статии

какво трябва да знаете

Палпитациите са често срещани и често плашещ симптом за пациента, но обикновено са доброкачествени. Повечето се дължат на предсърдни или камерни екстрасистоли.

В всички пациенти с палпитации:

  • Вземете внимателно медицинска история
  • Физически преглед
  • Кръвен тест (пълна кръвна картина, урея, креатинин, електролити и тестове на щитовидната жлеза)
  • 12-оловна електрокардиограма за стратификация на риска.

Това ще определи дали и колко бързо е необходимо насочване към специалист.

?Какво са сърцебиене?

Палпитациите са симптом, характеризиращ се с осъзнаване на сърдечния ритъм, често описван като трептене, състезание, тупане, тупане или скачане в гърдите. Някои пациенти описват усещане за кашлица или задух. Пациентите обаче понякога съобщават за нещо различно от сърцебиене, като дискомфорт в гърдите, което може да се нуждае от различна линия на изследване.

?Какво причинява сърцебиене?

Повечето палпитации са доброкачествени (предсърдни екстрасистоли, нодална вентрикуларна 1) и вероятно в по-малко от половината от случаите се дължат на нарушения на сърдечния ритъм или аритмии.

The безпокойство това е честа причина за сърцебиене; до една трета имат психологически причини, но те могат да бъдат деактивиращи и да доведат до синкоп или внезапна сърдечна смърт. По подобен начин голяма част от пациентите с палпитации (67% в проучване 3) са диагностицирани като пристъпи на паника, стрес или тревожност, когато вместо това имат основна аритмия. 3. 4

Палпитациите, които се дължат на нарушение на сърдечния ритъм, обикновено са тахиаритмии или екстрасистоли. Рядко се дължат на брадикардия. Далеч най-често срещаната форма на сърцебиене идва от камерни екстрасистоли 1, които пациентът често описва като „изгубени или разхлабени удари“. Други често срещани причини включват предсърдно мъждене и/или трептене (пароксизмално, персистиращо или постоянно), пароксизмални суправентрикуларни тахикардии или камерни тахикардии (обикновено неподдържани и свързани с упражнения) на десния вентрикуларен изходен тракт и синусова тахикардия.

Екстрасистоли

Обикновено камерни или предсърдни екстрасистоли те не са свързани с клинично значимо структурно сърдечно заболяване. Честите камерни екстрасистоли са често срещани сред населението и обикновено не са причина за безпокойство при по-младите пациенти; основната причина обикновено не се идентифицира. Честите камерни екстрасистоли (най-малко 30 на час) могат да предизвикат безпокойство при пациенти над 55-годишна възраст.

В проучване на 73 здрави пациенти (потвърдено от неинвазивни сърдечни изследвания) с около 10 000 вентрикуларни екстрасистоли за 24 часа, внезапна смърт и смърт от рак са настъпили за повече от 10 години проследяване, в сравнение с прогнозни 7,4 смъртни случая, изчислени от стандарта за смъртност . 6

Въпреки това, в проучване на 678 очевидно здрави пациенти на възраст между 55 и 75 години, 56 са имали над 30 камерни екстрасистоли на час, от които 12 са починали или са имали миокарден инфаркт; за разлика от 567 пациенти, които са имали по-малко от 10 камерни екстрасистоли на час, 50 ​​са имали такива събития (моментно съотношение на риска 2,65, 95% доверителен интервал 1,41 до 4,95; P = 0,0025) 0,5. Въпреки че прагът за екстрасистоли изглежда много по-нисък в това проучване, пациентите са по-възрастни и рискът от събития е по-висок при тези с по-високи резултати от риска за Framingham.

Екстрасистолите понякога могат да се дължат на основна миокардна исхемия, последствия от некроза, хипертония, сърдечна недостатъчност или, много по-рядко, процес на кардиомиопатия или наследствено сърдечно състояние като каналикулопатия. 20% от всички сърдечни удари) могат да причинят, а не да са резултат от систолна дисфункция на лявата камера. 7 "> Забележително е, че много честите вентрикуларни екстрасистоли (> 20% от всички сърдечни удари) могат да причинят, а не да са резултат от систолната сърдечна дейност на лявата камера дисфункция.7

Надкамерни аритмии

Пароксизмалните суправентрикуларни тахикардии са свързани с аномалии на проводимостта в атриовентрикуларния възел или с наличието на пътища преди възбуждане. Предсърдното мъждене и флутерът, от друга страна, са свързани с високо кръвно налягане, сърдечна недостатъчност, диабет, коронарна артериална болест, затлъстяване, сънна апнея, тиреотоксикоза, остра или хронична злоупотреба с алкохол и сърдечни заболявания. възраст. 8 Предсърдно мъждене и продължителна предсърдна тахикардия с честота по-голяма от 120 удара в минута също могат да предизвикат систолна дисфункция на лявата камера.

?Как ги разследваме?
История на клиниката

Анамнезата е от съществено значение за определяне на причината за палпитациите и следователно, ако пациентът се нуждае от насочване към кардиология и/или спешни случаи. Клетки 1 и 2 обобщават какво да попитате.

?Какво означава "сърцебиене" за пациента? Уверете се, че ако не описвате различен симптом, като дискомфорт в гърдите.

Помолете пациента да докосне пръстите си по масата към това, което изпитва по време на сърцебиене (барабанене). Бързи ли са (тахиаритмии), нередовни (предсърдно мъждене) или пропуснати удари (екстрасистоли)? Покажете как звучи нормалният ритъм, ако не разбирате.

?Колко дълго трае сърцебиенето и колко често се появяват? ?

Оценете тежестта. ?Какво прави пациентът, когато има сърцебиене? Можете ли да ги игнорирате или трябва да седнете или да легнете? Срутил ли си се или загубил съзнание? Синкопът по време на сърцебиене се нуждае от ревизия от спешен специалист.

?Кога се появява сърцебиене? Палпитациите по време на тренировка или веднага след това спешно изискват специализирано мнение, тъй като те могат да отразяват кардиомиопатия, миокардна исхемия или каналикулопатия.

?Започват ли внезапно? Могат ли да бъдат провокирани?

?Сърцебиенето свързано ли е с диспнея или болка в гърдите? Кратко усещане за кашлица или „задух“ предполага екстрасистола, докато постоянната диспнея може да е признак на сърдечна недостатъчност или миокардна исхемия. Болката в гърдите по време на сърцебиене може да отразява коронарна болест на сърцето или тахиаритмия.

Каре 2: Какво да попитате за вашата медицинска и семейна история

?Какви лекарства приема пациентът? Следните класове лекарства са свързани с тахиаритмии: бета агонисти (салбутамол), антимускарини (амитриптилин), теофилин, дихидропиридинови блокери на калциевите канали (нифедипин), антиаритмици от клас 1 (флекаинид, дизопирамид), лекарства, които могат да удължат QT интервала (ерит) моксифлоксацин) и незаконни наркотици (кокаин, амфетамини).

?Има ли фактори за начина на живот, които допринасят? The излишък на алкохол, кофеин и незаконни наркотици могат да причинят екстрасистоли и предсърдно мъждене.

?Има ли други социални или медицински фактори, които могат да понижат прага за някои аритмии? Например бизнес или други притеснения, липса на сън и висока температура са свързани с камерни екстрасистоли и предсърдно мъждене.

?Има ли медицински състояния, които могат да бъдат свързани с предсърдно мъждене и трептене? Например хипертония, сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест, сърдечно-съдови заболявания, диабет, затлъстяване, сънна апнея, тиреотоксикоза и остра или хронична злоупотреба с алкохол.

?Има ли медицински състояния, които могат да бъдат свързани с тахиаритмии? Например анемия, тиреотоксикоза.

?Има ли фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт? Внезапната сърдечна смърт (която може да е причинила удавяне, епилепсия или пътнотранспортно произшествие) при деца под 40-годишна възраст предполага наличие на аритмия и увеличава възможността за наследствено сърдечно заболяване. .

Клиничен преглед

Винаги е необходим внимателен преглед за признаци на заболяване, свързано със сърцебиене, въпреки че обикновено е нормално. Те включват признаци на сърдечна недостатъчност (повишено венозно налягане в югуларната област, подуване на глезените, галоп ритъм, пращене), клапна сърдечна болест (шумове), тиреотоксикоза (тремор, изтъняване, гуша) и анемия (бледност). Може да има хипертония.

Клинични изследвания

Основните изследвания трябва да включват кръвни тестове и електрокардиограма с 12 отведения. Други изследвания могат да включват амбулаторен мониторинг на ритъма (Holter). При съмнение за основно (или потвърдено) сърдечно заболяване пациентът трябва да бъде насочен към кардиолог за по-нататъшно изследване, включително ехокардиограма и понякога тест за толерантност към упражнения.

Кръвен тест

  • Пълна кръвна картина (проверете за анемия и инфекция)
  • Определяне на урея, креатинин и електролити (проверка на бъбречна недостатъчност или променени концентрации на натрий или калий като възможни причини за аритмии).
  • Тестове за функциониране на щитовидната жлеза.

12-оловна електрокардиограма

Въпреки факта, че пациентите рядко изпитват сърцебиене по време на консултация (и по-малко по време на изпълнението на електрокардиограмата), този тест е от решаващо значение, тъй като предлага повече информация от други сърдечни изследвания за оценка на сърцебиенето. Таблица 3 изброява основните електрокардиографски характеристики, които трябва да понижат прага за търсене на повече информация. Палпитации в контекста на електрокардиограма нормално те са много по-малко вероятно да бъдат свързани със сърдечно заболяване или неблагоприятен клиничен резултат.

Пациентите с рядко сърцебиене могат да бъдат инструктирани да посещават спешното отделение, за да получат електрокардиограма, записана по време на епизодите.

Клетка 3: Ключови точки на електрокардиограмата, за да се обмисли сезиране на специалиста

Амбулаторен мониторинг на сърдечния ритъм

Амбулаторните монитори на ритъма включват монитори на Holter, активирани от пациента записващи устройства (специфични устройства или модифицирани смартфони), дългосрочни монитори (за максимум три до четири седмици) и имплантируемия Holter. Те не винаги са необходими в общата практика, тъй като анамнезата, изследването, анализът на кръвта и 12-оловната електрокардиограма могат да идентифицират основната причина при до 40% от пациентите 5. От друга страна, корелацията между сърцебиене и аритмии е лоша 9 и диагностичната ефективност в общността се определя от честотата на симптомите.

Ако от анамнезата, първоначалния клиничен преглед и кръвните тестове се заключи, че пациентът описва редки екстрасистоли, не е необходимо амбулаторно проследяване на ритъма.

За сърцебиене, че Недей Счита се, че са екстрасистоли или за пациенти с голямо натоварване на екстрасистоли, мониторирането на амбулаторен ритъм може да помогне за изясняване на диагнозата. Холтер мониторинг може да бъде ограничен до 24 часа за пациенти, които имат минимални ежедневни симптоми, до 48 часа за тези със симптоми през повечето дни и седемдневен монитор за хора със седмични симптоми, дори ако електрокардиограмата е нормална.

Неподходящото използване на кратки периоди на амбулаторно наблюдение на редки симптоми е тромаво за пациентите, забавя диагнозата и струва скъпо 10. В електрофизиологична клиника е необходимо наблюдение на Холтер. Това е да се дешифрира анатомичната морфология и произход на аритмията и да се открият кратки асимптоматични епизоди, които предполагат типа аритмия, отговорен за симптоматичните епизоди, а не просто да се идентифицира нейното присъствие.

Липсата на аритмия при мониториране на амбулаторен ритъм често е успокояваща за пациента. Записването на аритмия, която съответства на симптомите на пациента, помага за диагностицирането. Отсъствието на аритмия по време на епизод на сърцебиене също е диагностично и е от голямо значение за пациента и клинициста. Забележително е, че когато палпитации не се появят по време на амбулаторен запис и няма аритмии, разследването не е диагностично. Поради това клиницистът не трябва да изключва симптомите на пациента, а по-скоро да обмисли алтернативно извънболнично наблюдение на ритъма за дълъг период от време.

Рекордери, активирани от пациента: позволяват разследване на сърцебиене за много по-дълъг период от време (обикновено месец) и обикновено са запазени за пациенти във вторична помощ с редки, но достатъчно продължителни симптоми, които устройствата могат да активират и са били стратифицирани при нужда от спешно сезиране. Те диагностицират клинична аритмия при по-голяма част от пациентите с пароксизмално сърцебиене и световъртеж, отколкото наблюдението на Холтер, 11 12 и са по-рентабилни. 10 Някои болници предлагат телефонни монитори.

Имплантируем рекордер: Това е малко устройство, захранвано от батерии, което се вкарва под кожата в лявата гръдна стена и записва сърдечния ритъм. За сърцебиене, което не е често, но е свързано със синкоп, може да е необходимо, тъй като пациентът не е в състояние да активира записващото устройство сам. 13

?Кога трябва да насочим пациента към специалист?

Основният камък на оценката на сърцебиенето е стратификацията на риска, за да се определи необходимостта от сезиране и неговата спешност. 14.

Нискорисковите характеристики са: изолирано сърцебиене (описано като прескачане на сърдечен ритъм или кратко трептене), които не са причинени от упражнения и не са свързани със симптоми като замайване, синкоп, персистираща диспнея или болка в гърдите; няма анамнеза или признаци на структурно сърдечно заболяване, сърдечна недостатъчност или хипертония и няма фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт и електрокардиограмата е нормална.

В тези случаи палпитациите обикновено се дължат на екстрасистоли или синусова тахикардия.

Препращане към рутинната кардиология (за предпочитане на кардиолози, които също са сърдечни електрофизиолози): сърцебиене, свързано със симптоми като болка в гърдите или чувство на припадък; анамнеза за продължителни рецидивиращи тахиаритмии, предсърдно мъждене или трептене; анамнеза или физически признаци на структурно сърдечно заболяване, хипертония или сърдечна недостатъчност; ясна анамнеза за палпитации, съответстваща на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия (внезапно начало и бърз редовен пулс), множество недиагностични амбулаторни наблюдения (тези пациенти могат да бъдат насочени директно към електрофизиолог за електрофизиологични изследвания и всяко необходимо лечение); или анормална електрокардиограма (блок от втора степен или атриовентрикуларен блок от трета степен, изискващ спешен байпас).

Препращане към спешна кардиология. Сърцебиене по време на тренировка; сърцебиене, свързано със синкоп или пресинкоп; фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт или наследствени сърдечни заболявания; блокове от втора степен или атриовентрикуларен блок от трета степен на електрокардиограмата.

?Може да кара пациента?

Във Великобритания Агенцията за лицензиране на водачи и превозни средства (DVLA) определя държавни разпоредби, според които, ако аритмията не е в състояние да причини увреждане, пациентът не трябва да шофира.15 Отговорността на лекаря е да уведоми пациента за този документ. в записите на случая и посъветвайте пациента да се свърже с DVLA, който ще приеме последната препоръка. 16.

?Какво трябва да кажем на пациента?

Препоръчително е: Бъдете честни и успокояващи. Обяснете какви са те, как възникват и насоките за риска при насочване към специалист или защо може да не са необходими допълнителни тестове.

Ако не е необходимо насочване на пациента към специалист и се счита, че сърцебиенето, например редки екстрасистоли: прекарайте известно време, като обясните, че това се дължи на сърцебиенето допълнително и че те обикновено произтичат от главната камера на сърдечната помпа. Пояснете също така, че въпреки че сърцебиенето може да бъде ужасяващо, е малко вероятно те да причинят вреда.

Ясно посочете, че не са необходими допълнителни тестове, но че ще се консултира специалист, ако палпитациите се появят при натоварване или други симптоми като болка в гърдите, чувство на припадък или загуба на съзнание или ако те продължават с течение на времето.