Случай на болка в кръста с необичайна еволюция

болка

60-годишен пациент от мъжки пол, жител на Федералния окръг, отделен от съпругата си и отдаден на шофьора на автобус.

Причина за консултация:

Таблица за 2-месечна еволюция, състояща се от болка в лумбалната област, излъчваща се в предната част на корема по колан, описана като потискащ тип, понякога свързан с електрическо докосване. EVA: 8/10, EVERA: тежка, случайна: 10/10, свързана с движение, не се подобрява с почивка.

Той отиде в спешното отделение, където се правят рентгенови снимки на лумбалната част на гръбначния стълб и те диагностицират фрактура на ниво L4. В допълнение е направено ЯМР на лумбалния гръбначен стълб, което потвърждава фрактура на това ниво.Консултирана е неврохирургия, която решава консервативното управление на фрактурата и взема решение за амбулаторно наблюдение. Лечебната служба му осигури обезболяваща схема с Трамадол 50 mg на всеки 6 часа и Парацетамол 500 mg на всеки 6 часа, което му даде спешно изписване.

Една седмица по-късно той претърпя падане от собствената си височина, вторично до намаляване на силата в тазовите крайници; Освен това той се позовава на повишена болка в лумбалната област без други свързани неврологични симптоми. Два дни по-късно той претърпя ново падане, свързано и с по-голямо намаляване на силата в тазовите крайници. По този повод той съобщава за невъзможност за похода. Изправен пред тази евентуалност, той се обажда на линейката за внимание, като е преместен в спешното отделение.

Анамнезата в спешното отделение установи:

Преглед на системата: Отнася се за неспособност за движение на тазовите крайници, свързана с невъзможност за уриниране и епизод на фекална инконтиненция предния ден.

Заден план:
- Патологични: Чернодробна цироза на дете В, вторична за алкохолизма (понастоящем в протокол за трансплантация), варикоза на хранопровода, хронична бъбречна недостатъчност KDOQI 3.
- Алергични: Отрицателни.
- Хирургични: Ленти в варикоза на хранопровода.
- Лекарства: Спиронолактон, Алопуринол, Хепамерц 1 саше дневно, Трамадол 50 mg на всеки 6 часа, Парацетамол 500 mg на всеки 8 часа, Бенцидамид гел% 5.

Параклинични резултати:

- ALT 21 AST 58 FA 266 GGT 296
- TP 11.1/16 TPT46.7/20.1
- Cr 5.29

ЯМР на лумбален гръбначен стълб: (извършен два месеца преди текущата консултация) Предно вклиняване на гръбначното тяло при L4 поради компресионна фрактура с 50% намаляване на височината, с открита възпалителна промяна.

Физически преглед:
- TA: 100/60 HR: 84 ppm FR: 12 rpm T: 36.4 Тегло: 70 кг
- Клирънс на креатинина: 14 ml/час.
- Съзнателен, ориентиран, владеещ език и MEC: 32/35
- Иктерична склера, лигавици хидратирани до ограничаване.
- Сърдечно-белодробни: Ритмични сърдечни звуци без шумове, запазен везикуловен шум, без прекалено агрегати.
- Корем: Мек, неотслабващ, без признаци на дразнене, положителна перисталтика.
- Крайности: Болка при палпация на нивото от L3 до L5, хипестезия в лентов модел на това ниво. Остеотендинови рефлекси: пателарен и ахилеев, премахнати двустранни. Арки на движение отсъстват в тазовите крайници, свързани с генерализирана хипестезия в тези крайници.


Въз основа на клиничната информация отговорете на следните въпроси:

Въпрос 1. Какви са червените знамена, които могат да се наблюдават при този пациент?

да се. Скорошна история на голяма травма.
б. Постоянна, прогресираща, немеханична болка.
° С. Прогресивна сензорна или двигателна загуба.
д. Липса на подобрение след шест седмици на подходящо консервативно управление
и. Седловидна анестезия, затруднено уриниране и фекална инконтиненция.
F. Всички изброени.

Вижте правилния отговор
F. Всички изброени.

Понастоящем са установени редица констатации, считани за особено важни в медицинската история и физическия преглед, които са били наречени „червени знамена“. Те се наричат ​​така, защото присъствието им трябва да предупреди лекаря за възможността за по-сериозно заболяване, което обяснява болката. Физикалният преглед на пациента с болки в кръста трябва да бъде, подобно на медицинската история, насочен и пълен. Може да се раздели на две основни части: общ физикален преглед и неврологичен преглед. Първата част трябва да бъде фокусирана върху активно търсене на признаци, предполагащи висцерално заболяване или други клинични признаци, които служат за изключване на най-честите механични причини за болка. По същия начин трябва да се оцени структурната цялост на гръбначния стълб, за да се изключат деформации или отклонения. И накрая, арките на подвижността трябва да бъдат проверени и да се търсят специфични области на болка. Що се отнася до неврологичния преглед, трябва да се опитате да бъдете толкова точни, колкото позволява времето; специален акцент трябва да се постави върху изключването на по-честите или сериозни неврологични нарушения, които могат да се проявят с промени в гръбначния стълб, като радикулопатии или синдром на cauda equina.

Въпрос 2. Според описанието на клиничния случай какво поведение трябва да се следва?

да се. Грижа за поддържане на живота: Поддържайте дихателните пътища, контролирайте дишането, осигурете правилна циркулация, оценете неврологичните наранявания и реанимация на жизнените функции, ако е необходимо.
б. Осигурете аналгезия и уговорете час за амбулаторна консултация с поръчка за лумбален гръбначен резонанс.
° С. Консултирайте се със специалист и изчакайте становище, за да започнете адекватно медицинско управление.
д. Грижа за поддържане на живота: Поддържане на дихателните пътища, контрол на дишането, осигуряване на правилна циркулация, оценка на неврологични наранявания и реанимация на жизненоважни функции, ако е необходимо, започване на стероиди от тип дексаметазон.

Вижте правилния отговор
д. Грижа за поддържане на живота: Поддържане на дихателните пътища, контрол на дишането, осигуряване на правилна циркулация, оценка на неврологични наранявания и реанимация на жизненоважни функции, ако е необходимо, започване на стероиди от тип дексаметазон.


Въпрос 3. Какво е вашето диагностично подозрение при този пациент?

да се. Напречен миелит.
б. Медуларна неоплазия.
° С. Спинален инфаркт.
д. Медуларен разрез вторичен при нестабилна лумбална фрактура.
д. Всичко по-горе.

Вижте правилния отговор
и. Всички изброени.

Преструването на диагнозата от първоначалния подход при този пациент е сложно. Винаги, когато има съмнение за увреждане на гръбначния мозък, трябва да се извършват допълнителни изследвания, обикновено започващи с диагностични изображения. Клиниката в този случай ни позволява само бърз синдромен подход, това може да се прояви по подобен начин при всички предишни диагнози.


Въпрос 4. Каква е основната причина за остро увреждане на гръбначния мозък?.

да се. Новообразувания.
б. Инфекции.
° С. Пътно-транспортни произшествия.
д. Травми на гръбначните прешлени.
и. Трудови злополуки.

Вижте правилния отговор
° С. Пътно-транспортни произшествия.

Статистически гръбначните наранявания са причинени, в почти 50% от случаите на пътнотранспортни произшествия, падания (включително спортни инциденти), а трудовите злополуки следват по честота. На цервикално ниво има асоцииран неврологичен дефицит при 39% от фрактурите. Изправен пред гръбначна травма, той е на дорзално ниво, където паралелизмът между костната и неврологичната травма е по-близък, но винаги трябва да се има предвид, че може да има големи костни увреждания, без неврологични последици, а напротив, окончателни и пълна параплегия без нараняване на костите, тъй като костта не е отговорна единствено за нараняване на гръбначния мозък. Връзките, съдовете, междупрешленните дискове, дори динамиката на L.C.R., играят несъществена роля при гръбначно страдание.


Въпрос 5. Кое от следните проучвания ще бъде посочено при първоначалния подход на този пациент?

да се. Лумбален гръбнак T.A.C.
б. Лумбален гръбнак R.N.M.
° С. Рентгенови лъчи на лумбалния гръбначен стълб.
д. Нито едно от посочените.
и. Всички изброени.

Вижте правилния отговор
д. Всичко по-горе.

При съмнение за увреждане на гръбначния мозък трябва да се направят следните тестове:
- Рентгенови лъчи на района. AP, странични, наклонени и специални проекции (например ниво на шийката на матката, трансорална проекция при съмнение за фрактура на одонтоида).
- T.A.C.Той позволява да се видят костни части, диаметър на гръбначния канал и конгруенции на ставите.
- RN M. Оценете меките тъкани. Медула, компресии, дискови хернии.


Въпрос 6. Какво би било посоченото аналгетично лечение при този пациент?

да се. Продължете интравенозно трамадол и започнете парацетамол като аналгетичен адювант.
б. Започнете интравенозно приложение на морфин и парацетамол като аналгетичен адювант.
° С. Фентанил само интравенозно.
д. Бупренорфин и интравенозен парацетамол.

Вижте правилния отговор
д. Бупренорфин и интравенозен парацетамол.

В заключение, пациентът с увреждане на гръбначния мозък изисква мултидисциплинарен и бърз подход, участващ в него, грижите на различни специалисти, които трябва да знаят особеностите на този тип пациенти, за да избегнат неврологично влошаване, което може да повлияе на бъдещето им. Трябва да знаете, че пълната травма не се подобрява, но че непълната травма може да се влоши.

Клиничен случай от Дейзи Силва (Algología, INCMNSZ).