, Доктор по медицина, Медицински и стоматологичен факултет на Университета в Рочестър

инфекция

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

Потребителският интерфейс може да компрометира бъбреците, пикочния мехур или и двете. Полово предаваните инфекции на уретрата (напр. Гонококов или хламидиален уретрит), въпреки че засягат пикочните пътища, обикновено не се наричат ​​UTI.

Механизмите, които поддържат нормален стерилитет на пикочните пътища, са киселинност и свободен поток на урината, нормален механизъм за уриниране, идентични везикоуретерални и уретрални сфинктери и лигавични и имунни бариери. Промяната на който и да е от тези механизми предразполага към потребителски интерфейс.

Етиология

До 6-годишна възраст 3 до 7% от момичетата и 1 до 2% от момчетата са имали ИМП. Възрастовият връх на UI е бимодален, като единият пик е в лактация, а другият между 2 и 4 години (по време на тоалетна тренировка за много деца). Съотношението момичета: момчета варира от 1: 1 до 1: 4 през първите 2 месеца от живота (оценките варират, вероятно поради различния дял на необрязаните момчета в изследваните групи и изключването на бебета с уринарни аномалии, които сега те се диагностицират вътреутробно по-често чрез пренатален ултразвук). Съотношението момичета: момчета се увеличава бързо с възрастта, достигайки около 2: 1 между 2 месеца и 1 година, 4: 1 през втората година и> 5: 1 след 4 години. При момичетата инфекциите са възходящи и често причиняват по-малко бактериемия. Значителното преобладаване на жените след кърмене се дължи както на по-късата уретра при жените, така и на обрязването при мъжете.

Други предразполагащи фактори при по-малките деца включва

Малформации и запушвания на пикочните пътища

Постоянни пикочни катетри

При момчетата липса на обрязване

Други предразполагащи фактори при по-малките деца са запекът и болестта на Hirschsprung.

Предразполагащи фактори при по-големите деца включва

При жените полов акт

Аномалии на пикочните пътища при деца

При децата инфекциите на пикочните пътища са маркер за възможни аномалии на пикочните пътища (напр. Обструкция, неврогенен пикочен мехур, дублиране на уретера); тези аномалии са особено склонни да причинят рецидивираща инфекция, ако е налице везикоуретерален рефлукс (VUR). Около 20% до 30% от кърмачетата и децата между 12 и 36 месеца с UI развиват VUR. Колкото по-младо е детето в първия потребителски интерфейс, толкова по-голяма е вероятността за VUR. VUR е класифициран по степен (виж Степени на везикоуретерален рефлукс *).

Повтарящият се потребителски интерфейс е ясно свързан с VUR, особено от по-високи степени. Тази връзка вероятно се дължи на два фактора: че VUR предразполага към инфекция и че повтарящите се инфекции могат да влошат VUR. Относителният принос на всеки фактор при деца с повтарящ се UI е неясен. Децата с по-тежък рефлукс могат да бъдат изложени на по-висок риск от развитие на хипертония и бъбречна недостатъчност (причинени от повтарящи се инфекции и хроничен пиелонефрит), въпреки че доказателствата не са категорични (вж. Инфекция на пикочните пътища при деца: Везикоуретерален рефлукс).

Степени на везикоуретерален рефлукс *

Включва само уретерите, но не и бъбречното легенче.

Рефлуксът достига до бъбречното легенче, но няма разширение на чашките.

Разширение на уретера и бъбречното легенче, с малко или никакво отслабване на чашките.

Дилатацията се увеличава и острият ъгъл на тупика на чашките е заличен.

Грубо разширение на уретера, таза и чашките.

Често отсъствие на папиларни отпечатъци.

* Определено от Международния комитет за изследване на рефлукса.

Микроорганизми

Много микроорганизми причиняват инфекция на пикочните пътища с анатомични аномалии.

В относително нормалните пикочни пътища най-често срещаните патогени са

Щамове на Ешерихия коли със специфични адхезионни фактори за преходния епител на пикочния мехур и уретерите

Е. coli причинява> 80 до 90% от UTIs във всички педиатрични възрастови групи.

Останалите причини са други грам-отрицателни ентеробактерии, особено Клебсиела,Proteus mirabilis Y. Pseudomonas aeruginosa. Ентерококи (стрептококи от група D) и коагулаза-отрицателни стафилококи (напр., Staphylococcus saprophyticus) са най-често замесените грам-положителни микроорганизми.

Гъбите и микобактериите са много редки причини и засягат имуносупресирани гостоприемници.

Аденовирусите рядко причиняват UTI, а когато го направят, разстройството е предимно хеморагичен цистит, особено при имунокомпрометирани гостоприемници.

Знаци и симптоми

В новородени, признаците и симптомите на инфекция на пикочните пътища са неспецифични и включват лоши хранителни навици, диария, забавяне на растежа, повръщане, лека жълтеница (обикновено от повишен директен билирубин), летаргия, треска и хипотермия. Може да се появи неонатален сепсис.

Също, кърмачета и деца При UTIs те могат да имат малко признаци за локализация, като повишена температура, храносмилателни симптоми (напр. Повръщане, диария, коремна болка) или неприятна миризма на урина. Около 4 до 10% от фебрилните деца без признаци на локализация развиват UI.

В деца > 2 години, може да се наблюдава най-класическата картина на цистит или пиелонефрит. Симптомите на цистит са дизурия, честота, хематурия, задържане на урина, надпубисна болка, позиви за уриниране, сърбеж, инконтиненция, неприятна миризма на урина и енуреза. Симптомите на пиелонефрит са висока температура, студени тръпки и костовертебрална болезненост.

Физически находки, предполагащи свързаните с тях аномалии на пикочните пътища, са коремни маси, увеличени бъбреци, анормален отвор на уретрата и признаци на малформации на долните прешлени. Намалената сила на потока урина може да бъде единствената индикация за неврогенен пикочен мехур или запушване.

Диагноза

Анализ на урината и посявка на урина

Често образни изследвания на пикочните пътища

(Вижте също Практически насоки на Американската академия по педиатрия за диагностика и лечение на първоначална ИМП при фебрилни бебета и деца 2-24 месеца).

Тестове за урина

Надеждната диагноза на UTI изисква наличието на пиурия в анализа на урината и положителна бактериална култура на урина на правилно събрана урина, преди да се приложи антибиотик. Диагноза на вероятна инфекция на пикочните пътища може да бъде поставена чрез наличието на пиурия при анализ на урината, докато резултатите от културата са в очакване. Повечето клиницисти събират урина чрез трансуретрална катетеризация при кърмачета и малки деца и запазват надпубисна пункция на пикочния мехур за мъже с умерена до тежка фимоза. И двете процедури изискват технически умения, но катетеризацията е по-малко инвазивна, малко по-безопасна и има чувствителност 95% и специфичност 99% в сравнение с надпубисното засмукване. Взетите проби от колектори не са надеждни и не трябва да се използват за диагностика.

Резултатите от посявка на урина те се тълкуват въз основа на броя на колониите. Ако пробата от урина е получена чрез катетеризация или надпубисна аспирация, стойност ≥ 5 × 104 колонии/ml обикновено определя UI. Пробите от средата на потока са значими, когато броят на колониите на единични патогени (т.е. не общият брой на смесената флора) е> 10 5 колонии/ml. Въпреки това, симптоматичните деца понякога могат да имат UI въпреки по-ниския брой на колониите в културите на урината. Урината трябва да се изследва и култивира възможно най-скоро или да се съхранява при 4 ° C, ако се очаква закъснение> 10 минути. Понякога UI може да се появи, въпреки че броят на колониите е по-нисък от предвидения в насоките, може би поради предишна антибиотична терапия, силно разредена урина (плътност 1.003) или възпрепятстване на потока урина с инфекция, очевидна при макроскопия. Стерилните култури обикновено изключват ИМП, освен ако детето не получава антибиотици или урината е замърсена с антибактериални средства, използвани за почистване на кожата.

The микроскопско изследване на урината е много полезно, но не окончателно. Чувствителността на пиурията (> 3 левкоцита/поле с висока разделителна способност в центрофугирана урина) е около 96% за UI, а специфичността е 91%. Повишаването на прага на пиурията до> 10 левкоцити/поле с висока мощност в утайката на урината намалява чувствителността до 81%, но е по-специфично (97%). Брой на белите кръвни клетки (извършва се с хемоцитометър)> 10/μL в урината не се върти той има по-висока чувствителност (90%), но много лаборатории не използват този тест. Наличието на бактерии в анализа на прясна центрофугирана или нецентрифугирана урина има приблизителна чувствителност между 80 и 90%, но със специфичност само 66%; Грамното оцветяване на урина за откриване на наличие на бактерии има чувствителност приблизително 80% и специфичност от 80%.

Те обикновено се извършват тестове с тест ленти в урината за откриване на грам-отрицателни бактерии (тест за нитрит) или бели кръвни клетки (тест за левкоцитна естераза) заедно; Ако и двата теста са положителни, диагностичната чувствителност за UI е около 93-97%, а специфичността варира от 72-93%. Чувствителността е по-ниска за всеки отделен тест, особено за нитритния тест (около 50% чувствителност), тъй като бактериалният метаболизъм може да отнеме няколко часа, за да произведе нитрити, а честото уриниране при деца може да предотврати откриването на нитрит. Специфичността на нитритния тест е доста висока (около 98%); положителен резултат върху прясно издадена проба от урина силно предсказва UI. Чувствителността на теста за левкоцитна естераза е 83 до 96%, а специфичността е 78 до 90%.

Може да е трудно да различите висок потребителски интерфейс от нисък. Високата температура, чувствителността на костовертебралния ъгъл и грубата пиурия с отливки показват пиелонефрит; повишеният С-реактивен протеин също има тенденция да се свързва с пиелонефрит. Въпреки това, много деца без тези признаци и симптоми имат висок интерфейс. В повечето клинични условия тестовете за разграничаване на висока инфекция от ниска инфекция не са показани, тъй като лечението е непроменено.

Кръвен тест

Пълната кръвна картина и тестове за откриване на възпаление (напр. Скорост на утаяване, С-реактивен протеин) могат да помогнат за диагностициране на инфекция при деца с гранични пикочни находки. Някои специалисти определят серумния уреен азот и креатинин в първия интерфейс. Кръвните култури са подходящи при кърмачета с UI и при деца> 1-2 години с токсичен външен вид.

Образни изследвания на пикочните пътища

Понастоящем много големи бъбречни или урологични аномалии се диагностицират вътреутробно чрез рутинен пренатален ултразвук, но нормалният резултат не изключва напълно възможността за анатомични аномалии. Следователно, ехографията на бъбреците и пикочния мехур обикновено е показана при деца.

Прогноза

Подходящо лекуваните деца рядко прогресират до бъбречна недостатъчност, освен ако нямат аномалии на пикочните пътища, които не могат да бъдат коригирани. Смята се обаче (но не е доказано), че многократната инфекция, особено в присъствието на VUR, причинява белези на бъбреците, което може да доведе до хипертония и краен стадий на бъбречно заболяване. При деца с високостепенна VUR, установената дългосрочна степен на излекуване е 4 до 6 пъти по-висока, отколкото при тези с VUR с ниска степен и 8 до 10 пъти по-висока, отколкото при деца без VUR.

Лечение

При тежка VUR, понякога антибиотична профилактика и хирургично възстановяване

Целта на лечението на инфекция на пикочните пътища е да се изкорени острата инфекция, да се предотврати уросепсис и да се запази функцията на бъбречния паренхим. Предполагаемото лечение с антибиотици започва при всички деца с токсичен външен вид и при нетоксични деца с вероятна ИМП (положителен тест за левкоцити или нитритна естераза или микроскопия, разкриваща пиурия). Други могат да изчакат резултатите от уринарната култура, които са важни както за потвърждаване на диагнозата на инфекция на пикочните пътища, така и за познаване на резултатите от антимикробната чувствителност.

При кърмачета на възраст от 2 месеца до 2 години с токсичност, дехидратация или невъзможност за задържане на перорален прием са показани парентерални антибиотици, обикновено цефалоспорин от трето поколение (напр. Цефтриаксон 75 mg/kg IV/IM на всеки 24 часа, цефотаксим 50 mg/kg IV на всеки 6 или 8 часа). Може да се даде цефалоспорин от първо поколение (напр. Цефазолин), ако се знае, че често срещаните локални патогени са чувствителни. Аминогликозидите (напр. Гентамицин), макар и потенциално нефротоксични, могат да бъдат полезни при сложни ИМП (напр. Аномалии на пикочните пътища, постоянни катетри, повтарящи се инфекции на пикочните пътища) за лечение на евентуално устойчиви грам-отрицателни бацили, напр. напр., Псевдомонада.

Ако кръвните култури са отрицателни и клиничният отговор е добър, може да се посочи подходящ перорален антибиотик (напр. Цефиксим, цефалексин, триметоприм/сулфаметоксазол [TMP/SMX], амоксицилин/клавуланова киселина или при някои деца като тези> 1 година със сложен потребителски интерфейс, причинен от Е. coli, P. aeruginosa, или други мултирезистентни грам-отрицателни бактерии, флуорохинолон), избран въз основа на антибиограмата, за да завърши курс от 7 до 14 дни. Лошият клиничен отговор предполага устойчив организъм или обструктивна лезия и изисква спешна оценка с ултразвук и повторна култура на урина.

При кърмачета и деца без дехидратация или токсичен външен вид, които могат да задържат приема, първоначалното лечение може да се състои от перорални антибиотици. Избраното лекарство е TMP/SMX в дози от 5 до 6 mg/kg (от компонента на TMP) 2 пъти на ден. Алтернативи са цефалоспорини, като цефиксим 8 mg/kg веднъж дневно, цефалексин 25 mg/kg 4 пъти на ден или амоксицилин/клавуланат 15 mg/kg/доза 3 пъти на ден. Лечението се модифицира въз основа на резултатите от културите и антибиограмата. Лечението обикновено продължава 7 до 14 дни. Културата на урината се повтаря 2-3 дни след започване на лечението само ако няма клинични доказателства за ефикасност.

Рефлукс везикоуретерален

Въпреки това, за деца с степен IV или V VUR обикновено се препоръчва открит ремонт или ендоскопско инжектиране на полимерни пълнители, често с антибиотична пролилаксия, докато ремонтът завърши. За деца с по-ниска степен на VUR са необходими повече изследвания. Тъй като бъбречните усложнения вероятно са редки само след един или два ИМП, в очакване на по-нататъшни изследвания приемлива стратегия може да бъде внимателно наблюдение на децата след ИМП, лечение на тях при появата им и след това преразглеждане на антимикробната профилактика при тези деца с повтарящи се инфекции.

Най-често използваните лекарства за профилактика, ако е желателно, са нитрофурантоин 2 mg/kg перорално веднъж дневно или TMP/SMX 3 mg/kg перорално (от TMP компонента) веднъж дневно (2), обикновено прилагани преди лягане.

Препоръки за лечение

1. Пробните изследователи на RIVUR: Антимикробна профилактика за деца с везикоуретерален рефлукс. NEJM 370: 2367-2376, 2014.

2. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Антибиотична резистентност и рецидив на инфекция на пикочните пътища. Педиатрия 137 (4): e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490.

Основни понятия

ИППП при деца често са свързани с аномалии на пикочните пътища като обструкция, неврогенен пикочен мехур и дублиране на уретера.

Възрастовият връх на UI е бимодален, единият връх в ранна детска възраст, а другият между 2 и 4 години обикновено по време на обучение за тоалетна за много деца.

Е. coli причинява повечето инфекции на пикочните пътища във всички педиатрични възрастови групи; останалите причини обикновено са грам-отрицателни ентеробактерии (напр., Клебсиела,P. mirabilis,P. aeruginosa); Грам-положителните организми, които често са замесени, са стрептококи от група D и коагулаза-отрицателни стафилококи (напр., S. saprophyticus).

Новородените и децата на 2 години обикновено се проявяват със симптоми и признаци на цистит или пиелонефрит.

Предполагаемото лечение с антибиотици започва при всички деца с токсичен външен вид и при онези нетоксични с доказателства за положителна левкоцитна естераза или нитрити или микроскопия, която разкрива пиурия.

За деца с високостепенен везикоуретерален рефлукс (VUR) е показана антибиотична профилактика до извършване на хирургична корекция; с по-ниски степени на VUR, ползата от профилактичните антибиотици е неясна и внимателното наблюдение на повтарящи се UTI може да бъде приемлива стратегия за управление на избрани деца.

Повече информация

2011 практически насоки за диагностика и управление на първоначалната ИМП при фебрилни бебета и деца от 2 до 24 месеца от Американската академия по педиатрия

Потвърдени 2016 практически насоки за диагностика и управление на първоначалната ИМП при фебрилни бебета и деца от 2 до 24 месеца от Американската академия по педиатрия