REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, № 2: 181-191 МОНОГРАФИЯ

Текущо управление на дивертикуларна болест
Остър дебел черво

Николас Матиас Барбалас

Жител на четвъртата година. Обща хирургична служба.

Помощно звено за повече здраве. Болница д-р Сезар Милщайн. C.A.B.A.

Тази монография е собственост на Sociedad Argentina de Coloproctología и не може да бъде публикувана, изцяло или частично, или обобщена, без писменото съгласие на Съвета на директорите на това Общество и неговия автор.

ВЪВЕДЕНИЕ

ИСТОРИЯ

Дивертикуларното заболяване на дебелото черво е скорошно събитие, наблюдаващо явно увеличение през 20 век. През 1700 г. Littre за първи път описва придобитата дивертикуларна болест на дебелото черво като сакулации на дебелото черво.
През 1849 г. Cruveilhier дава първото описание на патологичния процес на дивертикули, с образуването на доброкачествени фистули с пикочния мехур.
През 1899 г. Грейзър въвежда термина "перидивертикулит", който предполага, че патогенезата на дивертикулите е херния на лигавицата през зоната на проникване на васа ректуса.
През 1904 г. Биър постулира, че механизмът на дивертикулит е удара на фекални вещества в шийката на дивертикула, причинявайки възпаление и абсцедиране, с възможна фистулизация.
През 1908 г. Telling съобщава за 80 случая на дивертикулит на сигмоидното дебело черво. През 1917 г. Telling и Gruner публикуват класическото си описание на сложната дивертикуларна болест.

ЕМБРИОЛОГИЯ

АНАТОМИЯ

НАПОЛЯВАНЕ НА ДОБРОТО МЕЧТО

текущо

Фигура 1: Напояване на дебелото черво. Gordon PH, Nivatvongs S [eds] (1999): Принципи и практика на хирургията на дебелото черво, ректума и ануса, изд. 2, Сейнт Луис, [Фигура] Quality Medical Publishing, стр. 23


Фигура 2: Напояване на дебелото черво. Пак там, стр. 26.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ДВЕНТРИКУЛАРНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Въпреки че се признават определени фактори, които могат да повлияят на генерирането на дивертикули, тези връзки не са напълно ясни. След това ще бъдат споменати взаимодействия, които биха повлияли на етиопатологията на заболяването като подвижност на дебелото черво, микробиота, диета, възпаление и генетични фактори.

Подвижност на дебелото черво
Според проучванията, невронната дегенерация, свързана с възрастта, предполага намаляване на клетките на cajal и миентеричния плексус, което би генерирало промени в контрактилитета на дебелото черво, повлиявайки неговата перисталтика и по този начин, увеличавайки интралуминалното налягане, прогресивно произвеждайки хипертрофия на дебелото черво.

Промени в микробиотата
Установено е, че показателите на фирмикутес/бактероидетите и натоварването с протеобактерии са сравними между пациентите с дивертикулит и контролите, докато по-голямо разнообразие при дивертикулит е доказано за протеобактериите и всички видове комбинирани видове.

Диета
Това е конфликтна точка в етиопатогенезата. Диета с високо съдържание на фибри би намалила възможността за заразяване с дивертикулоза, благоприятствайки перисталтичните движения на дебелото черво и по този начин чревния транзит, намалявайки неговото интралуминално налягане.
„Пациентите с анамнеза за дивертикулоза или ДД често търсят препоръки за хранене и начин на живот, за да намалят риска от поява/рецидив на заболяването и/или усложнения.“ 1 Този цитат се отнася до намаляването на риска от заразяване с дивертикулит и неговата диета с рецидиви с високо съдържание на влакна.

Възпаление
Би било свързано със симптомите и рецидивите на заболяването. Наблюдава се микроскопичен хроничен възпалителен инфилтрат, увеличаване на провъзпалителните цитокини TNF алфа.
Затлъстяването би увеличило честотата на дивертикулит поради провъзпалителния ефект на адипокините и хемокините.
Ендоскопското и хистологичното персистиране на възпалението наскоро беше идентифицирано като рисков фактор за рецидив на заболяването.

Генетични фактори
Наскоро бяха открити някои гени, които биха благоприятствали появата на дивертикуларна болест. TNFSF15 присъства при пациенти, страдащи от хрон (тежест) и улцерозен колит (рефрактерност). TNFSF15-SNP ще бъде увеличен при дивертикуларна болест, по-точно хомозиготни GG алели присъстват при 62% от пациентите. Той може да функционира и като предиктор за дивертикулит. 8% от пациентите с дивертикулит имат АА хомозиготност, 35% AG хетерозиготност и 56% GG хомозиготност.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ДВЕРТИКУЛАРНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Дивертикуларна болест
Наличие на дивертикули в дебелото черво.

Неусложнена асимптоматична дивертикуларна болест
Наличие на дивертикули без клинични прояви или усложнения. Обикновено това е констатация на контрастно или видео колоноскопско проучване.

Неусложнена симптоматична дивертикуларна болест
Симптоми, свързани с дивертикулозата с отсъствие на видимо възпаление или дивертикулит. Епизоди на коремна болка без данни за възпаление. Тези болки намаляват с премахването на метеоризма или с чревните движения. Може да бъде свързано с подуване на корема, диария или запек. Картината на коремната болка не би била придружена от хипертермия или промени в лабораторните параметри.

Повтаряща се неусложнена симптоматична дивертикуларна болест
Множество епизоди на неусложнена симптоматична дивертикуларна болест в продължение на една година.

Сегментарен колит, свързан с дивертикуларна болест
Хронична форма на дивертикулит, при която грубо възпаление може да бъде доказано при видео колоноскопия. Симптомите включват коремна болка, диария и кървене.

Остър дивертикулит/сигмоидит
Остро възпаление на дивертикулите. На свой ред може да се класифицира като сложен (свободна перфорация, фистула, запушване на червата, абсцес, сепсис) и неусложнен.

ДИАГНОСТИКА НА ДВЕРТИКУЛАРНО ЗАБОЛЯВАНЕ

В повечето случаи дивертикуларната болест не дава симптоми, освен когато представлява едно от нейните усложнения (възпаление, обструкция, кръвоизлив, фистула, перфорация). Според различни статистически данни клиничните прояви се наблюдават при 20-30% от пациентите с дивертикули на дебелото черво.

Двоеточие чрез клизма
Тя ни позволява да изследваме цялата дължина на дебелото черво, дори близо до стеноза. Недостатъците на него са, че това е дългосрочно проучване, високо излагане на радиация, което не поражда приемане от пациентите, освен че не оценява екстрамуралния и дистанционния компонент. В идеалния случай трябва да се прави с водоразтворим контраст с ниско налягане, за да се избегнат усложнения. Не е препоръчително да се извършва по време на остро събитие.

Томографска виртуална колоноскопия
Това е проучване, което позволява визуален анализ на цялото дебело черво и конкретна оценка за тежестта на дивертикуларното заболяване, което може да повлияе на терапевтичното вземане на решения. Препоръчително е в случаите, когато видеоколоноскопията не е завършена, е неуспешна или не е осъществима, като остра коремна болка. Недостатъкът е, че не би ни информирал за степента на заболяването извън лумена на дебелото черво.

Компютърна томография
Това е златният стандарт при остра дивертикуларна болест, тъй като ни позволява да правим разлика между усложнена и неусложнена дивертикуларна болест. В това проучване дивертикулитът може да бъде класифициран в различните видове ХИНЧЕЙ, които пряко ще повлияят на терапевтичното поведение.
Той служи за насочване при перкутанно дрениране на колекции и за последващо наблюдение. Позволява ни да визуализираме удебеляването на стената на дебелото черво, наличието на дивертикули, удебеляването на периколичната мастна тъкан, свободния или интрамуралния въздух, интрамуралната контрастна траектория, периколичните абсцеси и свободната течност в коремната кухина.

Ултразвук
Може да се използва за диагностика, без радиация, но чувствителността му зависи от оператора. С опитни оператори и висококачествено оборудване ще бъде постигната чувствителност и специфичност, подобни на компютърната аксиална томография.
Основните находки са: удебеляване на стената и хиперехогенност на дебелото черво поради възпаление; извършва се и за изключване на тазова или гинекологична патология. Основният недостатък е, че не прави разлика между болестта на Crohn, карцинома, лимфома или острия дивертикулит.
Според Лембке, Франкфурт, Стробел, Ерланген, Диркс и Виненден: „САЩ се считат за първи избор на изображения при дивертикуларна болест. Обратно, CT има определени индикации в неясни/несъответстващи ситуации - или недостатъчно представяне в САЩ. " две

В ръцете на опитни ултрасонографи чувствителността и специфичността на УЗ са 98%, а директната визуализация на възпаления дивертикул възлиза на 96% при неусложнен дивертикулит, - но е по-трудно, ако доминират усложненията (77%, специфичност 99%) (...) Немските насоки насърчават развитието, че тази диагностична празнина определено може да бъде отстранена чрез квалифицирана ултрасонография (...) Тъй като в Германия се прилага законова радиационна защита съгласно § 23 (1) RöV от 2011 г., рентгенологията е разрешена само „ако се прилага обосноваваща индикация. Впоследствие, дълго под сянката на КТ, САЩ навлезе в полюсната позиция за образен дивертикулит (...) В случай на противоречиви резултати (напр. Несъответстващи на клиничното впечатление) КТ се счита за ценен допълващ метод. 3

В тези цитати можем да заключим, че според германските насоки, изследването по избор за диагностика и последващо проследяване на дивертикулит е ултразвук на корема, поради факта, че те получават подобни резултати по отношение на чувствителността и специфичността в сравнение с изчислените аксиална томография, оставяйки това да се използва само в случаите, когато има клинично несъответствие или недостатъчен или все още съмнителен ултразвук.

Видео колоноскопия
Това е основният инструмент за диагностика и контрол на дивертикуларното заболяване. Той е противопоказан при остри коремни процеси, така че използването му за скрининг или проследяване на заболяването ще бъде ограничено.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДВЕРТИКУЛАРНО ЗАБОЛЯВАНЕ

След това ще опишем различните терапевтични възможности, които трябва да бъдат оценени при дивертикуларна болест въз основа на поредица от проучвания, при които се вземат различни параметри.

Неусложнена симптоматична дивертикуларна болест
Подробни са някои от мерките, които биха могли да бъдат взети под внимание за облекчаване на болки в корема, намаляване на риска от дивертикулит или неговата рецидив. Неговата ефективност няма да бъде точно демонстрирана.

Остър дивертикулит
В повечето случаи той се представя по лек начин (Hinchey 1a), като се лекува амбулаторно, като се посочва антибиотична терапия (Ципрофлоксацин заедно с метронидазол от първа линия) за 7/10 дни и диета с бистри течности.
Пациенти, които не понасят перорален път, които поради съпътстващите им заболявания или поради различни причини не биха били подходящи за амбулаторно лечение (имуносупресия, семейна среда, близост до контролния център) или при наличието на сложна дивертикулитна картина, ще се наложи хоспитализация и интравенозно лечение.
По-долу е дадена таблица с класификацията за остра дивертикуларна болест: Hinchey с първоначалната класификация, модификацията на Wasvary, Ambrosseti и Dharmarajan въз основа на томографските находки.


Фигура 3. Класификация на острата дивертикуларна болест. Ан Ф. Пери. (2016). Последни постижения в дивертикуларната болест. Curr Gastroenterol Rep, [Таблица] 18, 37.


Фигура 4. Лечение на остра дивертикуларна болест. Фердинанд Кьокерлинг. (2015). Спешна хирургия за остър усложнен дивертикулит. Viszeralmedizin [Фигура] 31, 107–110.

По-новите данни показват, че увеличаването на броя на епизодите не е свързано с увеличаване на септичните усложнения [12, 37–39]. Перфорациите, които може да изискват спешна операция, обикновено се появяват като основно събитие и/или след първия епизод на заболяването [40]; по този начин хирургичната профилактика не може да бъде постигната след втория епизод [41]. Такива спешни процедури обаче оказват голямо влияние върху заболеваемостта и смъртността, както Ritz et al. [40] показани в кохорта от над 900 пациенти (...) Като цяло обаче резекциите, извършени в периода без възпаление (6-8 седмици след началото), дават по-добри резултати от „ранните избираеми“ процедури [21], които се появяват да има по-ниски нива на изтичане на анастомоз, инфекция на рани и преминаване към отворена хирургия. 6

Това назначение се отнася до факта, че за извършване на планова операция ще е необходимо да се изчака поне 6 до 8 седмици след остро възпаление, тъй като това ще намали усложненията.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

БИБЛИОГРАФИЯ

Приложен


Сравнение на хирургични алтернативи. Сибила Фоки, Алберто Карара, Еторе Контесини Авесани. (2015). Напредък в управлението на пациенти с остър дивертикулит.


Алгоритъм при лечението на остър дивертикулит. Антонио Турси. (2015). Нови медицински стратегии за лечение на остър дивертикулит. Експерт Rev. Gastroenterol. Хепатол., Ранно онлайн: 9.


Индекс на перитонит на Манхайм. Муралидар V, Мадху С, Судхир. (05 декември 2014 г.). Оценка на ефикасността на индекса за перитонит на Mannheim (MPI) при пациенти с вторичен перитонит. jcdr,
Том 8 (12), 1-3.