Как да използвам витамин D и каква доза добавка би била най-подходяща, за да има най-добър баланс ефикасност/безопасност?

Как да използваме витамин D и каква допълнителна доза би била оптимална за постигане на най-добрия баланс между ефикасност и сигурност?

Торес дел Плиего Е., Ногес Солан X.

Служба за вътрешни болести - Отдел за изследване на костите и ставите по физиопатология (URFOA) - Институт за медицински изследвания на Hospital del Mar (IMIM) - Мрежа за стареене и слабост (RETICEF) - Автономен университет в Барселона (UAB)

Витамин D е стероид, който се синтезира в кожата благодарение на слънчевата светлина и/или чрез поглъщане на храни, които го съдържат, и играе основна роля в минерализацията на костната система във всички възрасти. Витамин D не е само хранително вещество, но се счита за истински хормон с различни функции и основен, който е да поддържа серумния калций на физиологично приемливо ниво, за да изпълнява метаболитните си функции, трансдукция на сигнала и нервно-мускулна активност [1].

използваме

Оптимални нива на витамин D

Имайки предвид многобройните важни функции на витамин D както в скелета, така и извън него, изглежда логично да се приеме, че нивата на този витамин трябва да са оптимални, за да бъдат изпълнени неговите функции [4]. Все още обаче има много противоречия относно това кои са оптималните нива на 25 (OH) витамин D за поддържане на здравето на костите и намаляване на риска от костен дефицит. Знанието кои са оптималните нива на 25 (OH) витамин D е отправната точка, за да се знае какво ще бъде необходимото допълнително снабдяване с витамин D, за да се достигнат тези нива, тъй като е широко признато, че има общ дефицит на витамин D в население [5,6].

По принцип съгласието на експертите и повечето научни общества, свързани с темата, е да се разгледа дефицитът на витамин D при стойности под 20 ng/ml, недостатъчност между 21-29 ng/ml и достатъчност при стойности> 30 ng/ml, като интервалът е между 40-60 ng/ml предпочитания и отравянето с витамин D, обикновено се приема при стойности по-високи от 150 ng/ml (Таблица 1) [7-9]. Общото съгласие е, че стойностите под 20 ng/ml са недостатъчни; спорът обаче се съсредоточава върху необходимостта от достигане на 30 ng/ml, за да се постигнат костните и извънкостните ефекти на витамин D [9]. Има хистоморфометрични данни, които показват, че при нива под 30 ng/ml обемът на остеоида би бил по-голям и данни от биопсии, при които диагнозата на остеомалация би била 25% при лица с тези нива на витамин D [10].

На костно ниво нивата между 24 ng/ml и 32 ng/ml изглеждат достатъчни за намаляване на риска от фрактури и дори падания [11].

Как да получите тези оптимални нива на витамин D?

Първият и най-важен източник е слънчевата експозиция, от която се получава до 90% от витамин D, чието производство зависи от падащия слънчев ъгъл; Така например се вижда, че излагането на слънце на цялото тяло с минимален еритем (розово оцветяване на кожата 24 часа след излагане на слънце) води до нива на витамин D, сравними с приемането на 10 000 до 25 000 IU орален витамин D [ 12]. Излагането на слънце през зимата на определени географски ширини обаче не произвежда никакво количество витамин D3 [13]. По този начин, на някои места, като Бостън, се препоръчва белите мъже и жени да излагат лицата и ръцете си или ръцете и краката си на слънчева светлина три пъти седмично за около 25% от времето, което леко изгаряне ще доведе до пролетта, лято и есен [12,13]. Други фактори, които влияят върху намаляването на производството на витамин D поради излагане на слънце, са слънцезащитни кремове, по-голяма пигментация на кожата и по-възрастна възраст (главно над 65 години) [14,15].

IOM препоръчва 600 за населението на възраст между 1 и 70 години и 800 IU/ден за населението на възраст над 71 години и с максимално дневно ниво на прием от 4000 IU, за да поддържа 25 (OH) нива на витамин D над 20 ng/ml, което би било необходимо за общото здраве на населението [19]. От друга страна, Американското ендокринологично общество би препоръчало нива над 30 ng/ml и за това прием от 1500 до 2000 IU дневно [20].

По същата линия, IOF (Международна фондация за остеопороза) също препоръчва нива над 30 ng/ml (75 nmol/L) на 25 (OH) витамин D, изискващи добавки между 800 и 1000 IU/ден (20-25 µg/ден), за да се достигне този праг. Установено е също така, че съществува корелация между количеството добавен витамин D и достигнатото серумно ниво на 25 (OH) витамин D, което би било приблизително 2,5 nmol/L (диапазон 1,75-2,75 nmol/L) на 100 IU (2,5 µg) допълнителен витамин D [21]. Следователно може да се мисли, че добавките в горния диапазон на препоръките за IOF (1000 IU/ден) биха увеличили вероятността пациентите да достигнат нива от 30 ng/ml, в сравнение с добавки с по-ниска доза. като Ендокринно общество, IOF също така счита, че добавките с витамин D могат да достигнат 2000 IU/ден при определени пациенти; наред с други, затлъстели, остеопоротични, с ограничено излагане на слънце (например институционализирани), с проблеми с усвояването и др. [двадесет и едно].

Във връзка с горното, на костно ниво като цяло дозите над 800 IU биха били достатъчни за намаляване на тазобедрените и невертебралните фрактури при пациенти на възраст над 65 години [22].

Излишък на витамин D или отравяне

Прилагането на прекомерна доза витамин D не осигурява повече ползи и има по-голям риск от отравяне. Рискът от отравяне се определя от нивата на 25 (OH) витамин D и наличието на хиперкалциемия. Вярно е, че много по-високи дози от 4000 IU/ден вероятно са необходими за предизвикване на интоксикация; по този начин, прекомерният прием на витамин D (обикновено> 10 000 IU/ден) в продължение на много месеци може да причини отравяне с витамин D, което се открива чрез значително повишени нива на 25 (OH) витамин D, хиперкалциемия и хиперфосфатемия. Въпреки това са описани режими на високи дози (5500 до 11000 IU дневно за повече от 20 седмици) при пациенти с дефицитни изходни нива без хиперкалциемия [23].

При пациенти със затлъстяване е установено, че нуждите от добавки с витамин D са по-високи и поради това някои автори са разгледали следната формула:

Необходима доза витамин D в IU = [Тегло x желана промяна в 25 (OH) x 2,5] -10 [24].

Съществуват обаче няколко проучвания, които предполагат нелинейна връзка във връзката между 25 (OH) витамин D и смъртността [25], с повишаване както на ниски нива в кръвта на 25 (OH) витамин D, така и с високи нива. По този начин, Melamed et al. [26] наблюдава повишен риск от всички причини за смъртност при жени с дози от 25 (OH) витамин D 50 ng/ml. Явление на U-крива изглежда очевидно при нивата на смъртност и витамин D. Michaëlsson et al. [27] наблюдава 50% по-висока обща смъртност при 1194 мъже със средна възраст 71 години с ниски нива на 25 (OH) витамин D (около 18,5 ng/ml), но също и при по-високи нива (около 39 ng/ml) . Неотдавнашен мета-анализ показа подобни данни с полза за смъртността при оптимални стойности между 31 и 35 ng/ml [28].

Противно на това, което би могло да се предположи, няма единодушна позиция относно максималното ниво на витамин D, за да се избегне предполагаем риск. Поради тази причина са необходими рандомизирани контролирани проучвания с прилагането на различни дози витамин D, за да се установи със сигурност кои са оптималните дози и кои могат да навредят [18,28].

В клиничната практика вземането на решения за лечение винаги е трудно и още повече, когато има противоречия кога и как. По това време доказателствата и консенсусът, насоките на научните общества и мнението на експертите демонстрират значението на витамин D като хормон, който влияе на множество метаболитни процеси, включително костния метаболизъм като най-важен. Всички са съгласни, че има дефицит сред общото население и най-вече сред популациите, засегнати от остеопороза. Съществуват обаче съмнения относно оптималните нива на витамин D между 20 и 39 ng/ml, въпреки че изглежда, че има значителен консенсус при установяването на минимално ниво от 30 ng/ml. Също така няма единодушие относно максималното ниво, което трябва да бъде достигнато и дали то може да бъде разумно опасно, не защото причинява сериозни метаболитни промени като хиперкалциемия, а поради възможни увеличения на сърдечно-съдовата смъртност.

По отношение на добавките има съгласие относно необходимостта от тях, но дозите също са предмет на дискусия. Изглежда ясно, че за повечето индивиди ще са необходими между 800 и 1000 IU на ден и че добавките в горния диапазон от този диапазон (1000 IU/ден) биха увеличили вероятността пациентите да постигнат нива на серум 25 (OH) Витамин D над 30 ng/ml, въпреки че е възможно някои специални групи да изискват дори по-високи дози (до 2000 IU/ден), за да достигнат тези нива.

Библиография

1. Холик М.Ф. Витамин D: Милениум перспектива. J Cell Biochem 2003,88: 296-307. [Връзки]

2. Girgis CM, Clifton-Bligh RJ, Hamrick MW, Holick MF, Gunton JE. Ролите на витамин D в скелетните мускули: форма, функция и метаболизъм. Endoc Rev 2013; 34: 33-83. [Връзки]

3. Wacker M, Holick MF. Витамин D - въздействие върху здравето на скелета и извънкастелета и необходимостта от добавки. Хранителни вещества 2013; 5: 111-48. [Връзки]

4. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, Burckhardt P, Dawson-Hughes B, Eisman JA, et al. Глобален статус на витамин D и детерминанти на хиповитаминоза D. Osteoporos Int 2009; 20: 1807-20. [Връзки]

5. Heaney RP. Витамин D, хранителен дефицит и медицинска парадигма. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5107-8. [Връзки]

6. Холик М.Ф. Високо разпространение на недостатъчност на витамин D и последици за здравето. Mayo Clin Proc 2006; 81: 353-73. [Връзки]

7. Holick MF, Siris ES, Binkley N, Beard MK, Khan A, Katzer JT, et al. Разпространение на недостатъчност на витамин D сред жени в Северна Америка в постменопауза, получаващи терапия с остеопороза. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3215-24. [Връзки]

8. Alshahrani F, Aljohani N. Витамин D: дефицит, достатъчност и токсичност. Хранителни вещества 2013; 5: 3605-36. [Връзки]

9. Heaney RP. Здравето е по-добро при серум 25 (OH) D над 30 ng/mL. J Steroid Biochem Mol Biol 2013; 136: 224-8. [Връзки]

10. Priemel M, von Domarus C, Klatte TO, Kessler S, Schlie J, Meier S, et al. Дефекти на костната минерализация и дефицит на витамин D: хистоморфометричен анализ на биопсии на костите на илиачния гребен и циркулиращ 25-хидроксивитамин D при 675 пациенти. J Bone Miner Res 2010; 25: 305-12. [Връзки]

11. Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson-Hughes B, Hathcock J, Giovannucci E, Willett WC. Оценка на съотношението полза-риск на добавките с витамин D. Osteoporos Int 2010; 21: 1121-32. [Връзки]

12. Holick MF, Chen TC, Lu Z, Sauter E. Витамин D и физиология на кожата: D-лека история. J Bone Miner Res 2007; 22: V28-33. [Връзки]

13. Webb AR, Kline L, Holick MF. Влияние на сезона и географската ширина върху кожния синтез на витамин D3: излагането на слънчева светлина през зимата в Бостън и Едмънтън няма да стимулира синтеза на витамин D3 в човешката кожа. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 373-8. [Връзки]

14. Tangpricha V, Turner A, Spina C, Decastro S, Chen TC, Holick MF. Почерняването е свързано с оптимален статус на витамин D (серумна концентрация на 25-хидроксивитамин D) и по-висока минерална плътност на костите. Am J Clin Nutr 2004; 80: 1645-9. [Връзки]

15. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin JA, Holick MF. Слънцезащитните продукти потискат кожния синтез на витамин D3. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 1165-8. [Връзки]

16. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Оценка, лечение и профилактика на дефицит на витамин D: насока за клинична практика на Ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1911-30. [Връзки]

17. Rosen CJ, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, Durazo-Arvizu RA, et al. Членовете на комисията на МОМ отговарят на насоките за витамин D на Ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1146-52. [Връзки]

18. Bouillon R, Van Schoor NM, Gielen E, Boonen S, Mathieu C, Vanderschueren D, et al. Оптимално състояние на витамин D: критичен анализ на базата на доказана медицина. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: E1283-304. [Връзки]

19. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, et al. Докладът от 2011 г. относно референтните приема на калций и витамин D от Института по медицина: какво трябва да знаят клиницистите. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 53-8. [Връзки]

20. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Преразгледани насоки за предотвратяване и лечение на дефицит и недостатъчност на витамин D. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1153-8. [Връзки]

21. Dawson-Hugues B, Mithal A, Bonjour JP, Boonen S, Burckhardt P, Fuleihan EH, Josse RG, Lips P, Morales-Torres J, Yoshimura N. Изложение на позицията на IOF: препоръки за витамин D за възрастни хора. Изложение на позицията на IOF: препоръки за витамин D за възрастни хора. Osteoporos Int 2010 юли; 21: 1151-4. [Връзки]

22. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, Lips P, Meunier PJ, Lyons RA, et al. Сборен анализ на изискванията за доза витамин D за предотвратяване на фрактури. N Engl J Med 2012; 367: 40-9. [Връзки]

23. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ. Човешки серумен отговор на 25-хидроксихолекалциферол при продължително перорално дозиране с холекалциферол. Am J Clin Nutr 2003; 77: 204-10. [Връзки]

24. Drincic A, Fuller E, Heaney RP, Arms LA. 25-хидроксивитамин D Отговор на степенувано добавяне на витамин D3 сред затлъстели възрастни. J Clin Endocrinol Metab 2013 13 септември (Epub преди печат). [Връзки]

25. Amer M, Qayyum R. Връзка между 25-хидроксивитамин D и смъртността от всички причини и сърдечно-съдови заболявания. Am J Med 2013; 126: 509-14. [Връзки]

26. Melamed ML, Michos ED, Post W, Astor B. Нива на 25-хидроксивитамин D и риск от смъртност сред общата популация. Arch Intern Med 2008; 168: 1629-37. [Връзки]

27. Michaelsson K, Baron JA, Snellman G, Gedeborg R, Byberg L, Sundstrom J, et al. Плазмен витамин D и смъртност при възрастни мъже: проспективно кохортно проучване, основано на общността. Am J Clin Nutr 2010; 92: 841-8. [Връзки]

28. Zittermann A, Iodice S, Pilz S, Grant WB, Bagnardi V, Gandini S. Дефицит на витамин D и смъртност в общата популация: мета-анализ на проспективни кохортни проучвания. Am J Clin Nutr 2012; 95: 91-100. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Ксавие Ногес
Passeig Marítim, 25-29
08003 Барселона (Испания)
Имейл: [email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons