към МИР-Педиатрия. Университетска болница „Мигел Сервет“. Сарагоса. Испания.
b MIR-Семейна и обществена медицина. Болница Мигел Сервет. Сарагоса. Испания.
c Педиатър. CS Torrero La Paz. Сарагоса. Испания.

Как да цитирам тази статия: Fuertes Rodrigo C, Gómez Tena G, Gargallo Bernad C, Galbe Sánchez-Ventura J. Когато атипичната пневмония е „много нетипична“. Преподобен педиатър Атен Примария. 2013; 15: 147-50.

Публикувано в Интернет: 22.06.2013 г. - Брой посещения: 11557

ВЪВЕДЕНИЕ

Сътрудничеството между първичната медицинска помощ (PC) и болничните услуги е от съществено значение за правилната грижа. Стойността на PA от болницата често е подценена и обратно. Представеният от нас случай отлично илюстрира как при даден клиничен сценарий правилната диагноза и лечение зависят от приноса на двете нива на грижа. Ако грижите бяха ограничени до начално или болнично ниво, диагнозата щеше да се забави във времето и недостатъци в съответствие с лечението нямаше да бъдат открити.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Ф. е 14-годишно момче от еквадорски произход, което живее в Испания от девет години. Един хубав ден, през пролетта, той отиде директно в Спешната служба на педиатричната болница, защото представи остро начало от около два часа еволюция на средно-гръдна болка без температура; то е придружено от усещане за „задух“. Няма травматична история и той е кашлял малко от няколко дни. Преди три седмици той имаше много подобен епизод. При преглед не се открива промяна. На рентгеновата снимка на гръдния кош (Фиг. 1) има изображение на консолидация в десния горен лоб.

pediatrics

Поставя се диагнозата вероятна атипична пневмония и се предписва лечение с амоксицилин и кларитромицин. От същата спешна служба се изисква основен анализ и серология на Mycoplasma pneumoniae. Резултатите бяха достъпни след четири дни; Левкоцитите 13 600/µl се открояват като параметри за оценка (формула: 72% неутрофили, 16% лимфоцити и 7,8% моноцити), скорост на утаяване на еритроцитите 38 mm през първия час; Mycoplasma pneumoniae серологични положителни IgM и С-реактивен протеин 4,8 mg/dl.

Два дни по-късно той отиде с баща си в центъра на AP, за да обсъди тези резултати и да продължи с последващите действия. Педиатърът е поразен от повтарянето на състоянието в продължение на три седмици, отсъствието на висока температура и плътността на рентгенологичното изображение. Когато анализираме наличните данни за детето в медицинската история, трябва да се отбележи, че преди пет години бащата представи картина на туберкулозна пневмония, придружена от певрален излив и храчки, положителни за Mycobacterium tuberculosis. Тези данни и предшественици не са предоставени от бащата на педиатъра, който го е посещавал в Спешната помощ.

По това време на детето беше направена нормална рентгенова снимка на гръдния кош. Тестът за туберкулин (PTB) показа уплътнение 20 x 20 mm с образуване на мехури и раздробяване. Детето е било ваксинирано с BCG при раждането. По това време е предписан изониазид, който той приема в продължение на шест месеца, без да открие неспазване.

С оглед на тези данни беше решено да се повтори PTB, който отново показа удължаване 20 x 20 mm с образуване на мехури и разтриване. След това бяха поискани три проби от стомашен сок за микроскопия и култивиране, резултатите от които са показани и които са идентични в трите проби и за двете техники:

  • Бацилоскопия с оцветяване на Ziehl-Nielsen: липса на киселинно-устойчиви бацили, положителна верижна реакция на Mycobacterium tuberculosis polymerase (PCR); откриването на чувствителност към изониазид и рифампицин се извършва от директна проба чрез молекулярни техники (MTBDR plus) и не се открива мутация в гена katG или inhA, кодиращ устойчивостта на изониазид, което се интерпретира като чувствително приблизително при 80% от щамовете . Нито се открива мутация за rpoB, която кодира резистентност към рифампицин, поради което тя също се интерпретира като чувствителна при 90% от щамовете, така че и двете лекарства могат да се използват в схемата на лечение.
  • Култура на микобактерии: изолиране на 12 дни от Mycobacterium tuberculosis, чувствителна към стрептомицин, етамбутол, изониазид, пиразинамид и рифампин.

Лечение

Предписано е лечение с изониазид, пиразинамид, етамбутол и рифампицин.

Проследяване

След един месец на развитие общото състояние е добро, но от сестрите на ПК възникват съмнения относно правилното съответствие на лечението при оценяване на датите за подновяване на рецептите. В същото време бащата изразява загрижеността си относно диетата на детето, тъй като то се храни само, тъй като родителите много рано напускат дома си, за да работят. Този коментар от бащата, заедно със съмненията на медицинската сестра, предупреждават педиатъра за възможността за неспазване на лечението, тъй като той трябва да пие няколко хапчета сутрин.

Инфекциозната служба на болницата, където тя също се контролира, се информира и се провежда ново интервю с бащата. Бащата заявява, че и той, и майката напускат дома си в 06:00, за да работят, оставяйки детето отговорно за приема на лекарствата му. Предвид тези нови данни, ние настояваме за необходимостта от получаване на лекарството при напускане и за възможните последици, които биха имали не приемането на лекарството, както от индивидуална гледна точка, така и от гледна точка на общността и от здравното наблюдение.

ДИСКУСИЯ

Настоящият случай отлично илюстрира факт, който искаме да подчертаем, като необходимото сътрудничество между компютъра и болницата. Всеки от тези сектори трябва да допринесе със специфични ценности, за да осигури правилна помощ. В този случай, без това сътрудничество, диагнозата би била отложена или несъответствие с лечението не би било открито. За да се гарантира тази координация, важно е да имате минимален набор от данни за пациентите чрез компютърна поддръжка, която позволява на всички специалисти да имат релевантни данни от клиничната история както на компютъра, така и на болницата по всяко време.

Любопитно е да наблюдаваме как много подходяща информация не се предоставя от семейството поради невежество, объркване или нежелание да се разкрият досадни или болезнени диагнози, сякаш искат да ги изтрият от паметта си. Най-вероятно погрешните вярвания за болестта са довели до пропускане на необходимата информация и не считайки лечението за важно, така че би било много удобно да се изследват тези вярвания, които са толкова определящи за правилното спазване на лечението 1 .

В ситуация на възможно неспазване на важно лечение е необходима намесата на екипа на компютъра. Подходът винаги ще бъде положителен: опитайте се да мотивирате, да търсите отговорност и да предлагате информация за болестта и нейните последици в общността и в училището. В крайна сметка може да се наложи намесата на други специалисти по социална работа, включително епидемиологично наблюдение 2 .

От друга страна, възможността за често наблюдение, че лекарят и педиатърът на компютъра са позволили в този случай не само да преосмислят диагнозата и да поискат съответните изследвания от болницата, но и да подозират неспазване на лечението. По този начин, без сътрудничеството между двете нива, не би била възможна правилна система. В този случай болницата предоставя диагностична технология, PCR, откриване на генетична чувствителност и подобрения в културите, както и знания и опит в използването на противотуберкулозни лекарства, а AP предоставя исторически данни, които позволяват диагнозата да бъде преразгледана и заподозрян в неспазване на лечението. Важно е професионалистите на съответните нива да знаят насоките и протоколите за действие, които позволяват непрекъсната и качествена грижа 3-5 .

Също така е интересно да се наблюдава как някои тестове могат да бъдат объркващи. В този случай положителният IgM за микоплазма ориентира първоначалната диагноза в друга посока. Единственото обяснение, което намираме за това явление, е възможната коинфекция с Mycoplasma pneumoniae като опортюнистична, факт, потвърден в библиографията 6,7 .

Когато променяха диагнозата атипична пневмония на туберкулоза, беше полезно за авторите да зададат поне тези четири въпроса: ако съм в правилната диагноза, какво трябва да очаквам да се случи? Как ще разбера дали греша? може да се случи, ако греша? И какво ще правя по-късно? 8 .

КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси във връзка с подготовката и публикуването на тази статия.

СЪКРАЩЕНИЯ: AP: Първична помощ • LSD: десен горен лоб • PCR: Полимеразна верижна реакция • PTB: туберкулинов тест.