Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al; Европейска изследователска група за хеликобактер и микробиота и панел за консенсус. Управление на инфекция с хеликобактер пилори - доклад за консенсус от Маастрихт V/Флоренция. Червата. 2017 януари; 66 (1): 6-30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288. Epub 2016 5 октомври. PubMed PMID: 27707777.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Язвена болест: периодична поява на пептични язви в стомаха или дванадесетопръстника. Пептична язва: разграждане на лигавицата, изложена на киселина и пепсин, с възпалителна инфилтрация и некроза, която се простира дълбоко отвъд мускулния слой на лигавицата. Пептичните язви се образуват по-често в луковицата на дванадесетопръстника и в стомаха, като са по-редки в долния сегмент на хранопровода и дванадесетопръстника. Чести причини: инфекция с хеликобактер пилори, НСПВС; нечести: ICU лечение, синдром на Zollinger-Ellison, глюкокортикоиди в комбинация с НСПВС, други лекарства (калиев хлорид, бисфосфонати, микофенолат мофетил).

Рискови фактори за лезии на лигавицата от НСПВС: анамнеза за пептична язва или кървене от язви, инфекция с Helicobacter pylori, възраст> 60 години, едновременна употреба на няколко НСПВС или използване на високи дози, съвместна употреба на глюкокортикоиди (само производството на язви от глюкокортикоиди не е доказано) или антикоагуланти.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Основният симптом е болка или дискомфорт в епигастриума, който се появява 1-3 часа след хранене и отшумява след поглъщане на храна или лекарства, които неутрализират солната киселина. Често се появява през нощта или рано сутринта и има периодичност. Епигастралната болка не е специфична за пептична язва; при някои пациенти причината е друго заболяване, най-често функционална диспепсия. Може да са свързани гадене и повръщане. Липсата на симптоми не е необичайна. Възможни усложнения → по-късно.

1. Ендоскопия: стомашната язва е добре дефинирана, закръглена, загуба на тъкан с диаметър

1 см или повече или неправилна чаша с добре дефинирани ръбове, която обикновено се намира под ъгъла на стомаха или в антралната област и която обикновено е уникална. Понякога могат да се появят множество улцерации след прием на НСПВС. В дванадесетопръстника язвата най-често се открива на предната стена на луковицата, обикновено има диаметър Тестове за откриване на Helicobacter pylori (ако е възможно, преди да се извърши друг тест, различен от серологичен, е необходимо да се спрат антибиотиците и бисмут ≥4 седмици, и ИПП 2 седмици преди теста). Показания за тестване → таблица 7-1.

1) Инвазивни методи (изискващи ендоскопия)

а) Уреазен тест (най-използваният): фрагмент от стомашната лигавица се поставя върху плоча, съдържаща урея, към която е добавен цветен индикатор. Разграждането на уреята в амоняк чрез бактериална уреаза алкализира субстрата и причинява промяна в цвета му (чувствителност и специфичност от 95% при изследването на 2 фрагмента).

б) Хистологично изследване на лигавичния фрагмент.

в) Бактериална култура.

2) Неинвазивни методи

а) Респираторни тестове: те се състоят от приемане от пациента на доза урея, маркирана с 13 С или 14 С, която се хидролизира от уреаза. Маркираният CO 2 се елиминира във въздуха, който се издишва.

б) Тестове, които откриват антигени на Helicobacter pylori в изпражненията: тези тестове се извършват в лабораторията с помощта на имуноензимен метод, с използване на моноклонални антитела (но не и комплекти за бърза диагностика за използване извън лабораторията). Те са толкова точни, колкото и дихателният тест.

в) Серологични тестове: те се извършват в лаборатория. Положителният резултат не показва текуща инфекция, тъй като антителата се задържат ≥1 година след лечението. Те могат да се използват по време на лечение с PPI, а също и при пациенти с други фактори, които намаляват чувствителността на другите тестове: пациенти, лекувани наскоро с антибиотици, с кървяща стомашна язва, с атрофичен гастрит или със стомашни новообразувания.

Диагнозата се основава на ендоскопско проучване.

Други причини за диспепсия → глава. 1.13, гадене и повръщане → глава. 1.28, епигастралгия → гл. 1.15, таблица 15-1. За да се разграничи характерът на стомашната язва (доброкачествена или злокачествена), е необходима хистологична оценка на ≥6 участъка, взети от краищата на язвата. Събирането на фрагменти от дванадесетопръстника е показано само в случай на съмнение за етиология, различна от инфекция с Helicobacter pylori. .

1. Диета: премахнете храни, които причиняват или обострят дискомфорта. Ограничете консумацията на кафе и алкохол (въпреки че няма доказателства, че това помага на язвите да се лекуват).

2. Не пушете цигари: фактът, че пушите тютюн, затруднява зарастването на язвата и увеличава риска от нейното повторение.

3. Избягвайте НСПВС или въвеждайте гастропротективно лечение едновременно → Профилактика.

Лечение на инфекция с хеликобактер пилори

Лечението е показано във всеки случай на диагностицирана инфекция.

1. Избрана схема в страни с процент на щамове на Helicobacter pylori, резистентни към кларитромицин и метронидазол ≥15%, така наречената четворна терапия с бисмут, се прилага в продължение на 14 дни

1) ИПП: езомепразол 20 mg 2 × d, лансопразол 30 mg 2 × d, омепразол 20 mg 2 × d, пантопразол 40 mg 2 × d, рабепразол 20 mg 2 × d Y.

две) бисмут 120 mg 4 × d (в превръщане в бисмутов оксид) и 2 антибиотика, обикновено метронидазол 500 mg 3 × d и тетрациклин 500 mg 4 × d; други антибиотици: амоксицилин 500 mg 4 × d, фуразолидон, рифабутин.

две. Схема от втори избор, ако предходната не е налична, така наречената четворна терапия без бисмут (съпътстваща): прилагайте ИПП в продължение на 14 дни (както е посочено по-горе) + амоксицилин 1 g 2 × d + кларитромицин 500 mg 2 × d + метронидазол 500 mg 2 × d или тинидазол 500 mg 2 × d .

3. В страни с ниска резистентност на Helicobacter pylori към кларитромицин като избрано лечение може да се използва класическа тройна терапия, т.е. PPI + 2 от следните антибиотици: кларитромицин, амоксицилин и метронидазол в дозите, описани по-горе за 14 дни .

4. Емпирично лечение от втора линия в случай на неуспешна ерадикация:

1) след неуспех на четворното лечение с бисмут → левофлоксацин обикновено в доза 500 mg/d + амоксицилин + PPI (доза, спомената по-горе) 14 дни

2) след неуспех на режимите на кларитромицин → четирикратно лечение с бисмут или режим с левофлоксацин (→ по-горе) 14 дни.

В случай на втори неуспех → лечението ще се прилага според демонстрираната чувствителност на Helicobacter pylori (или четворна терапия с бисмут, ако не е била използвана преди).

5. Кървене от пептична язва: ще се извърши продължително лечение с ИПП (вероятно с H2 блокер), за да се получи пълно излекуване на язвата. Проверете ефикасността на лечението ≥4 седмици след завършване на антибиотичната терапия.

Лечение на пациенти, които не са заразени с Helicobacter pylori

1. Лечението с PPI или H2 блокер в продължение на 6 до 8 седмици обикновено е ефективно.

1) Използвайте 1 × d PPI сутрин преди закуска. Дозировка: езомепразол 20 mg, пантопразол 40 mg/ден, лансопразол 30 mg/ден, омепразол и рабепразол 20 mg/ден.

2) H2 блокер: те блокират секрецията на солна киселина, стимулирана от хистамин. Те са малко по-малко ефективни от ИПП и причиняват странични ефекти по-често. Дозировка: фамотидин 40 mg 1 × d през нощта, ранитидин 150 mg 2 × d или 300 mg 1 × d през нощта.

2. Причини за неуспех на лечението: използване на НСПВС, фалшиво отрицателен резултат от изследването за Helicobacter pylori, неспазване на препоръките от пациента или друга причина за язва → по-горе.

Той не елиминира риска от рецидив на язва и е свързан с късни усложнения. Основна индикация: усложнения на язвата (перфорация, масивно кървене, пилорна стеноза).

Избор на метод

1) Язва на дванадесетопръстника: зашийте язвата; в случай на пилорна стеноза пилоропластика.

две) Язва на стомаха: при перфорация зашийте язвата.

1. Кръвоизлив в горната част на храносмилателния тракт: проявява се с хематемеза (повръщане с прясна кръв или утайка от кафе), свързана с кървави или катранени изпражнения (мелена). Лечение → гл. 4.30.

2. Перфорация: проявява се като остра пронизваща болка в епигастриума, след което бързо се появяват симптоми на генерализиран перитонит. В повече от половината от случаите няма предходни диспептични оплаквания. Хирургично лечение.

3. Пилорна стеноза: тя е следствие от постоянни изменения на белези или от оток и възпаление в областта на язвата, в пилорния канал или в дуоденалната луковица. Проявява се със задържане на стомашно съдържание, гадене и обилно повръщане. При някои пациенти се развиват хипокалиемия и алкалоза. С противоязвено лечение възпалителното състояние и отокът отшумяват и пропускливостта на пилора може да се подобри. В случай на хронична стеноза, лечението е хирургично или ендоскопско.

При пациенти с риск от язвени усложнения в резултат на употребата на НСПВС, при които лечението не може да бъде прекъснато или НСПВС не могат да бъдат заместени с други по-малко вредни лекарства (напр. Парацетамол), едновременно използвайте ИПП в пълна противоязвена доза → фиг. 7-1. Използването на покрити ASA препарати (които освобождават лекарството в тънките черва) или буферирани не намалява риска от усложнения. Не замествайте ASA с клопидогрел, за да намалите риска от рецидив на язвено кървене при пациенти от високорисковата група. Това поведение е по-лошо от използването на ASA в комбинация с PPI. Преди планирано дългосрочно лечение с НСПВС, особено при пациенти с анамнеза за язвена болест, трябва да се направи тест за Helicobacter pylori и в случай на положителен резултат да се приложи ерадикационна терапия.

Мизопростол (доза 200 μg 2-4 × d) има защитен и лечебен ефект при язви, но често причинява диария и е по-малко ефективен от ИПП. Употребата на H2 блокери не се препоръчва за профилактика на травми на храносмилателния тракт, причинени от НСПВС. .

таблици и фигури

Таблица 7-1. Показания за провеждане на тестове, насочени към откриване на инфекция с Helicobacter Pylori

1) Стомашна и/или дуоденална язва (активна или излекувана, както и усложнения от язвена болест).

2) Стомашен лимфом от тип MALT.

3) роднини от 1-ва степен на пациенти с рак на стомаха.

4) При пациенти след частична резекция или след ендоскопско лечение на стомашна неоплазия (MALT лимфом, аденом, рак).

5) Тежко възпаление, засягащо целия стомах или възпаление, ограничено главно до тялото на стомаха, тежка атрофия.

6) Хронично лечение с инхибитор на секрецията на стомашна киселина (> 1 година).

7) Наличие на основните фактори на околната среда за рак на стомаха: пушач на тютюн в големи количества или интензивно излагане на прах, въглища, кварц, цимент и/или кариера.

8) Желанието на пациента от страх от развитие на рак.

9) Диспепсия, несвързана с пептични язви.

10) Недиагностицирана диспепсия (в рамките на стратегията „провери и лекувай“).

11) Предотвратяване на развитието на язви и техните усложнения преди или по време на продължително лечение с НСПВС.

12) Необяснима желязодефицитна анемия.

13) Първична имунна тромбоцитопения.

14) Дефицит на витамин В 12 .

тракт

Фиг. 7-1. Стратегия за намаляване на риска от язвени усложнения, свързани с употребата на НСПВС

Таблица 15-1. Най-честите причини за коремна болка, в зависимост от нейното местоположение

Горен десен квадрант

Възпаление на жлъчния мехур или жлъчните пътища, билиарна колика, остър хепатит, панкреатит, езофагит, стомашна и дуоденална пептична язва, неспецифично възпалително заболяване на червата, чревна обструкция, ретроцекален апендицит, бъбречна колика, пиелонефрит, инфрадиафрагмален абсцес, възпаление на долния лоб на възпалението на долния лоб десен бял дроб, застойна сърдечна недостатъчност (чернодробна венозна стаза)

Функционална диспепсия, гастроезофагеална рефлуксна болест, промени в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника поради употребата на наркотици, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, гастроентерит, заболявания на жлъчните пътища, остър хепатит, панкреатит или панкреатични псевдоцисти, злокачествени новообразувания (на стомаха, панкреаса, дебелото черво), чревна исхемия, аневризма на коремната аорта, остър миокарден инфаркт

Горен ляв квадрант

Руптура или инфаркт на слезката, панкреатит и панкреатични псевдокисти, исхемия на слезката на огъване на дебелото черво, бъбречна колика, пиелонефрит, инфрадиафрагмален абсцес, възпаление на долния лоб на левия бял дроб

Десен и ляв мезогастриум

Нефритни колики, пиелонефрит, бъбречен инфаркт, неспецифично възпалително заболяване на червата, чревна обструкция, херния

Ранен стадий на апендицит, гастроентерит, чревна обструкция, неспецифично възпалително чревно заболяване, чревна исхемия, панкреатит, аневризма на коремната аорта, херния

Долен десен квадрант

Апендицит, тънко и дебело черво (обструкция, неспецифично възпалително заболяване на червата, илеоцекална инвагинация), урогенитална система (бъбречна колика, пиелонефрит, салпингит, киста на яйчника, торзия на яйчниците, разкъсване на яйчниците, извънматочна бременност), абсцес (тазова, лумбална), гнойно възпаление на сакроилиачната става, херния

Апендицит, дивертикулит, чревна непроходимост, неуточнено възпалително заболяване на червата, синдром на раздразненото черво, салпингит, възпалително заболяване на таза, бъбречна колика, цистит, абсцес на таза, херния

Долен ляв квадрант

Остър дивертикулит, инфекциозни заболявания, неспецифично възпалително заболяване на червата, сигмоидно дебело черво инвагинация, синдром на раздразненото черво, бъбречна колика, пиелонефрит, салпингит, киста на яйчника, торзия на яйчника, руптура на яйчника, извънматочна бременност, възпаление на сакроилиачната става

Инфекциозен и неинфекциозен гастроентерит, чревна непроходимост, перитонит, исхемичен произход, инфекция на пикочните пътища