Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

изследване

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Инфекцията на пикочните пътища (UTI) е една от най-честите инфекции при деца. 1 От практическа гледна точка можем да ги класифицираме като: инфекция на пикочните пътища, инфекция, която засяга бъбречния паренхим (остър пиелонефрит) и асимптоматична бактериурия.

Местоположението на UI има терапевтични и прогностични последици, тъй като само високите инфекции крият риск от трайно увреждане на бъбречния паренхим, свързано с повтарящи се епизоди на пиелонефрит, артериална хипертония, протеинурия, хипостенурия, краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност и усложнения по време на бременността . 1-3 За да се избегне образуването на белези и дългосрочни усложнения, по време на острата фаза са необходими правилна диагностика и лечение. 1-2

Въпреки че симптомите на общо заболяване и реагентите с остра фаза са по-чести при остър пиелонефрит (ANP), те могат да бъдат открити и при липса на възпалителни паренхимни лезии. Понастоящем проверката на възпалителните лезии в сцинтиграфията с Tc-99 димеркаптосукцинова киселина (DMSA) в острата фаза се счита за „златен стандарт“ при диагностицирането на APN. 5-7

Изследвания с интерлевкини, тубулни ензими (N-ацетилглюкозаминидаза (NAG)), протеини с ниско молекулно тегло (PBPm), (b2-микроглобулин, α 1-микроглобулин, цистатин С.) и други също са проведени за диагностика на локализация. биомаркери със спорни резултати и трудни за сравнение. 1,8-20

При нормални условия 99% от филтрирания PBPm се реабсорбира в тубула. Следователно всяко увеличаване на отделянето на тези протеини с урината предполага наличие на тубуларно заболяване. 20-21 Друг бъбречен функционален маркер е микроалбуминурията, считана за ранен маркер на гломерулна ангажираност, въпреки че малка част се филтрира от гломерула и впоследствие се абсорбира в проксималния канал. 20,22-23 Многобройни проучвания показват връзката между UI, албуминурия и сцинтиграфска лезия, което предполага гломеруло-интерстициално участие в възпалението на пиелонефрита. 4,12,19 Освен това при сложни гломерулни лезии обикновено е очевидна загуба на урина в протеини с по-високо молекулно тегло от албумин, като IgG. двайсет

Основната цел на това проучване беше да се определи полезността на някои уринарни маркери, като b2-микроглобулин, α 1-микроглобулин, цистатин С, IgG и албумин, при диагностицирането на локализация при деца при първата им инфекция на пикочните пътища, анализирайки връзката между отделянето на посочените параметри с урината, клиничните и лабораторните показатели и сцинтиграфското бъбречно засягане.

Пациенти и методи:

Максималната достигната температура и продължителността на симптомите преди постъпване са анализирани при всеки пациент. В допълнение, всички те бяха помолени за кръвна култура, хемограма, С-реактивен протеин (CRP) и креатинин (Cr) в кръвта по време на приема, за да се оцени гломерулната филтрация (GFR), използвайки формулата на Schwartz. 31 По преценка на дежурния лекар бяха извършени други допълнителни изследвания, за да се изключи наличието на бактериална инфекция на друго място.

За диагностициране на UI се взема проба от урина чрез катетеризация на пикочния мехур при деца без доброволен контрол на пикочния мехур; При всички останали техниката на чисто събиране се използва в средата на уриниране. Проведено е незабавно засяване на пробите за култура, без използване на бактериостатици. Съществуването на пиурия (> 10 левкоцита на поле с голяма мощност в центрофугирана урина), заедно с изолирането в урината на култура от> 10 000 CFU/ml в урината, събрана чрез катетеризация на пикочния мехур и> 100 000 CFU/ml в тази колекция е разгледано положителен. със средна струя.

Получено е писмено информирано съгласие от настойниците на пациентите за извършване на допълнителни прегледи, както и одобрението на Комитета по етика на институцията.

Образни тестове

При всички пациенти с потвърден UI, бъбречен ултразвук е извършен по време на прием в болница и бъбречна сцинтиграфия с DMSA в острата фаза, 2 до 7 дни след диагностициране на UI, в двуглава апаратура Philips Sky с нискоенергиен колиматор и висока разделителна способност. Пациентите не се нуждаят от седация. При анализа на сцинтиграфското проучване всеки бъбрек е разделен на три сегмента (горен полюс, среден трети и долен полюс). Острият пиелонефрит се определя от наличието на фокални или дифузни области с по-малко усвояване, без признаци на кортикална загуба. 4.32

След острия процес се извърши късна фаза на бъбречна сцинтиграфия (> 6-12 месеца) за откриване на дефекти на бъбречни белези, в случай на първоначално засягане. Бъбречните белези се определят от по-малко усвояване, свързано със загуба на контурите на бъбреците или изтъняване на кората с намален обем. 4,32 В допълнение е извършена серийна унищожаваща цистоуретрография (UCMS) в случай на представяне на нови епизоди на UI по време на проследяване.

Уринарни маркери на бъбречната функция

След като треската е отшумяла след започване на емпирична интравенозна антибиотична терапия, настъпила през първите 48-72 часа, е получена нова проба от урина за изследване на протеинурия, креатинурия и рН, определени при първото уриниране сутрин. изпразване през нощта, за да се избегне намеса от функционална протеинурия. 8,9,12 По същия начин, за да се избегне разграждането на някои протеини от протеолитични ензими и бактериални катепсини, пробите бяха анализирани незабавно, осигурявайки други условия на стабилност, вече описани в анализа на различните протеини. 16-18,33-35 След острия процес, при амбулаторен контрол, отново бяха извършени уринарни маркери на бъбречната функция.

PH на урината се определя с помощта на тест лента (Urifelt S ®), измерена чрез отражение в автоматичен анализатор на урина Aution Max TM Meranini (A. Meranini Diagnosis, Италия). В анализатор на Hitachi 917 (Roche, Германия) се определя Cr в урината, използвайки кинетичния метод на Jaffé, Cr в кръвта, чрез модифицирана ензимна реакция по Trinder, общи протеини, чрез турбидиметрия с използване на бензетониев хлорид и албумин чрез имунотурбидиметрия използвайки поликлонални антитела. Измерването на IgG, α 1-микроглобулин и b2-микроглобулин се извършва чрез имунонефелометрия на автоматизиран анализатор BN ProSpec (Dade Behring, Marburg, Германия). И накрая, измерването на цистатин С, използвайки същия нефелометър, беше извършено с N Latex Cystatin C Kit (Dade Behring).

За да се компенсират разликите в уринарния поток, е определено съотношението белтък/креатинин в урината за различните протеини, като се има предвид неговата добра корелация с измерването в 24-часова урина, като се считат за нормални стойности тези, описани преди в литературата: Протеин/Cr (1 микроглобулин/Cr (2 микроглобулина (2 микроглобулина/Cr (16-18,20,24-26,35-36)

Процентът на албуминурия и уринарното съотношение на албумин, α 1 микроглобулин и β 2 микроглобулин също са количествено определени при всеки субект. Съотношението албумин/общ протеин> 40-50% се счита за предполагащо преобладаващо гломерулно участие. Съотношението албумин/β 2 микроглобулин е приблизително 30-200 в нормална урина, 1000-15000 при гломерулна протеинурия и 1 микроглобулин 160 прави разлика между тубуларно или гломерулно участие, съответно. Установена е гломеруло-интерстициална смесена бъбречна дисфункция със стойности на албумин и α 1 микроглобулин между 20-40 mg/g Cr и 14-30 mg/g Cr, съответно. 11.19-20.37

20 здрави деца бяха използвани като контроли за уринарни маркери на бъбречната функция. При тях се потвърждава липсата на фамилна или лична история на нефроурологично заболяване и/или промяна, както и анамнеза за UI. Максималният капацитет на концентрация на урина също се определя след суха диета и бъбречен ултразвук, елементарен анализ на урината и утайката и извършване на урина, като всички резултати са съвместими с нормалното. 38 Като се има предвид, че някои от децата са били изследвани за изолирана първична енуреза, при тях също е проверена нормална екскреция на калций в урината, предвид възможната намеса в измерването на някои от протеините в урината. 17.26

Данните са анализирани с помощта на статистическата програма SPSS 14.0. Стойностите се изразяват като среден и интерквартилен диапазон, за да се осигури нормално разпределение. По същия начин непараметричният тест на Ман-Уитни е използван за тестване на хипотези. За сравнение на качествените променливи, статистическата оценка беше извършена с тест хи-квадрат и точен тест на Фишер в случаите, когато първата не може да бъде приложена. Смята се, че има статистически значими разлики, когато р стойността е ≤ 0,05.

Клинични, лабораторни и микробиологични данни

Всички пациенти в проучването са имали приблизителна нормална GFR за възрастта си. Таблица I сравнява епидемиологичните (възраст и тегло), клиничните (максимална температура и продължителност на симптомите преди постъпване) и лабораторните данни (левкоцити,% неутрофили и CRP) на пациентите според това дали те имат остро сцинтиграфско участие, съвместимо с пиелонефрит, с разлики за възрастта, левкоцитите и серумната стойност на CRP, с площ под кривата 0,72 (95% CI: 0,55-0,88), 0,70 (95% CI: 0, 54-0,87) и 0,75 (95% CI: 0,60- 0,90), съответно. За прогнозиране на остър пиелонефрит, чувствителността и специфичността на левкоцитите и CRP са: 17 495 левкоцити/mm 3 (77% и 65%) и 24,5 mg/L (94% и 52%), съответно.

Ешерихия коли е изолирана в уринарната култура на 36 пациенти (90%), а останалите са положителни за други микроби. В проведените кръвни култури не е изолиран зародиш.

Образни тестове

Бъбречната ехография не показва забележителни патологични находки. От 40 деца 18 (45%, 24/80 бъбреци) са имали сцинтиграфски аномалии, съответстващи на острия пиелонефрит (фокални промени в 19/24 бъбреци и дифузни в 5/24 бъбреци). Както показва таблица I, колкото по-стара е възрастта, толкова по-голяма е вероятността от сцинтиграфско участие.

Що се отнася до сегментарното разпределение, промените бяха доказани главно в горния полюс (десен, 44% от пациентите; ляв, 39% от пациентите) и долния полюс (десен, 22% от пациентите; ляв, 33% от пациентите). 38% от пациентите са участвали в средната трета (дясно, 22% и ляво, 16%).

Параметри на бъбречната функция на пикочните пътища

Таблица II сравнява площта под кривата, анализирана с помощта на ROC криви и различните уринарни маркери на бъбречната функция на пациентите, в зависимост от това дали те представляват сцинтиграфско участие, без разлики в някой от параметрите на изследването между двете групи.

Не се наблюдават и разлики в никоя от променливите на изследването, когато стойностите се разделят на нормални и патологични, в зависимост от възрастта и се сравняват с участието в бъбречната сцинтиграфия. Подобни резултати се получават при сравняване на индексите на тубулна и гломерулна протеинурия (Албумин/β 2 микроглобулин, Албумин/α 1 микроглобулин Албумин/Общо протеини) със сцинтиграфско участие.

Еволюция на пациентите

При всички пациенти нормалността на уринарните маркери на бъбречната функция се потвърждава, след като острата фаза приключи. 9 пациенти (23%) са представили повтарящи се епизоди на пикочна инфекция през периода на изследването. Тези пациенти са претърпели UCMS, като са установили нискостепенен везикоуретерален рефлукс (VUR) (I-III) при трима от тях, според класификацията на международното проучване на рефлукса при деца, като не са открили връзка между участието в DMSA и съществуването или не на рефлукс в CUMS. Единственият случай с VUR степен III съответства на по-възрастно момиче с нарушение на изпразването, свързано с добър резултат след специфично лечение.

По време на периода на изследване е извършена късна фаза на бъбречна сцинтиграфия при 17 пациенти, като са установени лезии, съвместими с бъбречни белези при трима от тях (7,5%), макар и в по-малка степен от първоначалното сцинтиграфско участие. Нито един от тези пациенти не е имал VUR на UCMS. Поради отказ от семейството не е извършена контролна сцинтиграфия при пациент с двустранно фокално участие в проучването с остра фаза.

В настоящото проучване нито един от протеините или уринарното коефициент не е анализиран за диагностициране на местоположението на UI (Протеин/Cr, Албумин/Cr, IgG/Cr, α 1 микроглобулин/Cr, β 2 микроглобулин, β 2 микроглобулин/Cr, цистатин C, цистатин C/Cr, албумин/β 2 микроглобулин, албумин/α 1 микроглобулин и албумин/общо протеини) показва връзка с първоначалното сцинтиграфско участие и неговото удължаване.

Тези констатации контрастират с резултатите, получени от други автори, подкрепящи диагностичната надеждност и стабилност на някои PBPm като показатели за тубулни увреждания при обичайните условия на измерване и при различни стойности на pH, както и с проучванията, които показват връзка между UI, албуминурия и сцинтиграфска лезия, придружаваща по припокриващ се начин до тубуларни маркери на лезии. 4,9,12-13,15,17,24,33-34 Въпреки високата им чувствителност, някои PBPm като 1-микроглобулин може също да имат повишена екскреция в гломерулната протеинурия, това обикновено е свързано със загуба на по-висок пикочен протеин молекулно тегло, като албумин или IgG. 9-10,20 В този смисъл нашите резултати не подкрепят по-високия добив от други маркери на цистатин С, произведен и секретиран скоро след синтеза му от всички ядрени клетки по постоянен начин. 35,39-41

Липсата на връзка в нашия анализ може да бъде оправдана само от малкия брой изследвани пациенти, като се има предвид надеждността на диагнозата UI и щателният анализ на пробите, за да се осигури стабилността на различните протеини, както и строгите критерии за включване за избягване на възможни объркващи фактори като функционална протеинурия, поради преливане, поради незрялост. Въпреки това, проучвания с подобен брой индивиди показват връзка между отделянето с урина на 1 микроглобулин, албумин и ANP, въпреки че това не е потвърдено при остра сцинтиграфия във всички случаи. 4,13,15 От друга страна, други проучвания също не откриват разлики в отделянето на някои PBPm с урината, като α 1 микроглобулин и β 2 микроглобулин при пациенти с не бъбречна треска и такива със съмнение за ANP. 8

В тази работа обаче има връзка между стойността на левкоцитите на хемограмата, стойността на серумния CRP и бъбречното сцинтиграфско участие, открития, които не са проверени в други проучвания. 4,32 Както и при други проучвания, полезността на бъбречния ултразвук или други клинични параметри, като например достигнатата максимална температура и продължителността на симптомите при диагностициране на местоположението на UI, не е диференцирана или доказана. 4.32.42

Понастоящем сцинтиграфията на DMSA с остра фаза се счита за най-чувствителния метод за диагностика на APN. 5-7,42 За някои автори клиничната му полезност в този период е съмнителна, но не и други, които защитават употребата му при всички фебрилни ИМП при деца. Освен това се предполага, че нормалната сцинтиграфия в острата фаза може да замести цистографията като първо разследване, основано на факта, че би изключило клинично значимо VUR. Ако сцинтиграфията е нормална, вероятността от развитие на белези е много ниска, дори ако има VUR и при последващи реинфекции, така че според мнението на много автори не е необходимо допълнително образно изследване. 42-45

В настоящото проучване острите лезии са били доказани само при 45% от пациентите с клинични критерии за АНП, без симптоми или признаци на друга бактериална инфекция, което контрастира с по-високия процент на други серии и може да бъде свързано с технически затруднения при извършването на тест без седация при малки деца, които съставляват по-голямата част от пробата. 4,46 Въпреки това, въпреки защитата на няколко автори за по-голямата предразположеност към увреждане на бъбреците при UI при деца под 1-годишна възраст, някои проучвания показват висока честота на сцинтиграфско участие при по-възрастни пациенти, без връзка между възрастта и увреждането на бъбреците при деца с АНП. 46-47 В този смисъл това проучване показва положителна връзка между възрастта и сцинтиграфското участие, въпреки че по-голямата част от пациентите са на възраст под 1 година.

При всички пациенти нормализирането на екскрецията с урината на различните изследвани протеини е потвърдено след лечение на инфекциозното състояние, което е описано от други автори. 4,15,19 Това събитие се е случило и при пациенти с данни за бъбречен белег на DMSA, извършен в късната фаза, което не потвърждава връзката, описана в литературата между микроалбуминурия и намаляване на бъбречния паренхим поради пиелонефритни белези, дори в случаите с GFR нормално. 20,22-23

От друга страна, съществуването на VUR в UCMS не показва никаква връзка с наличието на остри сцинтиграфски лезии, бъбречни белези и уринарни параметри на бъбречната функция, данни потвърдени в проучвания с по-големи серии. 32.46.48

Можем да заключим, че DMSA бъбречната сцинтиграфия в острата фаза продължава да бъде референтният стандарт за диагностика на APN в педиатрията. В настоящото проучване повишаването на чувствителността не е потвърдено от комбинираната употреба с уринарни маркери на бъбречната функция. Необходими са обаче още изследвания, за да се потвърди превъзходството, защитено от някои автори, на цистатин С над други параметри и полезността на нови биомаркери, които в момента се оценяват, като KIM-1, NGAL, NHE3, IL-6, IL -8, IL-18, Cyr-61, актин, α-GST и π-GST.