фракционирани протеини, триглицериди, електролити) и контрол според параметрите, установени в хранителните протоколи за подкрепа 6 .

От общо 24 пациенти, които са участвали в проучването, 19 са мъже и 5 жени, със средна възраст между 18 и 84 години. Диагнозите бяха коремна травма, сепсис, панкреатит и чревна некроза.

Възрастта, полът, диагнозата и развитието са показани в таблица I.

Вижда се, че по-голямата част от пробата е била мъже, 79% (N = 19). Женският пол представлява 21% (N = 5) (Фиг. 1).

Що се отнася до вида на приложената хранителна подкрепа, 33% (N = 8) от пациентите са получавали изключително TPN, 21% (N = 5) изключително ентерално хранене и 46% (N = 11) са получавали смесена хранителна подкрепа (фиг. Две) ).

На следващата графика може да се види, че диагнозата с най-висок процент е остър панкреатит 38% (N = 9), последван от патологии на коремния сепсис 33% (N = 8), при които отвореният корем и хранителната подкрепа представляват основно част от обработката му. Останалите патологии са представени от чревна некроза 13% (N = 3), коремна травма 8% (N = 2), чревен абсцес и анастомотично изтичане 4% (N = 1) (Фиг. 3).

Калоричният прием чрез TPN е между 1600 и 1900 калории (± 1800 калории), със средна продължителност между 7 и 38 дни.

Калоричният прием чрез ентерално хранене е между 1800 и 2000 калории (± 1800 калории) с продължителност между 8 и 40 дни.

Пациентите останаха с отворен корем и торба с Богота между 4 и 28 дни, а болничният престой се поддържаше между 10 и 90 дни.

75% от пациентите (N = 18) са еволюирали благоприятно при освобождаване в добро общо състояние, 25% (N = 6) са починали в резултат на полиорганна недостатъчност, начална точка на сепсис и един случай поради усложнен остър панкреатит (фиг. 4 ).

Що се отнася до усложненията, присъщи на хранителната подкрепа, 21% от пациентите (N = 5) са имали хипергликемия (цифри на гликемия над 120 mg/dl), свързани с TPN, те са управлявани с кристален инсулин в TPN и инсулинови смеси подкожно, съгласно преди това установени схеми. От пациентите, получили ентерално хранене, 13% (N = 3) са имали диария, а 66% (N = 16) не са имали усложнения (Фиг. 5).

69% от пациентите, които са получили ентерално хранене (N = 11), са достигнали целта от 80% от общите калории между 4-ия и 5-ия ден от започването на прилагането на формулата, 31% (N = 5) не са постигнали тази цел поради до диария или многократни интервенции (фиг. 6).

Интраабдоминалната хипертония има негативни последици както за корема, така и за общите. Неблагоприятните ефекти на коремната хипертония върху висцералния кръвен поток са признати от известно време. Проверено е намаляване на притока на кръв към всички коремни вътрешности, със значителни последици върху спланхничното легло, което води до директен ефект върху васкуларизацията на тънките черва, наблюдавайки повишена ацидоза на чревната лигавица с повишено интраабдоминално налягане 7 .

Понастоящем се признава значението на хранителната подкрепа, особено на ентералното хранене, за намаляване на риска от инфекция и полиорганна недостатъчност след травма на главата, гърдите и/или корема 8-11. В случай на пациенти с отворен корем, изборът на път за прилагане на хранителна подкрепа ще зависи до голяма степен от местните условия на тънките черва 3, въпреки неблагоприятните условия, положителният ефект на подкрепата е доказано хранене при пациенти с отворен корем 12-14 .

Обаче осигуряването на адекватна хранителна подкрепа на пациенти с отворен корем или парентерално, или ентерално представлява голямо предизвикателство 15 .

Това проучване включва 24 пациенти с отворен корем, които се нуждаят от хранителна подкрепа, 46% от пробата (N = 11) получават смесена хранителна подкрепа, започвайки с TPN след хемодинамична стабилизация, средният калориен прием е 1800 калории с минимална продължителност 7 дни и максимум от 38 дни. 33% (N = 8) са получили изключително TPN поради локални условия на значителен чревен оток като следствие от тежък коремен сепсис 16. Ентералното хранене е започнало на 4-ия ден следоперативно със скорост 15 ml/час, достигайки 80% от целта между 4Вє и 5Ве дни при 69% от пациентите, със среден калориен прием от 1800 калории и продължителност между 8 и 40 дни. Други автори съобщават, че са достигнали 75% от целта 14 дни след започване на ентерално хранене 12. Много проучвания съобщават за ползите от ранното ентерално хранене при пациенти с хиперметаболитен стрес 11,16-19. В някои случаи е имало нужда от прекъсване на ентералното хранене поради реадмисия на някои пациенти в операционната, за да се измие коремната кухина.

Острият панкреатит и коремният сепсис представляват най-висок процент от диагнозите (съответно 38% и 33%), при които ползата от ранната хранителна подкрепа е широко демонстрирана, особено ползите от ентералното хранене за намаляване на хиперметаболитния отговор 20-22 .

Що се отнася до смъртността, 25% от пациентите са починали в резултат на полиорганна недостатъчност, цифра, която остава в рамките на параметрите, публикувани от други автори 12,23 .

Във връзка с усложненията, присъщи на хранителната подкрепа, 21% от пациентите (N = 5), които са получавали TPN, са показали хипергликемия, определена като нива на гликемия ≥ 120 mg/dl 24,25, тези случаи са били лекувани с подкожен инсулин и в TPN разтвори според към предварително установени протоколи 25. От пациентите, получили ентерално хранене, 13% (N = 3) са имали диария. Като се има предвид, че етиологията на диарията може да бъде многофакторна, бяха оценени продължително лечение с антибиотици, чревни отоци и хипоалбуминемия. Във всички случаи, когато се появи диария, скоростта на вливане на формулата беше намалена и в един случай беше необходимо да се преустанови за 48 часа.

Пациентите, които са участвали в това проучване, са останали между 4 и 28 дни с отворен корем и торба с Богота, повечето от тях (75%) са еволюирали задоволително.

В обобщение, оставянето на корема отворен в избрани случаи на коремна травма или сепсис е алтернатива за избягване на последиците от коремна хипертония и синдром на коремното отделение. По същия начин многобройни проучвания съобщават за ползите от хранителната подкрепа, особено ентералното хранене, за намаляване на заболеваемостта и смъртността при критично болни пациенти с травма. Това проучване отразява възможността за извършване на хранителна подкрепа при пациенти с отворен корем, по същия начин се препоръчва достъп до тънките черва въпреки неблагоприятните местни условия и започване на ранно ентерално хранене в избрани случаи.

1. Tsuei B, Magnuson B, Swintosky et al. Ентерално хранене при пациенти с отворена перитонеална кухина. NCP 2003; 18: 253-258. [Връзки]

2. Borráez OA. Отворен корем. Инфекция в хирургията. Edit Panamericana, 2001. [Връзки]

3. Hawdieshell T. Хранителни съображения за пациента с отворен корем. 23-и клиничен конгрес на ASPEN. Следдипломна квалификация 8, 1999 г. [Връзки]

4. Velázquez J, Riera J, Velázquez A. Микроеюностомия с игла и катетър, алтернатива в ранното ентерално хранене. Венецуелски вестник по хирургия 2004; 57 (3): 130-136. [Връзки]

5. Чували G. Подобряване на реакцията на парентерално хранене при критични грижи. NCP 2003; 19: 226-234. [Връзки]

6. Velázquez J. Наръчник за парентерално хранене. 3ВЄ Издание. Лаборатория Behrens, 2003. [Връзки]

7. Caldwell CB, Ricotta D. Оценка на интраабдоминалното налягане и бъбречната хемодинамика. Curr Surg 1986; 43: 495. [Връзки]

8. Ivatury R, ​​Diebel L, Porter J, Simon R. Интраабдоминална хипертония и синдром на коремното отделение. Хирургични клиники на Северна Америка 1997; 4: 779-795. [Връзки]

9. Kuds KA, Croce MA, Fabian TC et al. Ентерално срещу парентерално хранене. Ann Surg 1991; 215: 503-512. [Връзки]

10. Ledgerwood A, Lucas C. Следоперативни усложнения на коремна травма. Surg Clin North Am 1990; 70: 715-731. [Връзки]

11. Moore FA, Moore EE, Jones TN et al. Ентерално срещу TPN след голяма коремна травма, намалена септична смъртност. J Травма 1989; 29: 916. [Връзки]

12. Kuds KA. Хирургично отделение за интензивно лечение: Управление на пациент с голяма коремна рана и сепсис. 25-ти клиничен конгрес на ASPEN. Следдипломна квалификация 7, 2001. [Връзки]

13. Cathren CC, Moore EE, Cielsa DJ et al. Синдромът на коремното отделение след травма не изключва ранното ентерално хранене след окончателно затваряне. Am J Surg 2004; 188 (6): 653-8. [Връзки]

14. McKibbin B, Cresci C, Hawkins M. Хранителна подкрепа за пациента с отворен корем след коремна травма. Хранене 2003; 19 (6): 536-6. [Връзки]

15. Wayner Dr, Elmore MF, Tote JT. Комбинирано парентерално и ентерално хранене при тежка травма. NCP 1992; 7: 113-116. [Връзки]

16. Насоки за използване на парентерално и ентерално хранене при възрастни и педиатрични пациенти. JPEN 2001; 17: 52-53. [Връзки]

17. Braga M, Gianotti L, Vignoli A et al. Изкуствено хранене след голяма коремна операция: влияние на начина на приложение и и състава на диетата. Crit Care Med 1998; 26: 24-30. [Връзки]

18. Zaloga GP, Bortenschlayer L, Black KW et al. Непосредственото следоперативно ентерално хранене намалява загубата на тегло и подобрява зарастването на рани след коремна операция при плъхове. Crit Care 1992; 20: 115-118. [Връзки]

19. Hoover HC, Ryan JA, Anderson EJ et al. Хранителни ползи от незабавното следоперативно йеюнално хранене на елементарна диета. Am J Surg 1980; 139: 153-159. [Връзки]

20. McClave SA. Хранене и панкреас. ASPEN 25-ти клиничен конгрес. Програмна книга 2001; 309-314. [Връзки]

21. Windsor A, Kanwar S, Li A et al. В сравнение с парентералното хранене, ентералното хранене отслабва реакцията на острата фаза и подобрява тежестта на заболяването при остър панкреатит. Gut 1998; 42: 431-5. [Връзки]

22. Velázquez JO, Riera JC, Latouche M et al. Протокол за диагностика, прогноза и лечение на остър панкреатит. Венецуелски вестник по хирургия 2004; 57; 2: 65-73. [Връзки]

23. Trembay LN, Feliciano DV, Schmidt J et al. Само кожа или затваряне на силоз при критично болен пациент с отворен корем. Am J Surg 2001; 182: 670. [Връзки]

24. Макмеън ММ. Управление на парентералното хранене при остро болен пациент с хипергликемия. NCP 2004; 19: 120-128. [Връзки]

25. McCowen K. Хипергликемия и подпомагане на храненето: теория и практика. NCP 2004; 19: 235-244. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Исус Веласкес Гутиерес
Хирургична служба I
Университетска болница Ángel Larralde IVSS
Валенсия (Венецуела)
Имейл: [email protected]

Получено: 13 март 2006 г.
Прието: 16 ноември 2006 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons