- Обобщение
- Въведение
- материали и методи
- Уча дизайн
- Крайна точка на проучването
- Определяне на разходите и ефективността.
- Разходи
- Ефикасност
- Рентабилност на лечението на хипертония.
- Анализ на чувствителността
- Резултати
- Дискусия
- Конфликт на интереси
Обобщение
Въведение
Хипертонията е силно разпространен рисков фактор за исхемична болест на сърцето и инсулт в целия свят. Увеличаването на дълголетието и разпространението на факторите, допринасящи за това (напр. Затлъстяването), силно влияят върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови събития в развитите и развиващите се страни. 1 Следователно превенцията и управлението на високо кръвно налягане е голямо предизвикателство за общественото здраве.
През 2004 г. исхемичната болест на сърцето причини 40 657 смъртни случая във Франция, 152 659 в Германия, 38 840 в Испания и 106 142 в Обединеното кралство. Смъртните случаи от инсулт са 33 487 във Франция, 68 498 в Германия, 34 250 в Испания и 60 551 в Обединеното кралство. В Швейцария смъртните случаи, свързани с исхемична болест на сърцето, са приблизително 9 200. Половината от починалите мъже са на възраст над 80 години, а половината от жените са на възраст над 87 години. Смъртните случаи, свързани с инсулт, са 4 083; Повече от половината от тях са били на 80 или повече години. 2. 3
Няколко проучвания за хипертония наблюдават относително намаляване на общата смъртност при възрастни и по-млади възрастни, което показва значителна обща полза. 4, 5 Въпреки това, Turnbull et al. 6 доказва относителната оскъдност на данните за пациенти на възраст над 80 години, дори ако тази група съобщава за повече от половината смъртни случаи, свързани с хипертония.
Бекет и др. 7 изследва в "Проучване за хипертония в много стари" (HYVET) клиничната полза от лечението на пациенти с хипертония. В двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано, многоцентрово клинично изпитване, обхващащо 3 845 пациенти на възраст 80 години или повече, те оценяват ефекта на терапията със стъпаловидно лечение, като се започне с 1,5 mg индапамид SR (продължително освобождаване) и се добавят 2–4 mg периндоприл, ако е необходимо за постигане на целевото кръвно налягане (BP150/80 mm Hg).
Резултатите от проучването предоставят доказателства, че антихипертензивното лечение с индапамид SR, със или без периндоприл, е от полза при много възрастни хора: активното лечение е свързано с 30% намаляване на честотата на фатален или нефатален инсулт (интервал 95% доверителен интервал (CI ), -1 до 51; P = 0,06) и 39% намаление на смъртността от инсулт (95% CI, 1 до 62; P = 0,05). Процентът на смъртност от която и да е причина или от сърдечно-съдови причини също е намален съответно с 21% (95% CI, 4 до 35; P = 0,02) и 23% (95% CI, -1 до 40; P = 0,06). . Накрая Becket et al. определя 64% намаляване на честотата на сърдечна недостатъчност в групата на активното лечение. По-малко сериозни нежелани събития се съобщават в групата с активно лечение (358 срещу 448 в групата на плацебо; P = 0,001). Следователно, не е късно да започнем антихипертензивно лечение при много възрастни хора от клинична гледна точка.
В следващото проучване ние оценяваме икономическата ефективност на антихипертензивната терапия при пациенти на възраст над 80 години от гледна точка на швейцарската здравна система.
материали и методи
Уча дизайн
Проведохме ретроспективен анализ на разходната ефективност на проучването HYVET, публикувано от Becket et al. през май 2008 г. 7 Това двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо контролирано клинично изпитване е проведено в 13 страни от Западна и Източна Европа, Китай, Австралия и Северна Африка и е използвано като основа за оценка на ефективността (Таблица 1).
Таблица в пълен размер
Предполагаше се, че ефектът от антихипертензивното лечение върху клиничните резултати може да бъде прехвърлен в Швейцария. Обобщение на ефектите върху клиничните резултати за особено важни клинични събития е показано в таблица 2. Подробният протокол HYVET е широко публикуван. 8
Таблица в пълен размер
Крайна точка на проучването
Крайната точка на този анализ на разходната ефективност е нарасналите разходи за година на живот в Швейцария, изразени в швейцарски франкове (CHF).
Определяне на разходите и ефективността.
Разходи
За да определим общите разходи за антихипертензивно лечение спрямо плацебо, включихме четири групи директно свързани разходи: (i) разходите за лекарства според дозите, използвани в проучването HYVET, (ii) острите разходи и разходите за проследяване до 2 години миокарден инфаркт, (iii) острите разходи и разходите за 2-годишно проследяване на инсулт, и (iv) разходите за сърдечна недостатъчност за 2 години. Косвените разходи (например разходи, свързани със загуба на работа) и нематериални разходи (например страдание, болка) не бяха включени. Ние избираме перспективата на трети страни платци в Швейцария.
За да се определят разходите за лечение, които могат да бъдат избегнати с терапия с хипертония, предотвратимите събития на 1000 пациенти в продължение на 2 години са взети от проучването HYVET и умножени по разходите за лечение на всяко отделно лечение (Таблица 3). Разходите бяха намалени при 5% годишно, което е стандартният процент, приложен към инвестициите в здравеопазването в Швейцария. 12
Таблица в пълен размер
Ефикасност
В този анализ критерият за ефективност е представен от годините на живот в групата на активно лечение в сравнение с плацебо. Оценката на средната продължителност на живота на пациенти в напреднала възраст с хипертония се основава на експоненциално намаляващото приближение на продължителността на живота (DEALE). 13,14 Смъртността от всички причини на швейцарското население беше коригирана по отношение на възрастта и разпределението на пола към популацията HYVET. През 2006 г. средната продължителност на живота на 65-годишен швейцарец е била 83,3 години за мъжете и 86,8 години за жените. 15 Останалата продължителност на живота на хората със средна възраст 83,6 години е 1,93 години. В проучването HYVET излишната смъртност в плацебо групата е 0,0233 години на пациент. Тази цифра се използва като специфична за заболяването излишна смъртност. Комбинацията от прекомерна смъртност и продължителност на живота съгласно метода DEALE даде коригирани резултати за продължителността на живота от 1,84 години.
Рентабилност на лечението на хипертония.
Оценява се, че разходите за година спасен живот (YOLS) се изчисляват чрез разделяне на дисконтираната разлика в разходите между групата на активно лечение и групата на плацебо на броя на годините живот, спечелени в групата на активно лечение.
Анализ на чувствителността
За да се тества точността и чувствителността на резултатите (т.е. разходите за YOLS), беше извършен анализ на чувствителността. YOLS, разходите за лекарства за хипертония и разходите за лечение на инсулт, инфаркт на миокарда и сърдечна недостатъчност варират с ± 20%. Бяха извършени прагови анализи за най-влиятелните променливи.
Резултати
Таблица 3 показва разходите за лекарства и лечение на 1000 пациенти за 2 години в групата на активното лечение и плацебо. Всеки пациент в групата на активното лечение имаше допълнителни разходи за лекарства от 841 швейцарски франка за 2 години (1,15 швейцарски франка на ден), но също така показа потенциални икономии за анализираните крайни точки: общите разходи за инсулт, инфаркт на миокарда и сърдечна недостатъчност са 1666 швейцарски франка. на пациент на възраст над 2 години. Общите разходи за лечение при един пациент с плацебо са били 2544 швейцарски франка. Следователно общата разлика в разходите в полза на лекуваната група е номинална CHF 37 на пациент за 2 години (отстъпка: CHF 35).
Изчисляването на ефективността дава допълнителна продължителност на живота от 0,0457 години в групата с активно лечение в сравнение с групата на плацебо за период от 2 години (Таблица 4).
Таблица в пълен размер
Този анализ доведе до нетни икономии на разходи и следователно YOLS не изисква съотношение на разходите.
Анализът на чувствителността (Фигура 1) показва, че факторите, които допринасят най-много за променливостта на разходите, са разходите за лекарства, инсулт и сърдечна недостатъчност. В случай на 20% увеличение на разходите за лекарства, лечението ще доведе до възвръщане на 2734 CHF за YOLS. За разлика от това, намаление с 20% води до нетна полза от 4284. CHF. За да достигнете прага за инсулт и сърдечна недостатъчност, би било необходимо да намалите разходите си съответно с 6,0% и 16,9%. Това означава, че разходите за инсулт и сърдечна недостатъчност за период от 2 години трябва да бъдат намалени съответно с 7012 CHF и 3912 CHF. Хипотетичното 20% увеличение на разходите за инсулт води до спестявания от 3 378 швейцарски франка (доминираща стратегия). От друга страна, 20% намаление води до възвръщаемост от 1828 швейцарски франка за YOLS.
Анализ на чувствителността. CHF, швейцарски франкове; YOLS, години спасен живот; СН, сърдечна недостатъчност; ИМ, миокарден инфаркт.
Изображение в пълен размер
Дискусия
Проучването HYVET е спряно преждевременно, след 140 удара по етични причини; групата с активно лечение вече показа доказателства за намаляване на процента на първичните и вторичните крайни точки. Въпреки това ранно прекратяване, икономическата оценка на антихипертензивната терапия при пациенти на възраст над 80 години показва, че приложението на диуретика индапамид SR и, ако е необходимо, инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим, периндоприл, е рентабилно. Ползите се дължат главно на предотвратяването на инсулт и сърдечна недостатъчност.
Постепенната продължителност на живота от 0,0457 години (приблизително 16-17 дни) изглежда сравнително малка. Въпреки това, както Wright et al. 16, печалбата в продължителността на живота трябва да бъде сравнена с печалбите от други интервенции, насочени към същата целева популация.
За съжаление стриктното сравнение с други проучвания е трудно, тъй като анализите на ефективността на разходите за лечение на хипертония обикновено включват по-млади пациенти или се основават на специфични за страната ситуации. Например, анализи на рентабилността на лозартан (блокер на ангиотензиновите рецептори тип 1) при пациенти с хипертония и хипертрофия на лявата камера въз основа на резултатите от проучването LIFE, 17 съобщават за нарастваща продължителност на живота от 0,0495 години (приблизително 18 дни) и потенциално спестяване на 24 швейцарски франка в Швейцария и възвръщаемост от 864 евро (1380 швейцарски франка), 4188 евро (6 689 швейцарски франка), 3 195 евро (5103 швейцарски франка) и 1337 щ.д. (1347 швейцарски франка) за спасена година в Холандия, Швеция, Обединеното кралство и Канада, съответно. 18, 19, 20, 21, 22 Въпреки това средната възраст в проучването LIFE е 66,9 години, при всички пациенти между 55 и 80 години.
В друго проучване Tsevat et al. 23 са изчислили, че 35-годишните мъже с хипертония ще спечелят от 1,1 до 5,3 години (от 13 до 64 месеца) чрез намаляване на диастолното си кръвно налягане до 88 mmHg. За жените на възраст 35 години очакваната продължителност на живота ще бъде 0,9 до 5,7 години (11 до 68 месеца).
В един по-скорошен анализ, Gandjour et al. 24 са изчислили, че антихипертензивното лечение на лица на възраст от 60 до 69 години би довело до увеличаване от 0,2 до 0,6 години живот (2-7 месеца) за мъжете и от 0,1 до 0,6 години живот (1-7 месеца) за мъжете.
Струва си да се спомене, че проучването HYVET включва и оценка на когнитивната функция, тъй като предишни наблюдателни проучвания показват положителна връзка между хипертонията и честотата на деменция. 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 В това изследване 33 Peters et al. съобщава тенденция за положително влияние на активното лечение върху честотата на когнитивните функции и деменция (със съотношение на риск от 0,86, 95% CI 0,67 до 1,09). Тъй като проучването е спряно преждевременно и тъй като периодът на проследяване е кратък, тази констатация не е значима. Въпреки това, Peters et al. комбинираха резултатите си с други плацебо контролирани проучвания на антихипертензивно лечение в мета-анализ, при който те успяха да наблюдават значително намаляване на риска при лекуваните пациенти (съотношение на риска 0,87, 95% CI 0,76-1,00, P = 0, 045 ).
В този анализ на ефективността на разходите решихме да не включваме ефектите от антихипертензивното лечение върху честотата на деменция, тъй като те не са били значими в HYVET сами по себе си. Необходимо е обаче да се спомене, че паричните и психологическите разходи за грижи за хора с деменция са много високи. 34, 35 Следователно нетните спестявания от антихипертензивно лечение при тази популация могат да бъдат още по-благоприятни и съответно могат да бъдат подценени в този анализ.
В този анализ ние също изключихме разходите за нежелани събития, които бяха значително по-ниски в групата с активно лечение в проучването HYVET (P = 0,001). Трябва обаче да се има предвид, че подобни разходи биха говорили още повече в полза на активното лечение.
Ограничение на проучването HYVET и следователно на този анализ на ефективността на разходите е липсата на данни, свързани с диабет и бъбречна недостатъчност. Тези заболявания оказват силно влияние върху качеството на живот на засегнатите хора, 36 са силно разпространени сред възрастните хора и са доста скъпи, както се съобщава например от Mullins et al. при сравнението на разходите, свързани с хипертонията от многонационални клинични изпитвания. 37, 38
Друго ограничение на този анализ е, че проучването HYVET имплицитно предполага хомогенна популация във всички страни, участващи в проучването. Но изследването е проведено в 13 страни, които се различават значително една от друга по отношение на демографските характеристики (например възрастово разпределение, етнически състав, начин на живот и т.н.), здравна система, разпространение на рисковите фактори и качество на диагнозите, лечението и мониторинг. . Резултатите от проучването HYVET бяха пренесени в швейцарски контекст, като се използваха специфични за страната демографски нива и разходи за здравни грижи, но не беше възможно да се коригира анализът за всички разлики между швейцарското население и първоначалното изследвано население. Освен това не трябва да се забравя, че изследваната популация на HYVET е само частично представителна за общата група пациенти с хипертония, тъй като е имало добре дефинирани критерии за изключване. Допълнително ограничение е, че проучването HYVET не включва данни за качеството на живот на пациентите и за съответните мерки за рехабилитация.
Крайно ограничение на този анализ е предположението за 100% съответствие с фармакологичното лечение.
Демографията на нашето общество се променя по-бързо от всякога. През последните десетилетия средната продължителност на живота се увеличи значително. Действителните стандарти за дизайн на изследването, които изглежда за предпочитане включват пациенти на възраст под 80 години, остаряват. Необходими са нови и повече изследвания, за да се анализира ефективността на лекарствата при много възрастни хора.
В заключение, антихипертензивното лечение на много възрастни хора, основано на проучването HYVET и проведено от швейцарска гледна точка, намалява честотата на инсулт и сърдечна недостатъчност, увеличавайки продължителността на живота с 0,0457 години на пациент и води до нетно спестяване на разходи, което е, отразяващ доминираща стратегия.
Конфликт на интереси
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.