Този пълен текст е редактирана и преработена транскрипция на лекция, изнесена в Курсовите предизвикателства в храненето и храните, организирана от Чилийското дружество по педиатрия между 26, 27 и 28 април 2006 г.
Директори: д-р Франсиско Морага и д-р Едуардо Аталах.

Въведение

Целиакията е имунологично разстройство, което се развива при генетично податливи пациенти и е пряко свързано с поглъщането на глутен, което причинява морфологично увреждане на чревната лигавица. В спектъра на пациентите с цьолиакия (фиг. 1) обичайните са класически пациенти: недохранени деца, с диария и прояви в чревната лигавица; Съществува обаче група пациенти, които, въпреки че са генетично предразположени и имат положителна серология, имат нормална или практически нормална лигавица и представят различни клинични картини, съставляващи тиха целиакия и латентна целиакия.

определения

Фигура 1. The айсберг целноко

Изправени пред целиакия, възникнаха няколко въпроса: Какви са тестовете, които трябва да бъдат поискани при съмнение за заболяването? Какво трябва да се направи при съмнение за некласическа клинична картина? Каква е чувствителността и специфичността на всеки метод? Има ли ефект диетата върху развитието на цьолиакия и свързаните с нея патологии? Същото ли е при възрастния, както при детето? Разглеждано ли е като детско заболяване? Има ли голям брой възрастни, които имат болестта и са наясно, че тя е болест през целия живот? Какво трябва да бъде поведението на семейство целиакия? Кой трябва периодично да бъде питан за тестове? Това са някои от актуалните въпроси и възможните отговори ще бъдат видени по-долу.

Изпитите на скрининг те позволяват подбор на пациенти, които ще бъдат подложени на чревна биопсия за диагностика. Сред тях е серологичното откриване на цьолиакия чрез антитела, като избор на антиендомизиалните антитела IgA и IgG (и двата вида винаги трябва да бъдат поискани, тъй като може да има дефицит на IgA); другото използвано антитяло е анти-трансглутаминаза, също IgA и IgG. Техниката, използвана в антиендомизиалните антитела, е индиректна имунофлуоресценция (IFI), която при положително дава зелен тон, който покрива мускулните клетки (фиг. 2). ELISA се използва с анти-трансглутаминаза. Антиглиадиновото антитяло вече не се счита за полезно в скрининг на целиакия, поради ниската му чувствителност и специфичност, така че тя може да бъде положителна при висок процент от нецелиакични пациенти. Въпреки горното, много услуги все още изискват.

Фигура 2. Непряка имунофлуоресценция на ендомизиалните антитела

Етиопатогенеза на цьолиакия

Ензимната тъканна трансглутаминаза (tTG) е основният целеви автоантиген на антиендомизиевите антитела. Ендомизиумният автоантиген и антиендомизиалното антитяло действат върху един и същ ефектор, следователно и двата трябва да маркират положителността на пациент с целиакия, но, за съжаление, това не винаги е така. След дезаминирането на глутаминовите остатъци на глиадина, когато те преминават през чревната лигавица, ензимът tTG индуцира свързването на своите пептиди с молекулите DQ2 и DQ8, най-често срещаните в нашата популация, образувайки нов епитоп, който улеснява неговото разпознаване от Т лимфоцити на чревната лигавица. С това събитие при генетично предразположени индивиди започва автоимунният процес, който се наблюдава при пациенти с целиакия. Този механизъм обяснява защо прояви се появяват и в други органи, далеч от червата.

На Фигура 3, която илюстрира описания механизъм, може да се види как глиадинът от диетата преминава през чревната лигавица и се свързва с червата tTG, което предизвиква дезамидирането на тези остатъци. След това Т-лимфоцитите, които се свързват главно с HLA DQ2 клетките, се стимулират, което води до реакция в чревната лигавица и увреждане на миофибробластите, чрез CD4 лимфоцити. Предполага се, че увреждането на това ниво причинява по вторичен начин деградация и ремоделиране на извънклетъчния матрикс, хиперплазия на криптата, атрофия на ворсите и трансформация на лигавицата, промени, които могат да бъдат измерени при чревна биопсия; но е възможно увреждането на лигавицата да се случи на нивото на миофибробластите, а не на вили. Теорията на мода за етиопатогенезата на целиакия гласи, че първото нещо е увреждането на миофибробластите и че по-късно това се превръща в промяна на епитела и чревната лигавица, което се наблюдава като плоска лигавица в биопсията.

Фигура 3. Етиопатогенеза на цьолиакия

Чувствителност и специфичност на скрининг

По-долу са резултатите от проучване, проведено от Отделението по гастроентерология на Института по хранителни технологии на Университета в Чили, заедно със специалисти от болниците Exequiel González Cortyz, San Borja Arriarбn и Luis Calvo Mackenna, чиито резултати са подкрепени от извършената работа в различни страни. Целите на проучването бяха да се оцени специфичността и чувствителността на антитела срещу трансглутаминаза IgA (tTGA) и анти-ендомизий (EMA) и да се оцени полезността на антителата tTGA при проследяването на пациенти с целиакия, по време на безглутенов диета. Характеристиките на 153 пациенти, включени в проучването, са представени в таблица I. В допълнение към 30 здрави индивида бяха включени: група пациенти, алергични към краве мляко, тъй като в литературата е описано, че те могат да имат анти- трансглутаминазни антитела положителни, без да са целиакия; пациенти с целиакия към момента на поставяне на диагнозата за първи път; пациенти, декларирали да се придържат към диетата (не нарушители); и група пациенти, които са обявени за нарушители.

Таблица I. Изследване на антитела срещу тъканна трансглутаминаза при диагностициране и проследяване на цьолиакия. Характеристики на субектите, участвали в проучването (1)

Резултатите са представени в таблица II. Сред контролите имаше двама пациенти с положителна ЕМА; Сред пациентите с алергия към краве мляко, EMAs са отрицателни и само един пациент е с tTGA положителен; 100% от пациентите с целиакия при поставяне на диагнозата са имали и двата положителни теста; от нарушителите 80,5% са имали положителна EMA и 81,5% положителна tTGA; и от пациентите, които не са нарушили диетата, 28% са имали положителен tTGA и никой не е имал положителен EMA, което може да се дължи на факта, че са престъпили диетата с храни с недекларирано съдържание на глутен или защото са били пациенти, които са били много чувствителни до глутен, което е потвърдено в международната литература. Следователно, tTGA би бил по-полезен при проследяване на пациенти, чиято диета е без глутен. Специфичността за антиендомизиум е била 90,5%, а за антитранглутаминаза - 93,3%; а чувствителността и на двете е 100%. Беше заключено, че в изследваната популация EMA и tTGA имат сходна чувствителност и специфичност; и че като цяло специфичността може да бъде увеличена, както за диагностициране на цьолиакия, така и за трансгресивни пациенти, чрез определяне на двете антитела (1).

Таблица II. Изследване на антитела срещу тъканна трансглутаминаза при диагностициране и проследяване на цьолиакия. Пропорция на положителните EMA или tTGA субекти в изследваните групи (1)

Влияние на диетата върху развитието на целиакия

Много е важно да сте наясно с концепцията за прегрешение, например пред юноши, които не искат да спазват диетата, защото по този начин те остават слаби. Връзката между целиакия и автоимунни заболявания е ясно установена и е известно, че времето на излагане на глутен увеличава риска от асоцииране на тези видове нарушения. Какво означава пресичане на диетата за продължителен период, с всички последствия от това, е важно не само за педиатричната група, но и за голям брой възрастни, които са били диагностицирани след 20-годишна възраст.

Резултатите са обобщени на Фигура 4, която в горната си част (А) показва, че процентът на положителните пациенти с ICA е бил много по-висок в групата G3, отколкото в останалите две групи, което показва връзката между наличието на тези антитела. И излагане на глутен. В долната част на фигурата (B) може да се види, че само двама от пациентите с експозиция под 5 години са имали положителен AHF (7%), докато цифрата е достигнала 32% при пациентите с повече от 5 години изложба. С други думи, при пациенти с целиакия, изложени на глутен, разпространението на AHF е значително по-високо, отколкото при тези, които не са били изложени. В това проучване пациентите с целиакия, изложени на глутен, са имали значително по-високо разпространение на AHF от тези, които не са били изложени, което подкрепя хипотезата, че честотата на поява на автоантитела е свързана с по-дълго време на излагане на глутен, или защото е направено диагностика в зряла възраст или чрез трансгресия (2).

Фигура 4. A: Антитела срещу клетки на панкреатични островчета (ICA) при пациенти с целиакия, изложени и не изложени на глутен. B: Честота на поява на AHF при пациенти с целиакия, изложени на глутен, във връзка с времето на експозиция, по-голямо или по-малко от 5 години (2)

Свързани заболявания

Важно е да се има предвид, че ограничаването на глутена модифицира проявите на цьолиакия, но не променя проявите на асоциирани заболявания, след като бъдат инсталирани. Например, пациент с диабет мелитус Тип 1 няма да се подобри, ако глутенът е ограничен, но ако все още не сте имали диабет, тази мярка би намалила риска от неговото развитие или ще забави появата на симптоми и самото заболяване, както е описано в няколко публикации. Важното нещо, което трябва да знаете за тези асоциации, е да можете да идентифицирате популациите в риск и да приложите мерки за ранно откриване.

Клинично представяне при възрастни

При възрастни целиакия може да се прояви в класически начин, подобно на това при деца, но може да се прояви и с атипични симптоми, в рамките на които може да има неспецифични стомашно-чревни и/или извън чревни прояви. Твърди се, че сред възрастните със синдром на раздразнените черва трябва да се търси целиакия, тъй като при някои от тях това може да е проява на безшумен начин, както се нарича ситуацията, при която пациентът е асимптоматичен, но има положителна серология и биопсия или латентна форма, характеризираща се с положителна серология без атрофия на вили, при асимптоматичен пациент, но която може да стане симптоматична. Педиатрите трябва да имат предвид тази възможност при възрастни.

Hirsch направи проучване при пациенти с COACEL (Корпорация за поддръжка на Celnaco), чиято средна възраст е била 30 години и е установено, че времето между първоначалната консултация и диагнозата е 4,6 години, тъй като диагнозата на цьолиакия не е взета предвид. На фигура 5 тези резултати се сравняват с тези на Green, които наблюдават, че от пациентите без диагноза цьолиакия, над 60% са имали анамнеза за диария; повече от 30% са имали хроничен запек; 40% са имали метеоризъм; над 70%, коремна болка; и повече от 60%, гастрит и гастроезофагеален рефлукс; тоест те не са били асимптоматични пациенти. При изследване на възрастни пациенти с целиакия винаги се открива анамнеза за гастроентерологични симптоми. Симптомите извън стомашно-чревната област също са чести, както може да се види на Фигура 6, тъй като повече от 40% от пациентите с COACEL са имали анемия и мигрена и много от тях са имали дерматит, загуба на тегло, чернодробни заболявания и безплодие.

Фигура 5. Стомашно-чревна симптоматика при цьолиакия в серията Green (Green P. Гастроентерол 2005; 128: S74-S78) и при пациенти с COACEL (Hirsch S, INTA 2005)

Фигура 6. Екстраинтестинална симптоматика при пациенти с COACEL (Hirsch S, INTA 2005)

Важно е да запомните, че една от проявите и усложненията на цьолиакия при възрастни и млади възрастни жени е безплодие и повтарящи се аборти, така че тези прояви може да са последица от недиагностицирането на болестта навреме при някои пациенти. В проучване на Hirsch и Verbeke, резултатите от което са показани на фигура 7, тенденцията в заявките за тестове за подозирана диагноза на целиакия при възрастни е анализирана между 2003 и 2005 г .; Както може да се види, през 2003 г. са поискани 168 прегледа от възрастни пациенти, което се равнява на 33% от общия брой на заявените прегледи, докато през 2005 г. цифрата представлява половината от заявените изследвания. Тези цифри са независими от броя на пациентите с положителни тестове, които са съответно 12, 15 и 12 през 2003, 2004 и 2005 г.

Фигура 7. Промяна на фокуса в заявките за ЕМА антитела срещу цьолиакия според възрастта на пациента (гастроентерология, ендокринология и лаборатория, клиника Санта Марна и клиника Дбвила)

Диагностично поведение

Няма нито един тест, който да диагностицира или изключи диагнозата цьолиакия. Всъщност автоантителата не поставят диагнозата на заболяването, а само позволяват да се избере индивидът, на когото ще бъде направена биопсия, за да има определена диагноза. Тестът, който се поръчва, зависи от клиничната ситуация: диагноза, проследяване или скрининг. Ако е a скрининг за да разберете какво се случва в популацията, се изисква серология; Например, смята се, че в Чили диагнозата на цьолиакия трябва да се увеличи, тъй като поради генетичното натоварване на популацията тя трябва да се появи при 1 на всеки 250 до 300 индивида, а серологията ще служи за потвърждаване на това съмнение. Изискваният тест също зависи от възрастта; например, в случай на 2-годишен пациент, недохранван, с диария, с класическата форма на заболяването, ако няма антитела, трябва да се направи биопсия.

Трябва да се помни, че е установено високо присъствие на тези антитела при възрастни, които са свързани с увреждане на чревната лигавица. Поръчаното антитяло, анти-ендомизиум или анти-трансглутаминаза, също зависи от клиничната ситуация: ако е скрининг Вероятно са посочени и двете, но в случай на проследяване на диетата на пациента ще се иска само анти-трансглутаминаза. За да се извърши диагнозата, идеалното е да се поискат и двете, но ако това не е възможно, може да се избере и двете, тъй като и двете имат значителна чувствителност и специфичност. И накрая, трябва да се помни, че всичко тест диагнозата трябва да се извърши, докато пациентът консумира глутен.

Пациентите с анемия, синдром на диария и загуба на тегло са практически анекдотични; днес виждате пациенти с диабет мелитус и IgA дефицит и е необходимо да се знае, че ревматологичните заболявания и друга поредица от заболявания са свързани с цьолиакия и следователно тази възможност не трябва да спира да се изследва в лицето на тези патологии.