Целиакията е основна причина за малабсорбция в детска възраст. Характеризира се с пълна и постоянна непоносимост към глутен, който съдържа протеиновата фракция на пшеница и други зърнени култури. Патогенезата на заболяването е многофакторна и има разнообразна клинична картина, при която преобладават симптоми на малабсорбция и недохранване. Безглутеновата диета е най-важната част от терапията, в допълнение към справянето с хранителните дефицити. Направен е преглед на диетичното управление и хранителното образование на пациента и техните семейства, с акцент върху храни, които могат да съдържат глутен по маскиран начин.

цьолиакия

Ключови думи: цьолиакия, диетична терапия, хранително образование.

Целиакията е известна на лекарите от древни времена и несъмнено е така, защото пшеницата е една от най-старите храни, използвани от човека за препитание. През 19-ти век д-р Самюел Ги предоставя отлично клинично описание и препоръчва диетично лечение на диария, която той нарича целиакия. Определянето на причината и диетичната терапия се случват само с проучванията на д-р W. R Dickes, холандски педиатър, който по време на Втората световна война премахва хляба от диетата на група пациенти с болестта. Симптомите се подобряват и при повторно въвеждане отново се наблюдават усложнения на заболяването.

Най-големият напредък в разбирането на заболяването се е случил с разработването на инструменти за чревна биопсия от Shiner, Crosby и Kugler, които потвърждават наблюденията на Paulley за изравняване на чревната лигавица при хирургично получени проби.

Това заболяване се характеризира с пълна и постоянна непоносимост към протеин, съдържащ се в глутена, протеиновата фракция на пшеница, ечемик, овес и ръж, която пряко засяга тънките черва. Клиничните прояви и изменения на този орган се подобряват след елиминиране на зърнените храни от диетата. 1

Началото на заболяването обикновено е между 6 месеца и 2 години след въвеждането на тези зърнени храни в диетата. Патогенезата на цьолиакия е многофакторна. Болестта е причина за хронична диария, недохранване, малабсорбция, коремна болка, загуба на тегло и нарушения на растежа. Проучванията показват недостатъчен отговор на хормона на растежа.

Безглутеновата диета е най-важната част от терапията на пациентите, в допълнение към справянето с хранителни дефицити. Изпълнението му е за цял живот.

Психологическите грижи и образованието на пациента и семейството са жизненоважни. Те не трябва да имат ограничения в ежедневието си, те трябва да участват в училищни, спортни и културни дейности, подходящи за тяхната възраст. Трябва да го научим да живее със своята болест, така че хранителните навици, които той развива, са от голямо значение. Необходимо е да се осигури хранително образование както за него, така и за неговите роднини. 1-4


ПАТОГЕНИЯ

Известно е, че три компонента взаимодействат в патогенезата:

  1. Токсичност на някои зърнени култури.
  2. Генетично предразположение.
  3. Фактори на околната среда.

Нарушението се появява само след продължително излагане на глутенов протеин, който се намира в пшеницата, ръжта, овеса и ечемика. Предполага се, че има генетично предразположение по следните причини:

а) До 2% -5% от роднините от първа степен страдат от симптоматична чувствителна към глутен ентеропатия;
б) До 10% от роднините от първа степен имат асимптоматични лезии на лигавицата на тънките черва, съвместими с това разстройство;
в) Това заболяване е свързано с определени човешки левкоцитни антигени (HLA) като B8, DR7, DR3 и DQW2.

Факторите на околната среда вероятно ще повлияят на изразяването на това генетично предразположение:

а) Индекс на несъответствие от 30% е описан при близнаци унивителин,
б) Наблюдава се 70% несъответствие между братя и сестри с идентичен HLA.
в) Възрастта на появата варира между братя и сестри.
г) Симптомите могат да бъдат предизвикани от стомашно-чревна намеса, бременност, употреба на антибиотици или съпътстващо диарийно заболяване

Имунният отговор към глутена причинява атрофия на вилусите, хиперплазия на криптите и увреждане на повърхността на тънките чревни епители. Лезията е най-голяма в проксималната част на тънките черва и се простира дистално на различно разстояние. Това последно наблюдение несъмнено обяснява защо степента на симптомите и признаците на малабсорбция варира сред хората с чувствителна към глутен ентеропатия. Намаляването на площта на тънките черва и относителното увеличение на незрелите епителни клетки определят намаляване на абсорбционната и храносмилателната способност. Секрецията на панкреаса е намалена поради намалените серумни нива на холецистокинин и секретин. 1-3,5-7


КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Начинът на представяне на това заболяване е променлив, въпреки че в повечето случаи той започва с диария. В други повръщането е единствената проява. Анорексията е често срещана и може да бъде основната причина за загуба на тегло или липса на наддаване.

Децата с чувствителна към глутен ентеропатия често са пухкави, раздразнителни, нещастни и трудни за утеха.

Може да се появят периодични болки в корема, свързани с метеоризъм и подуване на корема. Обикновено се описват обемисти изпражнения, но от време на време има запек. Анемията се причинява от малабсорбция на желязо, фолиева киселина и витамин В12.

Една трета от децата с новодиагностицирана цьолиакия страдат от панкреатична недостатъчност, която обикновено отстъпва през първите месеци от лечението.

Той може да бъде свързан със захарен диабет, хроничен ревматоиден артрит или синдром на Даун. 1,2,4,6,8,9


ДИАГНОСТИКА

IgG антиглиадин и IgA антиглиадин антитела присъстват в нелекуваната целиакия, но те не притежават достатъчна диагностична чувствителност и специфичност. Ендомизиалните IgA антитела имат чувствителност и специфичност от 100%.

Диагнозата обаче се основава на хистологичните находки от биопсията на тънките черва, тест, който трябва да се извърши, ако има основателно подозрение за чувствителна към глутен ентеропатия или ако се наблюдават серумни ендозомни антитела.

Най-строгият диагностичен подход е да се покаже, че резултатите от биопсията се нормализират 1 до 2 години след започване на безглутенова диета, повторно въвеждане на безглутенова диета и повторение на биопсията. Понастоящем този подход се усъвършенства, тъй като е възможно да се демонстрира конверсия на антитела, докато пациентът е на диета без глутен, като по този начин се изисква само първа биопсия на тънките черва. 1-3,5,10-12

Биопсията на тънките черва разкрива дифузно нараняване на лигавицата в горното течение на тънките черва, което характеризира целиакия. Под светлинния микроскоп се наблюдават къси, сплескани власинки, дълбоки крипти и неравномерно вакулиран повърхностен епител с лимфоцити в епителния слой. Тези аномалии могат да се наблюдават и при други състояния, но е малко вероятно те да бъдат объркани с целиакия. 1.2


ПРОГНОЗА

Клиничният отговор на детето с целиакия на безглутенова диета е радостен. Промените настъпват една седмица след започване на лечението.

Подобряването на настроението и апетита е последвано от намаляване на диарията. Възрастните и много болните пациенти отнемат повече време, за да реагират, но след като се постигне ремисия, децата с целиакия трябва да се третират като здрави. Юношите често се отказват от диетата. За съжаление на тази възраст разстройството обикновено няма симптоми и някои юноши вярват, че са напълно излекувани. Увреждането на лигавицата обаче продължава. Някои пациенти имат фини прояви на забавен растеж или полово съзряване, когато ядат диета, съдържаща глутен. 1,2,4,7,13


УПРАВЛЕНИЕ НА ДИЕТИТЕ

Безглутеновата диета е жизненоважна и е най-важната част от терапията на пациенти с целиакия. Те трябва да бъдат оценени от мултидисциплинарен екип, който включва педиатричен специалист, гастроентеролог, първичен лекар, психолог, диетолог и диетолог.

През първите дни от лечението цялото семейство трябва да яде храни без глутен, тъй като от една страна няма да се приготвят две различни ястия, а от друга страна детето ще се чувства различно от останалите членове на семейството.

Компромисът на абсорбцията, заедно с клиничната непоносимост към дизахариди и други хранителни вещества, обуславят избора на подходяща диета. Проведените проучвания показват, че диетата трябва да бъде структурирана на 3 етапа:

  1. Първият без глутен, лактоза, захароза и фибри;
  2. Втори без глутен и с ниско съдържание на лактоза, захароза и фибри;
  3. Трети без глутен.

Тази диета прави възможно намаляване на стомашно-чревните симптоми и загубата на макро и микроелементи, което улеснява клиничното възстановяване и целостта на лигавицата. Считаме тази диета за много важна, тъй като основната цел е да се елиминира глутенът, но ако не лекуваме всички недостатъци на витамини, минерали, свързани инфекции, които са част от симптоматичната картина на заболяването, няма да постигнем пълно възстановяване от болестта.

Честотата на хранене при тези пациенти трябва да се подчертае, поради намаляването на общата площ на повърхността на епитела на чревната лигавица, където се намират ентероцитните клетъчни елементи, които са отговорни за повърхностното усвояване на въглехидратите и протеините диета и усвояване на различни хранителни вещества.

Приемът трябва да бъде разделен на малки порции, няколко пъти на ден, за да се избегне създаването на излишни субстрати, които, когато се трансформират от чревната бактериална микрофлора, водят до появата на диария или други нарушения, способни допълнително да компрометират хранителния статус на пациента или декомпенсирайте го хранително.

Стриктният контрол на диетата при тези пациенти обикновено се затруднява, като се има предвид широкото използване на зърнени храни с глутен в промишлено преработени храни, поради което хранителните съвети са от голямо значение и пациентите са предупредени за маскираното присъствие на глутен в храни и лекарства. Пациентите и техните семейства трябва да станат свои диетолози. Изразът „без глутен“ трябва да се появява във всички продукти, които трябва да се приемат в храната. 1,2,11,12,14-19

Предложения за избягване на маскирани храни, които съдържат глутен:

  • Малцово мляко или друг малцов продукт.
  • Сосове с неизвестна марка, включително домат и кетчуп, които могат да бъдат сгъстени с пшенично брашно.
  • Хот-доги, включително мортадели, хамонади, спам, пресовани меса, колбаси, „рибни медальони“ и всякакъв вид колбаси или препарати, очукани или панирани.
  • Нугатите от фъстъци, сусам, кокос, наред с други, с неизвестно производство.
  • Шоколадов прах от всякакъв вид, без специфичност на съставките му.
  • Заместители на кафе с неизвестен произход.
  • Бира и малц

б) Напълно премахнете:

  • Хляб, бисквитки, сладки от пшенично брашно, тестени изделия (спагети, макарони, лакти, юфка), пици, лазаня, канелони, китайски пеперуди, арепи и всеки друг италиански сладкарски продукт, който съдържа пшенично брашно.
  • Супи с юфка, «letricas», малки звездички, за да споменем няколко.
  • Крокети, направени с пшенично брашно или друг препарат, панирани с бисквити на прах или хляб.
  • Овесени ядки, ръжен хляб и детски зърнени храни, поотделно или в комбинация, съдържащи пшенично, ечемичено или ръжено брашно.

в) Храни, които могат да се консумират свободно:

  • Зърнени култури: царевица и ориз.
  • Вианди: картофи, таро, сладки картофи, ямс, юка, топола, банан във всичките му разновидности.
  • Бобови и маслодайни семена: боб от всякакъв вид, включително соя, грах, леща и нахут, фъстъци, сусамов кокос, бадеми, орехи, лешници.
  • Плодове и зеленчуци: всички са разрешени в естествена форма или обработени като бонбони.
  • Яйца във всякаква форма.
  • Месо и карантия. От консервираните неконсервирани меса се разрешава консумацията на шунка от бут, шунка през плешки и пушено слабено.
  • Млечни продукти: разрешени са всички видове мляко, кисело мляко и сирене.
  • Настойки: несмесено печено кафе.
  • Напитки: безалкохолни напитки, газирани или не, сокове, нектари, ферментирали напитки тип чича, домашен сладолед и шоколад от чисто какао.
  • Сладки: захар самостоятелно или в какъвто и да е препарат, домашно приготвени сладки като конфитюри, плодове в сироп, млечен флакон, яйца.
  • Мазнини: всички.
  • Сгъстители: царевично нишесте, нишесте от сладък картоф, саго, брашно от маниока и царевично брашно.

Пълното изключване на глутена от целиакия се случва от много ранна възраст в живота на детето, където супите, сладките и други препарати с пшенично брашно придобиват голямо значение, особено хляба, който често се консумира ежедневно на закуска. Това създава трудности, особено в училищна и юношеска възраст, затова считаме за уместно да предложим алтернативи, които да помогнат на отговорниците за храненето на детето да го направят по-разнообразно и питателно.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Конън Дж. Doença Celiaca. Договор за модерно хранене в здравеопазването и Doença 1st edit Brasileira; 2003. стр. 1243-48.

2. Ulshen M. Глутен-чувствителна ентеропатия. В: Behrman RE., Kliegman RM., Harbin AM., Nelson WE. Договор за педиатрия. 17 редактиране. Том II. Лондон: WB Saunders Co.; 2004. стр. 1165-1167

3. Нелсън JR, Moxness KE, д-р Джонсън, Gastrecu CF. Чувствителност към глутен на целиакия. В: Диета и хранене: Наръчник на клиниката на Майо. 8 изд. Мадрид; 2000. стр. 242-47.

4. Томас Т. Помагане на пациентите с целиакия да се адаптират към диета без глутен. Медицинска сестра в общността. 2000 юли; 6 (6): 19-22.

5. Schuppan D, MD Dennis, Kelly CP. Целиакия: епидемиология, патогенеза, диагностика и управление на храненето. Nutr Clin Care. 2005 април-юни; 8 (2): 54-69.

6. Grzybowska-Chlebowczyk U, Wos H, Wiecek S, Kajor M, Szymanska M, Staszewska-Kwak A, et al. Клинична картина на целиакия при деца. Пол Меркуриуш Лек. 2005 януари; 18 (103): 49-53.

7. Benahmed M, Mention JJ, Matysiak-Budnik T, Cerf-Bensussan N. Целиакия: бъдеще без диета без глутен ? Гастроентерология. 2003 октомври; 125 (4): 1264-7.

8. Bardella MT, Fredella C, Saladino V, Trovato C, Cesana BM, Quatrini M, et al. Непоносимост към глутен: разлики в симптомите, свързани с пола и възрастта. Scand J Gastroenterol. 2005 януари; 40 (1): 15-9.

9. Murray JA, Watson T, Clearman B, Mitros F. Ефект на безглутенова диета върху стомашно-чревни симптоми при цьолиакия. Am J Clin Nutr. 2004 април; 79 (4): 669-73.

10. Quisel A, Gill JM, Westerberg D. Насоки за диагностика на цьолиакия. Del Med J. 2002 май; 74 (5): 229-41.

11. Westerbeek E, Mouat S, Wesley A, Chin S. Целиакия, диагностицирана в Детска болница Starship: 1999-2002. N Z Med J. 2005 12 август; 118 (1220): U1613.

12. Чанд N, Михас АА. Целиакия: съвременни понятия в диагностиката и лечението. J Clin Gastroenterol. 2006 януари; 40 (1): 3-14.

13. Treem WR. Възникващи концепции при цьолиакия. Curr Opin Pediatr. 2004 октомври; 16 (5): 552-9.

14. Кастин Д.А., Бухман А.Л. Недохранване и стомашно-чревни заболявания. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002 ноември; 5 (6): 699-706.

15. Fric P. Celiac sprue (рецензия) Vnitr Lek. 2003 юни; 49 (6): 465-73.

16. Le Bars MA, Ringuede C. Непоносимост към глутен. Цьолиакия. Soins Pediatr Pueric. 2000 ноември-декември; (197): 45-6.

17. Helms S. Целиакия и свързани с глутен заболявания. Altern Med Rev. 2005 септември; 10 (3): 172-92.

18. Hernell O, Ivarsson A, Persson LA. Целиакия: ефект от ранното хранене върху честотата на заболяването. Ранно Hum Dev.2001 ноември; 65 Suppl: S153-60.

19. Patwari AK, Anand VK, Kapur G, Narayan S. Клиничен и хранителен профил на деца с целиакия. Индийски педиатър. 2003 април; 40 (4): 337-42.

20. Зелено PH, Jabri B. Целиакия. Annu Rev Med.2006 г. 18 февруари; 57: 207-221.

Получено: 15 март 2006 г. Одобрено: 23 април 2006 г.
Дра. Дарис И. Гонсалес Ернандес. Infanta # 1158, Havana Center. Град Хавана.
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons