КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Индуцирана от морфин жлъчна колика
Индуцирана от морфин жлъчна болка. Доклад за случая
Золтан Бергер 1,2, Марио Аркос 1, Фернанда Матамала 1, а, Клаудия Рохас 1, б
1 Клиника Давила, Сантяго, Чили.
2 Hospital Clínico Universidad de Chile, Катедра по вътрешни болести, Секция по гастроентерология, Сантяго, Чили.
стажант по медицина, Университет Андрес Бело.
b Медицински стажант, Universidad de los Andes.
Морфинът предизвиква свиване на сфинктера на Оди, което може да бъде тежко и с по-голяма продължителност при някои патологични състояния. Този преувеличен отговор може да се прояви като коликирана жлъчна болка, често придружена от драстично повишаване на чернодробните ензими. Съобщаваме за 32-годишна жена, която се е консултирала в спешното отделение за силна болка в долната част на корема от гинекологичен произход, която е напълно контролирана от морфина. Тя обаче представи внезапна болка в епигастриума, облъчваща гърба, която продължи няколко часа, въпреки многократното приложение на аналгетици. Трансаминазите се повишават от преди нормалната стойност на над 1000 U/L и се връщат към нормалното ниво без допълнително лечение след няколко дни. Магнитно-резонансната холангиография показа нормален фин жлъчен канал, без камъни. Това преходно повишаване на чернодробните ензими се счита за последица от високото билиарно налягане, вторично вследствие на морфиновата индуцирана спастична контракция на сфинктера на Оди и последователна хепатоцелуларна некроза.
Ключови думи: Морфин; Сфинктър от Оди; Сфинктер на дисфункцията на Оди.
Въпреки това, клинично значимата болка, причинена от морфин, парадоксално от един от най-мощните аналгетици, е изключително рядка в клиничната практика.
Клиничен случай
32-годишна жена е била наблюдавана от своя гинеколог за силна хипогастрална болка. Първоначалното проучване идентифицира тазовите разширени вени, за които те бяха насочени към Спешната служба на клиника Давила за управление на болката и оценка от съдов хирург. Неговата медицинска история подчертава холецистектомия за холелитиаза през 2011 г. и бариатрична хирургия, вертикална гастректомия (= стомашен ръкав) през 2014 г. Бяха проведени някои лабораторни изследвания, по-специално чернодробни тестове и С-реактивен протеин в нормалните граници. За да контролира болката си, той получи 20 mg морфин IV, последван от внезапна промяна в клиничната картина: хипогастралната болка отслабна, но отстъпи място на задушаваща епигастрална болка, излъчваща се отзад, а след това и към целия корем.
Тя е получила s-NSAIDs, само с минимално подобрение на болката. Проведена е коремна ехотомография, без да се открият значителни промени. Тестовете на черния дроб бяха контролирани, като се установи голямо увеличение на SGOT и SGPT, с минимално увеличение на GGT, но с нормални алкални фосфатази (Таблица 1). Той е хоспитализиран за лечение и наблюдение на болката. Отхвърлени бяха инфекциозният хепатит и холедохолитиазата.Холангиорезонансът показа фин жлъчен канал, без ни най-малко съмнение за камък. Болката отшумява след> 6 часа продължителност, с бавно намаляване на трансаминазите, чиято нормализация отнема една седмица. Не е имало повишаване на амилазата и/или липазата. По време на хоспитализацията той също страда от белодробна емболия с добра клинична еволюция. По отношение на гинекологичната патология е диагностициран синдром на тазова конгестия, изискващ ангиографско проучване и евентуална емболизация, но поради необходимостта от антикоагулация поради белодробна тромбоемболия, по време на хоспитализацията му не са провеждани допълнителни изследвания.
Таблица 1. Чернодробни тестове преди и след инжектиране на морфин
Пациентът никога не е имал предишни оплаквания, съвместими с това функционално разстройство, нито е имал клинични прояви на сфинктер на дискинезия на Оди. Следователно не видяхме индикация за манометрия на Оди и липса на билиарна сфинктеротомия. Той беше наблюдаван амбулаторно 2 месеца по-късно, като всичките му прегледи бяха в норма. Той съобщава само за метеоризъм, от време на време подуване, както и в предишни години, без интензивна жлъчна болка. Получавах орална антикоагулация.
Дискусия
Случаят с нашия пациент обаче е малко по-различен. Това не е дългосрочен функционален дискомфорт, а уникална, много необичайна реакция към морфина. Това наблюдение заслужава да подчертае някои аспекти:
1. Употребата на морфин е оправдана в много случаи, наблюдавани в спешните служби. Лекарите, които използват морфин (или друг опиат), трябва да бъдат информирани за възможността за този вид редки нежелани реакции 9,10. Функционалната жлъчна обструкция предизвиква болка, драматично повишаване на налягането в жлъчния канал, което води до клетъчна смърт, некроза на хепатоцитите, с последователно покачване на трансаминазите. Поради промяната в болката заедно с тези внезапни „чернодробни“ промени, трябва да се подозира спазъм на Оди, което също изисква да се изключи съжителството на холедохолитиаза. При пациенти без предварителна холецистектомия, жлъчният мехур поддържа известен буферен капацитет, компенсира в различна степен голямото покачване на налягането в жлъчния канал, намалявайки интензивността на болката и също намалявайки покачването на трансаминазите.
2. Важно е да действате бързо, нитроглицеринът или изосорбид динитратът незабавно отпускат сфинктера от Оди 2,6,8, контролират болката и предотвратяват по-нататъшното покачване на трансаминазите. В нашия случай пациентът получава само s-НСПВС, които нямат ефект върху сфинктера; следователно повишаването на трансаминазите е значително и тяхното нормализиране изисква няколко дни.
3. Ако двигателното разстройство включва и панкреатичния сфинктер, морфинът също може да причини остър панкреатит, макар и обикновено лек 11. Тези нежелани реакции могат да се появят при други опиати, особено кодеин 12-15, който често се използва при лечението на респираторни инфекции.
В обобщение: Съобщаваме за нежелан, рядък, но съществуващ и известен страничен ефект на морфина и неговите производни: спазъм на сфинктера на Оди с болка и аномалии при лабораторни тестове. Този страничен ефект обикновено е обратим без лечение след няколко дни. Когато обаче се разпознаят бързо, сфинктерните релаксанти, а също и налоксон 16 действат незабавно и тяхното приложение предотвратява по-късни усложнения.
Препратки
1. Танака М. Функция и дисфункция на сфинктера на Оди. Dig Surg 2010; 27: 94-9. doi: 10.1159/000286464. Epub 2010 юни 10. [Връзки]
2. Berger Z, Pimentel C, Madrid AM, Defilippi C. Ендоскопска манометрия на сфинктера на Оди. Rev Med Чили 1997; 125: 1343-50. [Връзки]
3. Debray C, Hardouin JP, Fablet J. Тестът "choleretic-morphine". Неговата стойност при заболявания на жлъчните пътища и при мигрена. Гастроентерология 1962; 97: 137-48. [Връзки]
4. Nardi GL, Акоста JM. Папилит като причина за панкреатична и коремна болка. Ан Сург 1966; 164: 611-6. [Връзки]
5. Lobo DN, Takhar AS, Thaper A, Dube MG, Rowlands BJ. Тестът за провокация на морфин-простигмин (Nardi) за сфинктер на дисфункция на Оди: води до здрави доброволци и при пациенти преди и след трансдуоденална сфинктеропластика и трансампаларна септектомия. Gut 2007; 56: 1472-3. [Връзки]
6. Madácsy L, Velösy B, Lonovics J, Csernay L. Оценка на резултатите от простигмин-морфиновия тест с количествена хепатобилиарна сцинтиграфия: нов метод за диагностика на сфинктер на дидинезия на Оди. Eur J Nucl Med 1995; 22: 227-32. [Връзки]
7. Barthet M, Bouvier M, Pecout C, Berdah S, Viviand X, Mambrini P, et al. Ефекти на тримебутина върху сфинктера на подвижността на Оди при пациенти с болка след холецистектомия. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 647-52. [Връзки]
8. Vitton V, Ezzedine S, González JM, Gasmi M, Grimaud JC, Barthet M. Медицинско лечение на сфинктер на дидифункция на odi: може ли да замести ендоскопската сфинктеротомия? World J Gastroenterol 2012; 18: 1610-15. doi: 10.3748/wjg.v18.i14.1610. [Връзки]
9. Mills GD, Goddard JM. Случай на контролирана от пациента аналгезия, обостряща следоперативната болка. Анестезия 1991; 46: 893. [Връзки]
10. Osawa H, Saito M, Fujii M, Yamanaka T, Yaginuma T. Синдром на постхолецистектомия, имитиращ ангина пекторис, открит от теста за провокация на морфин. Intern Med 1995; 34: 51-3. [Връзки]
11. Famularo G, Pozzessere C, Polchi S, De Simone C. Остър панкреатит след приложение на морфин. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31: 522-3. [Връзки]
12. Hastier P, Longo F, Buckley M, Chichmanian RM, Delmont JP. Панкреатит, индуциран от кодеин: доклад за случая с положително въздействие. Gut 1997; 41: 705-6. [Връзки]
13. Hastier P, Buckley MJ, Peten EP, Demuth N, Dumas R, Demarquay JF, et al. Нов източник на индуциран от лекарства остър панкреатит: кодеин. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3295-8. [Връзки]
14. Turkmen S, Buyukhatipoglu H, Suner A, Apucu HG, Ulas T. Предшестващата холецистектомия предразполага към остър панкреатит при предписани от кодеин пациенти. Int J Crit Illn Inj Sci 2015; 5: 114-5. doi: 10.4103/2229-5151.158416. [Връзки]
15. Barreto SG, Tiong L, Williams R. Медикаментозен остър панкреатит в кохорта от 328 пациенти. Едноцентрово изживяване от Австралия. JOP 2011; 12: 581-5. [Връзки]
16. Butler KC, Selden B, Pollack CV Jr. Облекчаване от налоксон на индуциран от морфин спазъм на сфинктера на Oddi при пациент след холецистектомия. J Emerg Med 2001; 21: 129-31. [Връзки]
Получено на 16 октомври 2016 г., прието на 4 януари 2017 г.
Финансова подкрепа: няма.
Кореспонденция на: д-р Золтан Бергер Ф.
Болница Clínico Universidad de Chile, Медицински отдел, Секция по гастроентерология. Сантос Дюмон 999, Индепенденсия, Сантяго, Чили. Пощенски код: 8380456. Телефон: 56-2-229788350. Факс: 56-2-229788348
[email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили
Тел .: (56-2) 2753 5520