Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

карбонат

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Оксалатът обикновено се екскретира през бъбреците [1]. Концентрациите на серумен оксалат са повишени при хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) и са над нормалните стойности при повечето пациенти с напреднала ХБН [2-4].

При ХНН, която не е вторична спрямо първичната хипероксалурия, скоростта на генериране на оксалати е малка, но поради липсата на екскреция чрез алтернативни пътища към бъбреците се получава хронично натрупване на това вещество, което може да причини пренасищане и отлагане в тъканите [5, 6] . Това натрупване на оксалат може да причини някои неблагоприятни ефекти при пациенти с ХБН [6-15].

Един от основните източници на оксалат при пациенти без първична хипероксалурия идва от неговата чревна абсорбция [4]. Скоростта на абсорбирания от червата оксалат е силно повлияна от приема на калций [16,17]. Калциевите соли се използват от десетилетия като фосфорни свързващи вещества при пациенти с ХПН и тяхното потенциално влияние върху абсорбцията на чревния оксалат никога не е проучвано.

Sevelamer hydrochloride е нов и широко използван фосфорен хелатор, който не съдържа нито алуминий, нито калций [18]. В допълнение към своите хелатиращи ефекти на фосфор, тази обменна смола също така „изолира“ жлъчните киселини, действие, което е свързано с благоприятния й ефект върху липидния профил [19]. Не е известно обаче дали има способността да променя чревната абсорбция на оксалат.

Основните въпроси, които се опитваме да анализираме с това проучване, са: Влияят ли фосфорните хелатори върху отделянето на оксалат в урината при пациенти с ХБН? Има ли разлика в отделянето на оксалат с урината в зависимост от това дали се прилага калциев карбонат или севеламер?

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Изследвани са двадесет пациенти (12 мъже) с напреднала бъбречна недостатъчност (стадии 4 или 5 на предиализа). Средната възраст е била 54 ± 17 години. Критериите за включване бяха: възраст над 18 години, проследяване при консултации преди диализа над 6 месеца, поддържане на стабилна клинична ситуация, липса на анамнеза за литиаза или стомашно-чревни заболявания, съответствие с предписаните лечения и даване съгласие за участие в изследването след подробна информация за него.

Етиологията на бъбречната недостатъчност е била: неизвестна (6 пациенти), хроничен гломерулонефрит (8 пациенти), хроничен интерстициален нефрит (5 пациенти) и исхемична нефропатия (1 пациент).

Повечето от пациентите са били лекувани с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, статини и фосфорни свързващи вещества. По време на проучването нито един пациент не е бил лекуван с витамин D, B или C. С изключение на модификациите на фосфорните свързващи вещества, не са направени други промени в лечението на тези пациенти през различните периоди от проучването.

ПАРАМЕТРИ ЗА ПРОЕКТИРАНЕ И ИЗСЛЕДВАНЕ

Основните характеристики на дизайна на това проучване бяха: кръстосано проучване с два периода и две лечения, балансирано разпределение на реда на приложение на всяко лечение и два периода на измиване (Фигура 1).

Пациентите бяха помолени да преустановят лечението с фосфорни свързващи вещества за период от 15 дни (фаза L1). След този период са проведени следните лабораторни изследвания на плазма: урея, креатинин, пикочен, общ холестерол, калций, коригиран към албумин, фосфор (Hitachi 747-200, Roche Diagnostics, Германия), бикарбонат във венозна кръв (газов анализатор IL-1306, Инструментална лаборатория, Милано, Италия) и PTH (IRMA, Nicholls Institute, САЩ). Креатининовият клирънс се изчислява чрез събиране на 24-часовата урина и резултатите се коригират до стандартна площ от 1,73 m 2. Използвайки събиране на урина, също се определя общата екскреция и скоростта на генериране на урея, с която се изчислява степента на белтъчния катаболизъм съгласно комбинираните формули на Cottini et al. и Maronni et al., както е описано от Bergström et al [20]. Концентрацията на оксалат се измерва в проба от урина, събрана за 24 часа с UV ензимен метод (Boehringer Mannheim R-Biopharm, Германия). Резултатите се изразяват като обща екскреция на оксалат с урината (mg/24 h) или като съотношение на екскретирания оксалат в урината (mg) за всеки g екскреция на креатинин в урината.

Използвайки балансирано разпределение, половината от пациентите започват лечение с 1500 mg калциев карбонат (3 500 mg таблетки), а другата половина с 2400 mg sevelamer (3 800 mg таблетки). Тези дози съответстват на първоначалното хелатиращо лечение, което обикновено се предписва на пациенти на преддиализа в нашето звено. След 21 дни при всяко от леченията (фаза Ca1 или Sev1), се повтарят същите лабораторни тестове, с изключение на PTH. Впоследствие фосфорните свързващи вещества бяха суспендирани за още 15-дневен период и лабораторните анализи бяха повторени (фаза L2). И накрая, калциевият карбонат или севеламерът бяха предписани в противоречие с първоначалното предписание (фаза Са2 или Sev2) и анализите бяха повторени след 21 дни.

По време на периода на изследване пациентите бяха помолени да умерят приема на храни, богати на оксалат. За да се компенсират известните ефекти на севеламера върху киселинно-алкалния баланс, натриевият бикарбонат се предписва в доза от 1,5 g на ден, докато пациентите са били на лечение с този хелатор.

Спазването на лечението се контролира през всеки период на проучване чрез лично интервю и чрез наблюдение на биохимичните промени, очаквани от редовната употреба на всяко от тези лекарства (холестерол, бикарбонат, калций и др.).

Размерът на изследваната проба се изчислява, като се приема, че средната екскреция на оксалат в урината е 35 ± 10 mg (стойности, наблюдавани в пилотни проби). При грешка от тип I от 0,05, грешка от тип II от 5% и очаквана загуба на пациенти от 20%, броят, който трябва да се включи, за да се открие разлика от 25-30% в екскрецията на оксалат с урината, тъй като значителна е от.

Сдвоени сравнения на средните стойности на параметрите, изучавани преди и след хелатиращите обработки, бяха анализирани с помощта на теста на Student.

Въпреки че това проучване е предназначено да избегне остатъчния ефект от предишни лечения (пренос), като включва два периода на измиване, както и потенциалния объркващ ефект, дължащ се на реда на приложение, прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност през целия период на изследването може да повлияе с резултатите. За да се анализира тази потенциална намеса, бяха направени сравнения на основните променливи на изследването във всеки период на изследване.

Разликите в стойностите на изследваните променливи между периода на измиване и след третиране с фосфорен хелатор също са изразени като проценти. Сдвоените сравнения на тези процентни промени бяха анализирани с теста на Student или теста на Wilcoxon.

Анализираните променливи са представени като средно и стандартно отклонение, като се вземе предвид p РЕЗУЛТАТИТЕ

Седемнадесет пациенти завършиха двете последователности на хелатиращо лечение. Трима пациенти се оттеглиха от проучването по следните причини: една доброволно, друга поради непоносимост към севеламер (диария) и друга поради продължителна хоспитализация поради сърдечна недостатъчност.

Таблица I показва параметрите на изследването след всяко измиване и период на лечение. Не са наблюдавани значителни промени в бъбречната функция или в скоростта на белтъчния катаболизъм през периода на изследване. Наблюдавани са очаквани промени в серумните нива на фосфор, калций, бикарбонат и общ холестерол, дължащи се на лечение със севеламер и калциев карбонат. Концентрацията на пикочна киселина намалява значително само след лечение със севеламер.

Екскрецията на оксалат в урината, както и съотношението оксалат/креатинин в урината намаляват значително както при лечение със севеламер, така и с калциев карбонат. Само трима пациенти показват обща екскреция на оксалат с урината над 45 mg/24 h през периодите на измиване, но никой от пациентите не е надвишил това количество след лечение с фосфорни свързващи вещества.

Фигура 2 показва средните екскреции на оксалати и съотношенията оксалат/креатинин във всеки клон и във всеки период на изследване.

Процентните промени на основните параметри на изследването по отношение на стойностите на периода на измиване са показани на фигура 3. Намаляването на екскрецията на оксалат в урината е 41,2 ± 17,4% след лечение с калциев карбонат и 30,4 ± 23,8% след севеламер. Тази разлика между хелаторите не е значителна.

Резултатите от това проучване показват, че както калциевият карбонат, така и севеламерът намаляват отделянето на оксалат с урината при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Въпреки че в това проучване не е измерена концентрацията на серумен оксалат или екскрецията на фекален оксалат, разумно е да се предположи, че намаляването на екскрецията на оксалат в урината се дължи на по-ниска чревна абсорбция на това вещество.

Натрупването на оксалати е много често срещано откритие при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност [2-6]. Нивата на серумен оксалат са силно свързани с нивата на серумния креатинин [2,3], а при пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност, концентрациите на серумен оксалат понякога надвишават критичните нива, над които това вещество се утаява и се отлага в тъканите [2,5-7] . Въпреки че отлагането на извънбъбречен оксалат е необичайна находка при аутопсии на пациенти с ХПН без първична хипероксалурия [7], хроничното натрупване на оксалат е свързано с ендотелна дисфункция [8], костна резорбция [9,10], съдови калцификации [11], литиаза [1], артрит [12], увреждане на проксималните тубулни клетки [13] и отлагания в трансплантирания бъбрек с отрицателно въздействие върху оцеляването [14,15].

При здрави индивиди диета, богата на калций, намалява чревната абсорбция на оксалат и по този начин отделянето му с урината [17]. През последните две десетилетия калциевите соли се използват като фосфорни свързващи вещества с преференциална употреба при пациенти с ХБН. Не са ни известни обаче проучвания, които да анализират потенциалната роля на калциевите соли в абсорбцията или натрупването на оксалат при пациенти с ХБН.

Пълното или частично заместване на калциевите соли с нови хелатори без калций или алуминий е все по-често срещана практика в CRF. Хипотетичен страничен ефект от това намаляване на приема на калций може да бъде повишената чревна абсорбция на оксалат, възможност, която не е проучена досега.

Резултатите от настоящото проучване потвърждават очакваната роля на калция в редукцията на оксалат в урината (> 40%) и предоставят като новост способността, показана от севеламер, също да намали екскрецията на оксалат в урината.

Настоящото проучване не определя механизма, чрез който севеламер намалява отделянето на оксалат с урината. Sevelamer е катионен хидрогел, който има способността да хелатира фосфора в червата [18]. Освен това, това лекарство споделя някои характеристики на хелаторите на жлъчната сол (холестирамин или колестипол) [19]. Солите на жлъчката увеличават абсорбцията на оксалат в дебелото черво [21,22]. Холестираминът не модифицира директно абсорбцията на оксалат, но е способен да намали чревната му абсорбция, действайки индиректно чрез хелатирането на жлъчните соли [22]. Необходими са повече проучвания, за да се определи дали намаляването на отделянето на оксалат в урината, показано от севеламера, се дължи на присъщи хелатиращи свойства на това вещество в червата или на непряк механизъм, подобен на този, наблюдаван при други хелатори на жлъчна сол.

1. Уилямс HE, Wandzilak TR. Синтез на оксалати, транспорт и хипероксалурични синдроми. J Urol 141: 742-749, 1989

2. Boer P, van Leersum L, Hene RJ, Mees EJ. Концентрация на плазмен оксалат при хронично бъбречно заболяване. Am J Kidney Dis 4: 118-122, 1984

3. Ahmad S, Hatch M. Хипероксалемия при бъбречна недостатъчност и ролята на хемоперфузията и хемодиализата при първична оксалоза. Нефрон 41: 235-240, 1985

4. Yamauchi A, Fujii M, Shirai D, et al. Плазмена концентрация и перитонеален клирънс на оксалат при пациенти на непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа (CAPD). Clin Nephrol 25: 181-185, 1986

5. Уорчестър EM, Nakagawa Y, Bushinsky DA, Coe FL. Доказателство, че пренасищането на серумен калциев оксалат е следствие от задържането на оксалат при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. J Clin Invest 77: 1888-1896, 1986

6. Salyer WR, Keren D. Оксалоза като усложнение на хронична бъбречна недостатъчност. Bidney Int 4: 61-66, 1973

7. Tomson CR, Channon SM, Parkinson IS, et al. Концентрация на плазмен оксалат и вторична оксалоза при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. J Clin Pathol 41: 1107-1113, 1988
8. Recht PA, Tepedino GJ, Siecke NW, et al. Оксаловата киселина променя вътреклетъчния калций в ендотелните клетки. Атеросклероза 173: 321-328, 2004

9. Brady HR, Fay WP, Meema HE, Rabinovich S, Rapoport A, Oreopoulos DG. Оксалатна костна болест - възникваща форма на бъбречна остеодистрофия. Int J Artif Organs 12: 715-719, 1989

10. Marangella M, Vitale C, Petrarulo M, et al. Костно съдържание на оксалат при пациенти с първична хипероксалурия или несвързана с оксалоза бъбречна недостатъчност. Бъбрек Int 48: 182-187, 1995

11. Томсън CR, Channon SM, Ward MK, Laker MF. Концентрация на плазмен оксалат, клирънс на оксалат и сърдечна функция при пациенти, получаващи хемодиализа. Нефрол Dial Transplant 4: 792-799, 1989
12. Hoffman GS, Schumacher HR, Paul H, et al. Микрокристален артрит, свързан с калциев оксалат, в краен стадий на бъбречно заболяване. Ann Intern Med 97: 36-42, 1982

13. Han HJ, Lim MJ, Lee YJ. Оксалатът инхибира пролифералната пролиферация на бъбречни тубулни клетки чрез оксидативен стрес, p38 MAPK/JNK и cPLA2 сигнални пътища. Am J Physiol Cell Physiol 287: C1058-C1066, 2004

14. Truong LD, Yakupoglu U, Feig D, et al. Отлагане на калциев оксалат в бъбречни алотрансплантати: морфологичен спектър и клинични последици. Am J Transplant 4: 1338-1344, 2004

15. Pinheiro HS, Camara NO, Osaki KS, De Moura LA, Pacheco-Silva A. Ранното присъствие на отлагане на калциев оксалат в биопсии на бъбречни присадки е свързано с лоша дългосрочна преживяемост на присадката. Am J Transplant 5: 323-329, 2005

16. Sharma V, Schwille PO. Ефект на калция върху усвояването и транспортирането на оксалат от червата на плъховете Scand J Clin Lab Invest 52: 339-346, 1992

17. Hess B, Jost C, Zipperle L, Takkinen R, Jaeger P. Високият прием на калций премахва хипероксалурията и намалява кристализацията в урината по време на 20-кратно нормално натоварване с оксалат при хората. Нефрол Dial Transplant 13: 2241-2247, 1998

18. Cizman B. Хиперфосфатемия и лечение със севеламер при пациенти на хемодиализа. Нефрол Dial Transplant 18 (Suppl 5): 47-49, 2003

19. Braunlin W, Zhorov E, Guo A, et al. Свързване на жлъчната киселина със севеламер НС1. Bidney Int 62: 611-619, 2002

20. Bergström J, Fürst P, Alvestrand A, Lindholm B. Прием на протеини и енергия, азотен баланс и загуби на азот при пациенти, лекувани с продължителна амбулаторна перитонеална диализа. Kidney Int 44: 1048-1057, 1993

21. Dobbins JW, Binder HJ. Ефект на жлъчните соли и мастните киселини върху абсорбцията на оксалат в дебелото черво. Гастроентерология 70: 1096-1100, 1976

22. Каспари WF. Абсорбция на чревен оксалат. I. In vitro абсорбция. Res Exp Med 171: 13-24, 1977

ТАБЛИЦА 1. Параметри, изучавани след всяко измиване и период на обработка.