Чилийски Rev. на хирургията. Том 61 - N ° 1, февруари 2009; П. 78-82

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Чревна пневматоза: клинично-рентгенологичен случай *

Pneumatosis intestinalis. Доклад за случая

Д-р JOSÉ M. ZUÑIGA A. 1, FRANCO ORELLANA G. 1, MARCELO CASTRO S. 3, ROLANDO SEPÚLVEDA D. 4, HORACIO RÍOS R. 4, Int. VELIA SALDÍAS H. 2

1 Резидентна хирургия Медицински факултет Universidad de Los Andes.
2 Вътрешен медицински факултет Universidad de Los Andes.
3 звено за диагностична образна болница Militar.
4 Болница Mlitar Surgery Service. Сантяго, Чили.

Представен е случаят с жени на 89 години с очевидна частична чревна непроходимост. КТ на корема и таза показва очевидна пневмоза на червата (PI) в газовете в порталната система. Извършено е бъдещо медицинско лечение. Осем дни по-късно втори CT сеанс показа почти пълна ремисия на пневматоза и газове в порталната система. Наличието на газ в стената на червата е признак, който може да се намери при доброкачествени за животозастрашаващи състояния. Представен е преглед на патогенезата, рентгенологичното представяне и различните причини за ПИ въз основа на доклада за случая.

Ключови думи: Пневматоза на червата, пневматоза на цистоидите на червата, портални венозни газове, исхемия на червата.

Представяме случая с 89-годишна жена, която беше приета поради вероятна чревна субоклузия. CT сканирането на корема и таза разкрива обширна чревна пневматоза (NI), свързана с наличието на газове в порталната система. Извършва се медицинско управление на пациента. На осмия ден се извършва томографски контрол, като се наблюдава почти пълна регресия на NI и порталния газ. Наличието на газ в чревната стена е находка, която може да има множество значения, от най-доброкачествените до ситуации, които са животозастрашаващи. По-долу правим преглед на различните причини и теории, които обясняват НИ, неговото радиологично представяне и клинична интерпретация въз основа на настоящия клиничен случай.

Ключови думи: Чревна пневматоза, портален газ, чревна исхемия.

Въведение

Чревната пневматоза (NI) е рядко състояние с все още малко разбрана етиология, характеризиращо се с наличие на газове в чревната стена. NI е признак, а не диагноза, която може да компрометира всяка област на червата, да бъде локализирана или обширна и да се установи както в субмукозата, така и в теменната субсероза. Първите описания на NI са направени от Du Veroin при аутопсии в средата на 18 век 1 .

Въпреки че NI може да се види при обикновена коремна рентгенография, CT е най-чувствителният преглед за откриването му, при който през повечето време представлява „рентгенологична находка“. След като този признак е очевиден, вероятно най-важната диагноза, която трябва да се изключи, поради по-голямата си тежест и необходимостта от евентуално хирургично разрешаване, е мезентериалната исхемия. Въпреки това, NI, в голяма част от случаите, е с доброкачествено поведение и спонтанно разрешаване, след като са описани различни етиологии, които биха могли да обяснят този признак, като някои хронични респираторни патологии, хирургично-ендоскопски процедури, системни заболявания и лекарства, наред с други.

По-долу представяме клиничен случай, който дебютира с NI, и преглеждаме етиопатогенезата и клиничната интерпретация, които трябва да се дадат на този знак според настоящата литература.

Клиничен случай

89-годишна жена, холецистектомизирана, с анамнеза за хипертония и сенилна деменция, прикована за легло в продължение на девет месеца след фрактура на тазобедрената става и оттогава хранена с назоентерална тръба.

Консултация за представяне на 3-дневна еволюционна карта, характеризираща се с течни изпражнения, които в последния ден са придружени от обилно повръщане и по-голям компромис с общото състояние. Няма анамнеза за треска или кръв в изпражненията му. За антибиотично лечение на амбулаторна пикочна инфекция.

При постъпване се откроява дехидратиран и тахикардичен пациент. Дифузно разтегнат и нежен корем, без признаци на перитонеално дразнене, със звуци от въздушна течност с повишена височина. На пациента е отстранена назоентералната сонда, така че по това време е инсталирана назогастрална сонда, през която се извлича тъмна жлъчна течност. Лабораторните изследвания показват лека левкоцитоза (12 900); CRP: 2.7; Хематокрит: 37%, креатинемия: 1,7 mg/dl. Изисква се обикновена коремна рентгенова снимка, която разкрива значително раздуване на червата (Фигура 1).

случай

Пациентът е приет с диагноза чревна подклюзия, установяване на лечение с назогастрална сонда и антибиотично лечение с интравенозен цефтриаксон-метронидазол.

Неговото проучване е допълнено с КТ на корема и таза (Фигура 2), което показва пневматоза, която обхваща стомаха и тънките черва до дисталния илеум, което е свързано с наличието на газове в порталната система. Той също така подчертава важна артериална атеро-матозна болест и малко асцит. Решено е да се избере медицинско управление, като се имат предвид основните условия на пациента и вероятната й диагноза за обширна мезентериална исхемия.

Пациентът еволюира стабилно, с възстановяване на трафика. На осмия ден от хоспитализацията е поискано ново КТ на корема и таза (Фигура 3), където се наблюдава почти пълна регресия на газове в порталната система и на чревна пневматоза, заедно с наличието на тромб в десния портал така че започва антикоагулантно лечение.

В последващата еволюция пациентът представи пневмония, умираща на седемнадесетия ден от хоспитализацията, без клинични или изпитни доказателства, от коремна патология. Пациентът не е бил подложен на аутопсия.

Наличието на газове в чревната стена е рядък признак и механизмът, по който възниква това явление, не е напълно изяснен. Бяха издигнати множество теории, за да се обясни патогенезата на NI, които биха могли да бъдат групирани в три групи: механична, бактериална и белодробна.

Механичната теория предлага преминаването на газ към чревната стена и неговата дисекция да се обясни с повишаване на интралуминалното налягане, вторично поради наличието на дистална чревна обструкция. Този процес може да бъде улеснен от нараняване на чревната лигавица при пациенти с вроден или придобит имунодефицит, гастродуоденална язва, медикаментозна терапия или директно увреждане на лигавицата чрез травма, ендоскопски процедури или използване на тръби за хранене, наред с други. Сред лекарствата, често свързани с НИ, са кортикостероидите; Те биха намалили лимфоидната тъкан на пластирите на Peyer, отслабвайки чревната стена и позволявайки на газовете да преминат в субмукозата 2 .

Бактериалната теория предполага производството на газ чрез ферментация на микроби, както отвън, така и отвътре в чревната стена, които биха се абсорбирали и задържали в субмукозата и лимфните съдове. Това ще бъде подкрепено от множество публикации, които съобщават за регресия на НИ след антибиотично лечение, особено при употребата на метронидазол. 3

След наблюдението на няколко случая на НИ при пациенти с респираторна патология е предложена белодробна теория, която постулира евентуална алвеоларна руптура и преминаване на въздух към задния медиастинум и ретроперитонеума, за да продължи дисекцията до чревната мезентерия чрез лимфна или кръвна съдове, идващи да се настанят в чревната субсероза 2,4. Други обаче постулират, че пациентите с хронична кашлица биха имали повишено вътрекоремно налягане, което, свързано с хроничната употреба на кортикостероиди, би улеснило появата на NI 3 .

Като се имат предвид предишните теории, серия от патологии са описани като причини за НИ (Таблица 1) 5. Практическият начин за класифицирането им е според това дали са от доброкачествени причини или от истински риск за живота; Сред последните, най-често описваната е тази, вторична на мезентериалната исхемия, която обикновено се проявява с по-големи коремни симптоми и с висока заболеваемост и смъртност. В тези случаи газът се разпределя по линеен начин, като може да компрометира цялата обиколка на контура или да бъде свързан с газ в порто-мезентериалната система. В някои случаи тромб може да бъде идентифициран чрез запушване на мезентериален артериален съд, което би придало уплътнение на оклузивна исхемична картина. .

Въпреки че пневматозата може да присъства при различните видове мезентериална исхемия, тя има тенденция да преобладава при неоклузивна исхемия 8 .

Обикновената рентгенова снимка на корема би могла да открие две трети от пациентите с NI 6.9, въпреки че CT е най-добрият тест за диагностика, тъй като отличава с голяма чувствителност наличието на въздух в дебелината на чревната стена или отвън. тракт. Париеталният газ в CT може да се види под формата на хиподенситности, разпределени по линеен начин, като мехурчета или кръгово. Това последно разпределение обикновено се свързва с доброкачествено протичане, наричано е „чревна цистоидна пневматоза“ (NO) и местоположението му често е в дебелото черво. Някои съобщават, че до 85% от пациентите с асимптоматичен CIN не се нуждаят от лечение 1 .

Понякога NI се придружава от пневмоперитонеум при клинично стабилни пациенти, което може да се обясни с разкъсването на казанче в чревната стена, което отделя газовете си в перитонеума, без непременно да има истинска перфорация на вътрешностите.

Наличието на портален газ при пациенти с НИ увеличава възможността да бъдат изправени пред животозастрашаващо състояние и би трябвало да доведе до съмнение за чревна исхемия. Откриването само на портален газ е свързано с 27% смъртност и това нараства до 54%, когато е придружено от мезентериална исхемия, според проучване, което анализира клиничното въздействие на откриването на порталния газ. Има обаче състояния, при които наличието на портален газ не се дължи на исхемична причина, както се случва при сепсис, коремна травма, портменсентеричен тромбофлебит, хроничен холецистит, холангит, панкреатит, след стомашно-чревна операция и чернодробна трансплантация 5. При тези пациенти може да се разреши бъдещо управление.

След като хирургичната спешност бъде изключена, медицинската помощ става от съществено значение. Прилагането на кислород чрез маска за лице при потоци от 8 L/min и дори по-ниски показа отлични резултати, опитвайки се да намали NI 3 .

По отношение на клиничния случай, който представяме, пациентът е постоянен потребител на назоентерална тръба, приет в болницата със снимка на чревна субоклузия. След постъпване, ентералната тръба се премества два пъти. Този последен факт, както и субеклузивната картина, биха могли да обяснят наличието на NI и порто-мезентериален газ. Струва ни се обаче, че в контекста на възрастен пациент с диария и повръщане и клинично дехидратирана, най-вероятната етиология изглежда е нееклузивна мезентериална исхемия с нисък изход.

В този случай пневматозата включваше компромис на стомаха. Подобно на NI, газовете в стомашната стена могат да имат доброкачествено поведение (стомашен емфизем), както и по-тежко (емфизематозен гастрит) 11. Последното обикновено се среща при нестабилни пациенти с токсичен външен вид, докато стомашният емфизем има по принцип доброкачествено поведение, с множество етиологии, подобни на NI, и има тенденция към спонтанно разрешаване, както се наблюдава при нашия пациент.

Заключения

Етиологията на НИ все още не е напълно ясна; Съобщени са обаче множество причини, които биха обяснили както доброкачествени, така и животозастрашаващи причини.

Тълкуването на този рентгенологичен признак, заедно с клиничните и лабораторни тестове, ще определи тежестта на картината и необходимостта да се изисква хирургично изследване в случаите, когато има съмнения за чревна исхемия.

Препратки

1. Amit G, Brijendra T, Sanjay K, Ganguly PK. Чревна цистоидна пневматоза. Хирургия 2005; 137: 659-660. [Връзки]

2. Круша BL. Pneumatosis intestinalis: преглед. Рентгенология 1998; 207: 13-19. [Връзки]

3. St Peters S, Abbas M, Kelly K. Спектърът на чревна пневматоза. Arch Surg 2003; 138: 68-75. [Връзки]

4. Nana E. Tchabo A, Stephen R. Grobmyer B, William R, Jarnagin C, et al. Консервативно лечение на чревна пневматоза. Гинекологична онкология 2005; 99: 782-784. [Връзки]

5. Хо LM, Полсън EK, Томпсън WM. Пневмоза на червата при възрастни: доброкачествени до животозастрашаващи причини. AJR 2007; 188: 1604-1613. [Връзки]

6. Jamart J. Pneumatosis cystoides intestinalis: статистическо проучване на 919 случая. Acta Hepatogastroenterol (Stuttg) 1979; 26: 419-422. [Връзки]

7. Kimiyoshi S, Tsutomu N, Yoshihiro H, Yoshiki T. Pneumatosis Inintestinalis в тънките черва на възрастен: Доклад за случай. Surg Today 2001; 31: 246-249. [Връзки]

8. Huete A. Остра мезентериална исхемия: Оценка с мултидетекторна компютърна томография. Rev Chil Radiol 2006; 12; 79-91. [Връзки]

9. Diwakaran HH, Presti ME, Longo WE. Чревна пневматоза. Am J Surg 2000; 179: 110. [Връзки]

10. Schindera S, Triller J, Vock P, Hoppe H. Откриване на чернодробни портални венозни газове: неговото клинично въздействие и резултат. Emerg Radiol 2006; 12: 164-170. [Връзки]

11. Navid A, Zenooz M, Robbin R, Pérez V. Стомашна пневматоза след поставяне на назогастрална сонда: доклад за случая с преглед на литературата. Emerg Radiol 2007; 13: 205-207. [Връзки]

* Получено на 6 юни 2008 г. и прието за публикуване на 18 август 2008 г.

Кореспонденция: д-р José M. Zúfiiga A.
Холандия 050, 6-и етаж, Провиденсия, Сантяго, Чили.
Факс: 3653635
Електронна поща: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]