Синдромът на хиперстимулация на яйчниците е ятрогенно усложнение на индуцирането на овулация с гонадотропини, което може да доведе до сериозна заплаха за живота от неговите усложнения. Тромбоемболичните събития са редки усложнения при хормонално лечение на безплодие, обикновено необичайно място. В скорошно клинично изпитване е показано, че до 85% от случаите на пациенти, развиващи тежка OHSS с положителност към различни маркери на тромбофилия. Целта на бъдещите проучвания трябва да бъде да се идентифицират маркери, които играят ключова роля, и да се направят протоколи за изследване и превенция при пациенти с висок риск от тромботични събития. Ние съобщаваме за 39-годишна лична история на първично безплодие от 3 години еволюция, която след преминаване на лечение в нашия Репродуктивен отдел през 2007 г., развива тежък синдром на хиперстимулация на яйчниците (OHSS), усложнен от тромбоза двустранна югуларна вена и двустранен хилоторакс. Искахме да съобщим нашия опит, тъй като не сме намерили в литературата, описваща това усложнение, анализирайки възможните фактори за грешка и какво бихме могли да направим за това.


ВЪВЕДЕНИЕ


Тромбоемболичните събития са редки усложнения при хормонално лечение на безплодие и обикновено са свързани със синдром на хиперстимулация на яйчниците (1). Тромбозата на яремната вена е рядка и при нейното присъствие трябва да се подозира съществуването на някакъв предразполагащ фактор. Установява се състояние на хиперкоагулация като последица от хемоконцентрация, вторична на екстравазацията на течности към третото пространство, което се случва при OHSS; Това причинява повишаване на вискозитета на кръвта и концентрацията на факторите на съсирването, което се влошава при пациенти с предразполагащи фактори, като тромбофилия.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

39-годишен непушач, диагностициран със синдром на поликистозните яйчници, без съответна фамилна анамнеза. Асистирана репродукция чрез ин витро оплождане е показана за представяне на първичен стерилитет от три години еволюция от женски фактор (синдром на поликистозните яйчници и напреднала възраст на майката) и определяне на мъжкия фактор.

Стартиран е дълъг протокол с агониста synarel® (Busereline, SEID, Испания) и рекомбинантен FSH в доза 150 IU (Gonal F 1050, Serono, Испания). 12 дни след началото на овулационната стимулация и по време на контрола, развитието на множество фоликули е поразително, поради което, предвид риска от СОХС, беше решено да се намалят дозите на гонадотропини до 75 IU/ml. След 48 часа пациентът се върна към клиничен и ултразвуков контрол, бяха наблюдавани множество фоликули от 17-18 mm (Фигура 1), така че беше решено да се предотврати OHSS, доколкото е възможно, като се използва крайбрежие с продължителност 48 часа и до естрадиол от 2200 pgr/ml.


килот


Пункцията е извършена за извличане на ооцити без усложнения след прилагане на 7500 IU HCG (Ovitrelle 250 mg Merck) и на 72 часа е извършен трансфер на 2 ембриони с резултат 8/9 (съгласно класификацията в сила към този момент време). Получава се бикориална/биамниотична двойна бременност.

По време на осмата седмица от бременността, пациентът отиде в спешното отделение поради дискомфорт в корема, като беше приет по преценка на тежък късен ОХСС с плеврален излив и умерен асцит. парацентеза, преустановяваща прилагането на тромбоемболична профилактика, която се изписва 14 дни след приема.

Десет дни след изписването пациентът дойде на консултация, отнасяйки се до епизоди на случайни респираторни страдания и възли в предната част на шията. При изследване на това ниво се осезава мека възлова формация от около 3 cm. Извършен е доплер ултразвук на щитовидната жлеза и шията, насочвайки вниманието към организираната тромбоза на вътрешната яремна и субклавиална с обезпечения и множество аденопатии.




Поради липсата на очевидни предразполагащи фактори, след раждането са поискани пълни изследвания на коагулацията, за да се потвърди подозрението за тромбофилия.

Положителните данни от тази оценка са откриването на хетерозиготен фактор на Leyden V, мутация на протромбинов ген и положителност на IgM антифосфолипид Ac.


ДИСКУСИЯ

Досега факторът или факторите, отговорни за увеличаването на пропускливостта на капилярите, бяха обект на разгорещен дебат.

Полишук и Шенкер установяват, че високите дози BHCG предизвикват уголемяване на яйчниците и асцит при зайци. Те стигнаха до заключението, че яйчниковата секреция на простагландини е отговорна за увеличаването на пропускливостта на капилярите. Тази хипотеза се подкрепя от факта, че прилагането на антипростагландини облекчава образуването на асцит (6).

Установени са редица рискови фактори, които благоприятстват появата на картината; Те могат да бъдат класифицирани като първични (присъщи на пациента) или вторични (те се добавят при започване на лечението) (Таблица 1)



По същия начин са идентифицирани поредица от мерки за предотвратяване появата на картината. Разграничават се формите на първична профилактика, тази, която се извършва преди началото на лечението и прилагането на HCG, и вторична профилактика, която се извършва след започване на лечението. (Таблица 2) (7). По това време антагонистичните протоколи с предизвикване на овулация с агонистичен аналогов болус не бяха стандартизирани, като в този случай въпросното състояние нямаше да бъде задействано.



Тромбоемболичните събития са редки усложнения при хормонално лечение на безплодие. Обикновено се появява в контекста на OHSS, особено при тежки форми на състоянието, поради хемоконцентрация и хиперкоагулация, които, свързани с хиперестрогенизъм, водят до повишена пропускливост на капилярите и тонус на артериолите, което води до тромбоцитоза с повишени фактори на съсирването, особено фибриноген и фактор V (8).

Предвид появата на тромбоемболични събития, особено с необичайно местоположение, трябва да подозираме тромбофилия. Въпреки че бременността, пуерпериумът и хормоналното лечение са описани като предразполагащи фактори за тромботични събития, рядко е това да е единствената причина.

Понастоящем поради ниската честота на тромботични събития при пациенти, подложени на хормонална стимулация за асистирана репродукция, не се препоръчва систематичен скрининг за тромбофилия; въпреки това, поради потенциалната си тежест, тя трябва да бъде подозирана и изключена при пациенти, считани за високорискови (фамилна анамнеза за тромбоемболични събития в нашия случай пациентът не е съобщил за силно подходяща фамилна анамнеза: майка й е претърпяла два епизода на тромбоза в дълбока вена в пуерпериум), предишни тромботични събития или повтарящи се аборти през първия триместър без видима причина) (9). Това ни кара да заключим, че е необходимо правилно да се записват априорните здрави пациенти, които се консултират за асистирана репродукция. Сред причините за хилоторакс, тромбозата на подключичната вена е една от редките (10). Диагнозата се поставя с торакоцентеза и първоначалното лечение е дренаж и диета, само в случай на неповлияване от лечението се обмислят хирургични нагласи. (11, 12).

В ретроспекция, ние вярваме, че въпреки че използваме само ниски дози рекомбинантен FSH при възрастен пациент, правим брегове и не отменя поради не много високите нива на естрадиол, въпреки намаляването на шансовете за бременност при пациента, бихме избегнали подобни усложнения ако антагонистът е бил използван като протокол и е задействал LH скок с аналог на агонист. Предимства, които по това време бяха неизвестни