Д-р Дебора Лашенер - болница C. Argerich
Dra Graciela Castro - болница J. P. Garrahan

свързана

ВЪВЕДЕНИЕ

Новородената пневмония е по-често свързана с механична респираторна помощ (MRA) в отделенията за интензивно лечение за новородени.

Новородено (NB) при MRA има между 6 и 21 пъти повече риск от страдание от болнична пневмония, в сравнение с тези, които не са изложени на респиратор. В допълнение, 50% от пациентите с НБ с респираторна инфекция в резултат на хирургични интервенции. Дихателната помощ за недоносени бебета, и особено тези с много ниско тегло при раждане, достига нива на употреба толкова високи, колкото тези, регистрирани в случаите на централни катетри.

Свързаната с MRA инфекция удължава хоспитализацията между 9 и 29 дни и увеличава болничните разходи; в САЩ добавената стойност е $ 40 000 за всеки епизод на пневмония.

Вътреболничната пневмония е причина за сериозни последици при новороденото.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмония, свързана с A R M *:

Определя се като пневмония (PN), която се развива в НБ с ендотрахеална тръба след 48 часа. получаване на механична вентилация.

КЛИНИЧНО ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмония, която се развива като дихателно състояние с бързо начало и прогресия с бавна разделителна способност.

Клиничната диагноза за категоризиране на дихателната нозокомиална инфекция е приоритет, като се има предвид, че микробиологичната диагноза рядко се потвърждава и само в 5% от случаите е придружена от бактериемия.

Микробиологичните диагностични тестове за потвърждаване на инфекция на дихателното дърво, като аспирация на храчки или трахея, не са специфични и специфични инвазивни методи като количествена култура, получена чрез проба със защитена четка, бронхоалвеоларен лаваж, не са приложими за NB. Диагностичните критерии включват:

  • Треска, тахипнея и/или апнея. Промени в изискванията за O2 или ARM
  • Гнойни трахеобронхиални секрети за период над 24 часа.
  • Инфилтриран на рентгенова снимка на белия дроб, нов и прогресивен
  • Левкоцитозата или левкопенията са допълващи данни, не предполагат инфекция.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИЯ НАДЗОР

Специфичните нива се изразяват като ARM-свързана пневмония

Степента на използване на ARM ще бъде изразена като процент.

* Насоки за профилактика на вътреболнични инфекции. CDC- NNIS. (NNIS - CDC код: V-PNEU)

ПАТОГЕНИЯ

Интубацията на пациентите не само компрометира естествената бариера между орофаринкса и трахеята, но също така благоприятства изтичането на бактерии около ендотрахеалната тръба.

Патогенните организми от орофаринкса, стомаха, носа и синусите могат да инокулират дисталния бял дроб.

В патогенезата участват два процеса, които улесняват инфекцията:

  • Бактериална колонизация на орофаринкса от стомашно-чревния тракт.
  • Микроаспирация на замърсени секрети.

Първият път на екзогенна колонизация е през ръцете на болничния персонал; Това е причината за няколко епидемии, затова се предполага, че измиването на ръцете е най-ефективният начин за намаляване на възможността за временна колонизация. Другият начин за въвеждане на микроорганизми от околната среда в дихателното дърво е чрез вдишване на замърсени аерозоли чрез MRA оборудване и техники, използвани за осигуряване на дихателна терапия.

Пътят на ендогенната колонизация, в повечето НБ, е външната повърхност на ендотрахеалната тръба и, в по-малка степен, нейната вътрешна повърхност.

ФИГУРА - Патогенеза на IH пневмония, рискови места, модифицирани и извлечени от CDC: MMWR; 1997; 46: 1-79.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Рисковете зависят от чувствителността на гостоприемника, качеството на грижите за ARM системата, продължителната хоспитализация, излагането на хирургическа намеса и употребата на антибиотици.
а) Неизменяеми рискови фактори: Те съответстват на вътрешните фактори на гостоприемника

  1. Екстремни възрасти (особено недоносени деца поради дефицит на хуморални фактори)
  2. Основно заболяване
  3. Гастроезофагеален рефлукс
  4. Основна хирургия - трахеостомизиран NB.

б) Модифицируеми рискови фактори: Те съответстват на модифицируеми външни фактори според мерките за превенция на PN, свързани с ARM

  1. Предаване на болнични микроорганизми (ръце на персонала)
  2. Излагане на замърсени дихателни елементи
  3. Аспирация на микроорганизми от орофаринкса
  4. Дълъг болничен престой
  5. ARM дни
  6. Неподходящо използване на ATB.

МЕРКИ ЗА КОНТРОЛ И ПРЕВЕНЦИЯ

1- ОБЩИ МЕРКИ

Тези насоки актуализират, разширяват и заменят предишните.
Сред промените за предотвратяване на бактериална пневмония, особено тази, свързана с вентилатора, са преференциалното използване на оротрахеална тръба вместо назотрахеална тръба, използването на неинвазивна вентилация (NIV), за да се намали времето и нуждата от интубация, промяна на веригите, когато те функционират неправилно или видимо замърсени, и ако е възможно, използването на Ендо-трахеална тръба (ETT) с гръбен лумен за оттичане на секрети.
Не се препоръчва употребата на сукралфат, Н2 антагонисти или антиациди.
За респираторен синцитиален вирус (RSV) се анализира приложението на паливизумаб при недоносени бебета на възраст под 2 години.
Общите мерки за профилактика на пневмония се основават на:

  • Обучение на здравния персонал по епидемиология и стандарти за контрол, според нивото на отговорност. Ангажирайте ги за изпълнение на действия за предотвратяване на вътреболнична пневмония.
  • Непрекъснато наблюдение, за да се определят тенденциите и да се идентифицират огнищата. Включете микроорганизми и антибиотична чувствителност. Изразявайте данните в проценти (напр .: Брой заразени пациенти или инфекции на всеки 1000 дни от MRA), за да улесните сравнението между болниците и да определите тенденциите)
  • Връщане на данни на здравния персонал за докладване на успехи и неуспехи и установяване на нови стратегии за намеса в контрола на инфекциите.
  • Културите за наблюдение при липса на клинична, епидемиологична или цел за контрол на инфекцията, не ги извършват рутинно върху пациенти, оборудване или устройства, използвани за респираторна терапия.

2 - ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ПРЕДАВАНЕТО НА МИКРООРГАНИЗМИ
A-Стерилизация и дезинфекция и поддръжка на оборудване и устройства

Общи мерки

  • Стерилизирайте или дезинфекцирайте цялото оборудване и устройства r. ДА СЕ
  • Използвайте автоклав или стерилизация на високо ниво (влажна топлина при 70 ° C за 30 минути) за преработка на полукритично оборудване или за устройства, които влизат в пряк или непряк контакт с лигавиците на долните дихателни пътища. ДА СЕ
  • Използвайте студена стерилизация за оборудване, което не понася топлина (методи, одобрени от FDA). ДА СЕ
  • Продължете с изплакване, сушене и подходящо опаковане, като внимавате да не замърсите дезинфекцираните предмети в процеса. ДА СЕ
  • За предпочитане използвайте стерилна вода за изплакване на оборудване за многократна употреба и полукритични устройства, ако е необходимо след химическа дезинфекция. Ако не е с филтрирана вода (0,2 микрона филтър) или чешмяна вода и се изплаква с изопропилов алкохол и се изсушава със сгъстен въздух в шкаф за сушене. Б.

B- Респиратори
  • Вътрешните машини на респиратора не трябва да се стерилизират или дезинфекцират. ДА СЕ
C- вериги, аспиратори и овлажнители
  • Не променяйте рутинно, в зависимост от времето на употреба, веригата, която е монтирана на отделен пациент. И го сменяйте само когато е видимо замърсен или функционира неправилно. ДА СЕ.
  • Изхвърляйте периодично всяка кондензация от веригата в посока, обратна на пациента. Б.
  • Носете ръкавици, за да извършите горната процедура Б..
  • Обеззаразете ръцете със сапун и вода след процедурата или разтрийте с алкохолен гел. ДА СЕ
  • Няма препоръки за поставяне на водни капани. ДА СЕ

Течности за овлажнител

  • Използвайте стерилна вода за пълнене на овлажнителя. ° С
  • Няма препоръки за преференциалното използване на електрическа система със затворена верига. д

Овлажнители

  • Сменете овлажнителя, който се използва на пациент, когато той работи неправилно или видимо е замърсен. ° С
  • Не сменяйте овлажнителя по-често от всеки 48 часа. ° С
  • Не променяйте рутинно, при липса на замърсяване или неизправност, веригата на овлажнителя, докато се използва в RN. ° С

D- Пулверизации
  • Почистете, дезинфекцирайте и изплакнете със стерилна вода и изсушете пипетите и пулверизиращите маски между пулверизациите на същия пациент. Б.
  • Използвайте стерилна вода за пулверизиране. ДА СЕ
  • Използвайте, когато е възможно, измерване на единична доза. Ако не, следвайте инструкциите на производителя. Б.
3- ИЗМЕНЕНИЕ НА РИСКОВЕТЕ ОТ ГОСТА.
A- Повишаване на защитата на NB: Администриране на имунитетни модулатори.
  • Няма препоръки за R. N. относно прилагането на пневмококова ваксина. д
  • Не може да се направи препоръка относно рутинното прилагане на фактор, стимулиращ колонията на гранулоцитите. (GCSF) или гама глобулин E.V. като профилактика на пневмония. д
  • Не може да се направи препоръка относно рутинното приложение на ентерален глутамин за профилактика на пневмония. д
Б- Предпазни мерки при аспирация.
  • Отстранете, веднага щом клиничните показания за неговото приложение бъдат отстранени, инструментариума, като ендотрахеална тръба, трахеостомия и/или ентерална, оро-назогастрална или йеюнална сонда от пациентите. ° С

Предотвратяване на аспирация, свързана с ендотрахеална интубация.

  • Използвайте неинвазивна вентилация (NIV), за да намалите продължителността на ендотрахеалната интубация. ° С
  • Използвайте неинвазивна вентилация с положително налягане (NIV) и ако не се нуждаете от незабавна ендотрахеална интубация, ореол, маска или канюла, възможно най-скоро и без медицинска противопоказание ° С
  • Използвайте NIV като част от процеса на отбиване, за да съкратите периода на ендотрахеална интубация, доколкото е възможно и не е противопоказан от медицинска гледна точка. ° С
  • Избягвайте, където е възможно, ендотрахеална реинтубация при пациенти, получили MRA. ° С
  • Извършете оротрахеална интубация за предпочитане пред назотрахеалната интубация, освен ако това не е противопоказано от клиничното състояние на пациента. Б.
  • Използвайте, ако е възможно, ендотрахеални тръби с дорзален лумен (за всмукване - аспирация на секрети) за оттичане на натрупаните секрети в субглотичната област на пациента. ° С

Предотвратяване на аспирация, свързана с ентерално хранене.

  • Повишете главата на леглото на пациента от 30 до 45 ° при липса на медицински противопоказания, за да намалите риска от аспирация (при MRA и/или с назогастрална сонда). ° С
  • Редовно проверявайте позицията на захранващата тръба. Б.
  • Не може да се направи препоръка за преференциална употреба на малки перфорирани епруветки за ентерално хранене. д
  • Не може да се даде препоръка за използване непрекъснато или периодично ентерално хранене. д
  • Не може да се направи препоръка да се постави ентералната тръба на предпочитано място, или (йеюнална тръба) дистално от пилора. д

Предотвратяване или промяна на орофарингеалната колонизация.

  • Разработване и прилагане на адекватна програма за хигиена на устната кухина за пациенти с остри и хронични грижи и с висок риск от вътреболнична пневмония (почистване и обеззаразяване с антисептично средство). ° С
  • Не може да се направи препоръка относно рутинното използване на перорално изплакване с хлорхексидин за профилактика на пневмония при критично болни или следоперативни пациенти или за други пациенти с риск от вътреболнична пневмония. ° С
  • Не може да се направи препоръка за рутинна употреба на локални антимикробни агенти. ° С

Предотвратяване на стомашна колонизация.

  • Не може да се направи препоръка за преференциалната употреба на сукралфат, Н2-антагонисти и/или антиациди като профилактика на стреса при пациенти, получаващи MRA. (Неразрешено). д
  • Не може да се направи препоръка за рутинно, селективно обеззаразяване на храносмилателния тракт на всички NB в ICU или MRA д.
  • Не може да се направи препоръка за рутинно прилагане на подкисляващо стомашно хранене, за да се предотврати колонизация. д

Изолации

  • Адаптирайте се към всеки NICU и в крайна сметка кохортирайте тези NB. д
    Респираторно-предаваните болести (грипен вирус, аденовирус и др.), Усложнени с ARM-асоциирана пневмония, изискват отделни стаи, с изключение на това, че пациентите могат да бъдат настанени в същата стая, въз основа на предпазните мерки според предаването.

В– Специални случаи

Профилактика на следоперативна пневмония.

  • Мобилизирайте пациента веднага щом клиничното му състояние го позволява, в следоперативния период. Пациенти с висок риск са: гръдна хирургия, спешна хирургия, с обща анестезия, със загуба на тегло> 10%, с анамнеза за засягане на ЦНС или неврологичен дефицит. Б.
  • Физиотерапията не може да бъде препоръчана при всички постоперативни пациенти с риск от пневмония. д

Профилактика на пневмония след ендоскопия.

  • Дезинфекцирайте бронхоскоп между пациенти. (стерилизация на високо ниво). д