статии

Пептичната язва се проявява с диспептични симптоми и може да бъде трудно да се разграничи клинично. Може да имате потенциално сериозни усложнения, като кървене. или перфорация, с висок риск от смъртност.

Оптималното лечение с инхибитори на протонната помпа (PPI) улеснява заздравяването и може да предотврати усложнения и рецидиви.

Наблюдателни проучвания и проучвания сред доставчиците на здравни услуги съобщават, че спазването на насоките за лечение, основани на факти, обикновено е лошо. Това води до неподходящо лечение и прекомерна употреба на ИПП.

Резистентността към антибиотици повлиява все повече на избора на режим на ликвидиране на инфекция с Helicobacter pylori, основният рисков фактор.

Необходимо е да се знае

• Повече от 90% от язви на дванадесетопръстника са свързани с инфекция с H. pylori. Основата на лечението е ликвидирането с антибиотици и ИПП.

• Стратегията "тестване и лечение" за инфекция с H. pylori е подходяща при пациенти> Какво е пептична язва?

Пептичната язва често се определя като руптура на лигавицата> 3-5 mm в стомаха или дванадесетопръстника, с видима дълбочина. Следователно, за разлика от диспепсията, диагнозата. е ендоскопски.

Язвената болест е резултат от дисбаланс между факторите, които предпазват гастродуоденалната лигавица, и факторите, които я увреждат.

Пациентите с язва на стомаха и дванадесетопръстника се представят по подобен начин. Те могат да съобщават за болка в епигастриума или гръдната област, ранно пресищане, гадене, подуване на корема, оригване или болка след хранене. Тези симптоми са неспецифични и може да бъде трудно да се разграничат клинично от функционалната диспепсия.

Проучванията показват, че a ниска корелация между симптомите и ендоскопските находки. И обратно, пациентите могат да бъдат безсимптомни, докато възникне усложнение или язва може да бъде диагностицирана случайно по време на ендоскопия, извършена по други причини.

> Каква е честотата му?

Честотата му е намаляващ, вероятно поради намаляване на разпространението на инфекция с H. pylori. Усложненията обаче не са намалели, което се дължи на факта, че застаряващото население има повече съпътстващи заболявания и по-често приема улцерогенни лекарства.

> Какви са рисковите фактори?

90% от язви на дванадесетопръстника и 70% от стомашни язви са свързани с инфекция с H. pylori.

Въпреки че тези проценти сега се считат за по-ниски, H. pylori също е основен рисков фактор за рак на стомаха, Следователно важността на неговото изкореняване трябва да се подчертае още повече.

Рискови фактори и причини за гастродуоденални язви

• Стомашна байпас хирургия

• Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин

• синдром на Zollinger-Ellison (рядък тумор, произвеждащ гастрин, обикновено се открива в панкреаса)

• Физиологичен стрес, свързан с тежка травма и критично заболяване (напр. Септицемия).

• Стомашни тумори, объркани с пептични язви.

• Автоимунни заболявания, напр. Васкулит, саркоидоза и болест на Crohn.

• Инфекции, главно при имунокомпрометирани пациенти, напр. Цитомегаловирус, туберкулоза и сифилис

• Психологическият стрес не е установен рисков фактор за язвена болест, въпреки че някои изследвания предполагат връзка

• Пиенето на алкохол или кафе изглежда не увеличава риска от язвена болест.

  • Пептична язва кървене се среща при 19 до 57/100 000 индивида/година.
  • The перфорация или проникване е относително по-рядко срещан (4 до 14/100 000 индивида/годишно).
  • Рискът от рецидив и усложнения при идиопатични язви е по-голям от този при язви с известна етиология.
  • Тези усложнения са придружени от висока смъртност.
  • Почти 8,6% от пациентите с язвена болест и 23,5% от перфорираните пациенти умират в рамките на 30 дни.

> Как да направите първоначалната оценка?

Попитайте за естеството на симптомите и рисковите фактори (предишна язва, други медицински състояния, лекарства, тютюнопушене), както и симптомите, предполагащи усложнения

Кървенето от язва може да повлияе на хемодинамичния статус. Ако има болка при коремна палпация, може да се обмисли перфорация или проникване. Наличието на осезаема маса може да представлява злокачествено заболяване. Дигиталният ректален преглед е полезен за откриване на наличие на мелена, ако язвата е кървяла.

> Кога трябва да бъде насочен пациентът?

Пациентите с признаци на кървене или перфорация трябва да бъдат насочени към спешното отделение. Ако симптомите предполагат злокачествено заболяване, до гастроентерологично звено за ендоскопско проучване в рамките на 2 седмици.

Предупредителни знаци за насочване към специалист

• Признаци на остро кървене:

- Мелена, самоотчетена или открита на дигитален ректален преглед.

- Тахикардия или хипотония.

• Признаци на перфорация или проникване. като силна коремна болка и перитонит

• Симптоми, предполагащи злокачествено заболяване след> 50 години или необяснима дисфагия или загуба на тегло с болка в горната част на корема или гастроезофагеален рефлукс или повтаряща се анорексия или повръщане или анемия.

• Неуспех на втората линия ерадикационна терапия.

• Симптомите продължават въпреки успешното ликвидиране.

> Какви изследвания могат да се направят?

Кръвни тестове за проверка за анемия. Ендоскопия за потвърждаване на диагнозата на язва, но може да се избегне при пациенти> тест за H. pylori

В момента "тест и лечение" за H. pylori се препоръчва за пациенти със съмнение за пептична язва ≤55 години. Тестове неинвазивен те включват дихателен тест за тест за урея, изпражнения или серумен антиген. Дихателният тест осигурява незабавен резултат и може да се извърши у дома.

Доказателство за антиген изпражненията са еднакво надеждни и пробата на изпражненията може да бъде взета у дома. Серологичните тестове за антитела имат висока чувствителност, но ниска специфичност, т.е. отрицателният тест изключва инфекцията, но положителният резултат трябва да бъде потвърден от друг тест. Не може да се използва за потвърждаване на ликвидирането.

За разлика от серологичния тест, тест с едно отрицателно дишане или фекален антиген не изключва Инфекция с H. pylori.

Кървенето или използването на ИПП и антибиотици може да доведе до резултати фалшиви отрицания. Преди теста ИПП трябва да бъдат спрени за Две седмици и антибиотици поне 4 седмици. Ако няма друга вероятна причина за язвата, тестът се повтаря няколко седмици по-късно.

Ендоскопия

Ендоскопията се препоръчва за възрастни хора с диспепсия, пациенти със симптоми на аларма и пациенти, чиито диспептични симптоми не отшумяват след 4-8 седмици PPI.

Дали ендоскопията трябва да се използва по-широко при пациенти с дифузни симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт е въпрос на дискусия.

При ендоскопия, H. pylori може да се диагностицира чрез бърз уреазен тест или хистология; и двата теста са инвазивни.

Преди да се установи, че язвата е идиопатична, трябва да се направят специализирани тестове, като циклооксигеназна активност на тромбоцитите; салицилова киселина в кръвта за установяване на някаква връзка с употребата на НСПВС или аспирин и гастрин на гладно за изключване на синдрома на Zollinger-Ellison.

> Как е?

Първоначалното лечение обикновено е подтискащо киселина лечение плюс елиминиране на рисковите фактори.

Потискане на киселината

Ендоскопски потвърдени пептични язви без инфекция с H. pylori се лекуват с ИПП, докато се излекуват, заедно с отстраняване на други известни рискови фактори.

В неотдавнашен мета-анализ шансовете за излекуване на язва са 3 пъти по-високи при ИЦП, отколкото в контролната група. При язви на дванадесетопръстника, ако преобладаващата причина е H. pylori, потискането на киселина заедно с ерадикационно лечение, проведено в продължение на 7-14 дни, обикновено е достатъчно за тяхното излекуване.

Стомашните язви се лекуват с подтискане на киселини, докато заздравяването се потвърди от друга ендоскопия. Продължителността на потискане на киселината за изпълнение на препоръките за изследване и лечение (без предварителна ендоскопия) се различава в съответствие с направените консултации, но не се препоръчват повече от 8 седмици. Пациентът трябва да бъде преоценен след 4-8 седмици след разрешаване на симптомите.

Авторите предупреждават за прекомерната употреба на ИПП и съветват да се внимава лечението да е ясно посочено с адекватна доза. Всяко продължаващо лечение трябва да бъде преоценено. Има проучвания, които показват неподходящо използване на ИПП, дори в болници, тоест без документирани указания за тяхната употреба или предписани без повторна оценка.

Почти половината са предписани при по-възрастни пациенти в първичната помощ, като се използват по-високи дози НСПВС от терапевтични дози или режими на двойна доза. Това прекомерно използване причинява ненужни разходи за здравеопазване и повишен риск от неблагоприятни ефекти, като фрактура на тазобедрената става, сърдечно-съдови събития, инфекция с Clostridium difficile, пневмония, деменция и рак на стомаха.

Ако пациентите получат нежелани реакции, те могат да бъдат показани антагонисти на хистамин 2 рецептора.

The мизопростол, аналог на простагландин, той е ефективен при лечение и предотвратяване на рецидив на язва, но спазването е лошо поради странични ефекти като диария, гадене и коремна болка.

Показания за дългосрочна PPI терапия за потребители на аспирин или НСПВС

• История на язвена болест, особено с усложнения.

• Употреба на НСПВС във високи дози или в комбинация с някои лекарства, като аспирин, стероиди, селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин или антикоагуланти

• Употреба на аспирин, дори в ниски дози, при пациенти в напреднала възраст, особено в комбинация с изброените по-горе лекарства

> Ерадикация на H. pylori

Положителните пациенти с H. pylori трябва да получават ерадикационна терапия. Изборът на антибиотици се определя от моделите на антибиотична резистентност във всеки географски регион. Пациентите могат да се затруднят при спазване на режимите за ликвидиране, тъй като те включват множество едновременни лекарства.

Препоръчват се режими със степен на ликвидиране ≥90%. Когато H. pylori е устойчив на кларитромицин, се препоръчва "тройна терапия", състояща се от 2 антибиотика и PPI, 2 пъти/ден, в продължение на 7-14 дни, в зависимост от регионалната емпирична ефикасност.

В много региони, например Италия, Япония, Турция и Китай, това осигурява неприемливо ниска степен на ликвидиране,> Маргинална язва

Няма доказателство за лечение на маргинални язви и те често са трудни за излекуване. Елиминирайте всички рискови фактори и обмислете режим на висока доза PPI. Следвайте ендоскопски, докато язвата не заздравее.

> Управление на усложненията

При пациенти с пептична язва кървене, ендоскопско лечение намалява риска от повторно кървене, както и необходимостта от операция и смъртност.

За да се контролира кървенето, почти 10% от пациентите се нуждаят от ангиографска емболизация или спешна операция въпреки ендоскопската намеса.

Златният стандарт за лечение на перфорирани язви е операцията. По-малко инвазивна алтернатива е поставянето на по-дрениращ ендоскопски стент, но все още става въпрос за дебат. Пилорната обструкция обикновено се управлява ендоскопски с дилатация, въпреки че понякога е необходима операция.

> Какво да покриете при последващи посещения?

Попитайте пациента дали симптомите са се подобрили. Оценете резултата от терапията за ликвидиране, за предпочитане неинвазивна, например чрез тест за дишане или изпражнения за антиген, най-малко 2 седмици след завършване на терапията с ИПП.

Повече от 85% от пациентите постигат ерадикация, ако се съобразяват добре с лечението, като винаги отчитат местния модел на резистентност и съответното подходящо предписание. Обсъдете елиминирането на други рискови фактори, предимно употребата на НСПВС и тютюнопушенето.

Пациентите с ендоскопски потвърдена диагноза на язва на дванадесетопръстника не изискват проследяване след ерадикация. Пациентите със стомашни язви ще трябва да повтарят ендоскопии и биопсии, докато заздравяването им бъде потвърдено, главно защото тези язви се лекуват по-бавно и някои може да съответстват на рак на стомаха, погрешно диагностициран като язва.

Продължете лечението с PPI след ерадикация в продължение на общо 8 седмици или докато ендоскопското потвърждение на лечението не бъде потвърдено. Злокачествената язва може също така да се излекува временно с лечение с PPI, така че трябва да се вземат и биопсии от видими белези.

Ерадикацията на H. pylori може да не елиминира напълно риска от рак на стомаха. Консенсусът на експертите е да се извърши ендоскопия и хистологично наблюдение при рискови пациенти в зависимост от степента и тежестта на атрофията на лигавицата при ендоскопия.

Ако ерадикацията не успее, трябва да се опита терапия от втора линия. Ако няма отговор на тази терапия или ако симптомите продължават въпреки успешното ликвидиране, пациентът трябва да бъде насочен към специалист. Културата на биопсия на стомашна лигавица може да определи потенциалната резистентност към антибиотици.