REV CHIL OBSTET GINECOL 2011; 76 (6): 389 - 394
ОРИГИНАЛНИ РАБОТИ
Филодни тумори на гърдата: симптоми, лечение и прогноза. Университетска болница на Канарските острови, Испания
Olivia Orribo M. 1, Raysé Rodríguez R. 1, Leticia Melgar V. 2, Francisco Fernández R. 1, Francisco Javier De La Torre F. 1
1 Служба по гинекология и акушерство, 2 Служба по патологична анатомия, болница Universitario de Canarias, Испания.
Тукът Phyllodes на гърдата е рядък тумор, който е включен във фиброепителните тумори на гърдата, с широк спектър от клинично представяне и биологично поведение. Те се класифицират като доброкачествени, гранични или злокачествени, въз основа на хистологични фактори. По-малко агресивните или доброкачествени форми имат поведение, подобно на това на фиброаденомите, но злокачествените форми са склонни да представят по-агресивно поведение. Прогнозата за този вид тумор е благоприятна, с глобален рецидив от 15% и отдалечен рецидив между 5% и 10%. Лечението се основава на хирургично изрязване на лезията, придружено от лъчетерапия и дори химиотерапия в най-агресивните форми. Представяме прегледа на 13 клинични случая на този субект, диагностицирани в нашия център между 2001-2009.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Филоден тумор, рак на гърдата, фиброепителни тумори, мамография, биопсия
Филодният тумор на гърдата е рядък тумор, който е част от фиброепителните тумори на гърдата с широк спектър от клинично представяне и биологично поведение. Те се класифицират на доброкачествени, гранични или злокачествени въз основа на хистологични фактори. По-малко агресивните или доброкачествени форми показват по-голямо поведение спрямо това на fibroade-nomas, но злокачествените форми обикновено показват по-агресивно поведение. Прогнозата за този тумор е благоприятна, с локален рецидив в 15% като цяло и отдалечен рецидив между 5-10% в световен мащаб. Лечението разчита на хирургично изрязване на лезията, придружено от лъчетерапия и химиотерапия дори при най-агресивните. Представяме преглед на 13 случая на това лице, диагностицирано в нашия център между 2001-2009.
КЛЮЧОВА ДУМА: Филоден тумор, рак на гърдата, фиброепителен тумор, мамография, биопсия
ВЪВЕДЕНИЕ
Туморът Филодес е много рядко новообразувание в туморите на гърдата. За първи път е описан от Йоханес Мюлер през 1838 г. (1), като първоначално го нарича phyllodes cystosarcoma, термин, който е прекратен, тъй като те всъщност не са автентични саркоми предвид биологичното им поведение и клетъчния произход.
Това е двуфазен тумор, който има стромални и епителни елементи. Засяга предимно жените около четвъртото десетилетие от живота. Прогнозата на филодните тумори като цяло е благоприятна, въпреки че варира в зависимост от това дали са доброкачествени, гранични или злокачествени форми, с процент на преживяемост без болест на 5 години до 80% за злокачествени форми (две). Лечението трябва да бъде консервативно предвид биологичното му поведение и ниската агресивност при доброкачествени и гранични форми.
Целта на това съобщение е да представи поредица от 13 случая на тумори на гърдата от Phyllodes, диагностицирани в нашия център между 2001 и 2009 г.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОД
Проведено е ретроспективно проучване на 13 тумора на гърдата от Phyllodes, диагностицирани в нашите условия между 2001-2009 г. Оценяват се демографски характеристики, размер на лезията, мамографска диагноза, резултати от патологичното изследване, вид лечение и преживяемост след 2 години. Анализът на променливите беше извършен чрез програмата SPSS 12.0®.
Средната възраст при диагностициране на пациентите е била 42,2 години (диапазон: 30-61 години), като се наблюдава по-възрастна възраст при пациенти с по-агресивни форми в сравнение с пациенти с доброкачествени форми (45 години при злокачествени форми срещу 42 години при доброкачествени). 93% от пациентите са били насочени към нашите консултации за представяне на възел на гърдата. Пациентите съобщават за бързо нарастваща бучка на гърдата като единствен симптом в 12 от 13 случая. Средният размер на лезията при изследване е 3,8 cm (диапазон: 1,5-7 cm). В 82% от случаите възелът се намира в превъзходните външни квадранти. Не са установени значителни разлики по отношение на засегнатата гърда.
Мамография е извършена в 10 случая, класифицирани в 2/3 от случаите като BIRADS III, а в останалите 1/3 като BIRADS IV (установихме, че в един от случаите, класифицирани като BIRADS IV, по-късно е потвърдено като злокачествен тумор на Филоди ). В 3-те случая, в които не е извършена мамография, е извършена ехография поради възрастта на пациента (
Преди отстраняването на лезията, те съобщават за лезия, съвместима с филоден тумор, при 20% резултатът е неубедителен, а при останалите 30% фиброаденом. Първоначално във всички случаи се извършва лумпектомия на лезията.
В нашата поредица открихме, че в 3 от случаите те са злокачествени форми, така че след предаване на случаите на онкологичния комитет е взето решение за хирургично удължаване (мастектомия). В никакъв случай не е извършено определяне на сентинелен възел, тъй като обикновено няма засягане на лимфните възли. При злокачествени форми във всички случаи пациентите са получили допълнително лечение с лъчетерапия и химиотерапия. Общата степен на преживяемост 2 години след диагнозата е 100% за доброкачествените форми в сравнение с 66,6% за злокачествените форми (Таблица I).
Филодният тумор на гърдата представлява по-малко от 0,5% от всички тумори на гърдата (3,4). Те са включени в смесени тумори на гърдата. Терминът Филоди се дължи на папиларните проекции, характеристики, които се наблюдават под микроскопа.
Този тип тумор се среща при жени на възраст около 40 години, като възрастовият диапазон варира между 10-82 години (5,6), както е показано в нашата серия. Последните прегледи предполагат, че по-възрастната възраст по време на диагностицирането е свързана с по-висока хистологична степен (7), както е показано в нашия преглед.
Поради ниската си честота, няма много проучвания относно нейната етиология и прогностични фактори, но понастоящем само Li-Fraumeni Syndrome (8), автозомно-доминантния синдром, е идентифициран като предразполагащ фактор, при който има свръхекспресия на P53 което благоприятства появата на множество тумори, сред които е предразположение за развитие на тумори на Phyllodes на гърдата. Историята на фиброаденом също е описана като предразполагащ фактор.
Клинично обикновено се проявява като твърд, гладък, многовъзловен, добре дефиниран, подвижен и обикновено безболезнен възел; с променлив размер от около 4-7 см средно (6), както е показано в нашия преглед. Характеризира се с бърз растеж, който причинява изтъняване на кожата и поражда характерния венозен ретикулум. Въпреки че лимфаденопатията може да се палпира при изследване в до 20% от случаите, обикновено вторично от инфекциозен процес, засягането на лимфните възли е рядко (3).
Трябва да се вземе предвид, че в 2 от 10 случая това са непалпируеми тумори (2), откъдето произтича значението на допълването на изследването с образни тестове, мамография (фигура 1) и ултразвук (фигура 2), но това е важно е да се отбележи, че те нямат патогномонични находки, тъй като понякога е невъзможно да се разграничи фиброаденом от филоден тумор, като се използват тези техники.
 | Фигура 1. Мамография: наблюдава се възлова формация с добре дефинирани граници, която обхваща практически цялата гърда. |
| Фигура 2. Ехотомография на гърдата: Хипоехогенна нодуларна формация с правилни граници, неразличими от фиброаденома |
Потвърждаващата диагноза е патологична (9), откъдето произтича значението на извършване на BAG, FNA или Echo-FNA във всички възли на гърдата. Вижда се, че има 30% фалшиви отрицателни резултати при извършване на биопсия на гърдата, така че преди всичко бързо растящи или симптоматични твърди възли се препоръчва биопсията да се повтори, въпреки че има предишен отрицателен (10,11).
Макроскопски прилича на фиброадено-ма, обикновено по-голям, с полилобулиран вид, напомнящ на карфиол с участъци на некроза и кръвоизлив (Фигура 3).
| Фигура 3. Лобулирана лезия, неразличима от фиброаденом. |
Микроскопски се характеризира с представяне на папиларни проекции на стромален епител, разпръснати области на хиперплазия и атипия. Стромалният компонент е това, което ще ни позволи да разграничим фиброаденомите от туморите на Филодес и в тях доброкачествените форми от злокачествените (5). Хистологично те се класифицират в доброкачествени форми (те представляват около 50%), гранични и злокачествени по функция (12,13): атипия на клетъчната строма, митотична активност и степен на инфилтрация и наличие или отсъствие на стромален свръхрастеж (Фигура 4 ).
| Фигура 4. Папиларни проекции на стромален епител, разпръснати области на хиперплазия и атипия. |
Доброкачествените форми се характеризират с увеличен стромален епител с умерена степен на клетъчна атипия, ограничени граници и ниска степен на митоза (по-малко от 4 митози на поле). За разлика от тях, злокачествените форми се характеризират с подчертана стромална тъкан с атипия, инфилтрация на полетата и висока степен на митоза (> 10 митози на поле). Следователно се предполага, че свръхрастежът на строма е свързан с агресивността на заболяването и развитието на метастатично заболяване.
Определянето на някои туморни маркери като P53, KI-67, епителен растежен фактор, наред с други, позволява да се предскаже поведението и прогнозата на заболяването. Видно е, че експресията на съдовия ендотелен растежен фактор показва наличието на висококачествени филодни тумори, които са по-реактивни в стромите на злокачествените, отколкото в доброкачествените. CD 10 също така показва реактивност в стромалните клетки на тумори на Филодес, като е по-честа при злокачествени. Злокачествените форми представят хематогенни метастази главно в белия дроб и костите, като засягането на лимфните възли е рядко (
Що се отнася до лечението, локалното изрязване на лезията, както за доброкачествени, така и за злокачествени форми, с граници най-малко 1 cm е лечението, което е избрано, тъй като е установено, че няма статистически значими разлики при пациентите, лекувани с консервативно лечение адекватни граници) в сравнение с пациенти, лекувани с мастектомия. В случаите, когато са границите на безопасност
Използването на лъчетерапия в този обект е противоречиво. Не се препоръчва при доброкачествени форми, но е доказано, че е ефективен при намаляване на честотата на рецидиви при гранични и злокачествени форми (15). Това, което е договорено, е прилагането му във всички случаи, при които е невъзможно да се получат адекватни хирургически граници, като използването му е по-противоречиво при лезии с адекватни граници. В нашата серия всички пациенти, диагностицирани със злокачествен тумор на Филодес, са подложени на лъчетерапия.
Препоръчва се използването на химиотерапия след оценка на рисковете и ползите при пациенти със злокачествени тумори, пациенти с висок риск от рецидив или големи лезии.
Прогнозата е отлична при доброкачествени форми, както е показано в нашата серия. Получават се 100% проценти на излекуване при доброкачествени форми и консервативно третирани гранични форми (с точни граници); откриване на нива на преживяемост без болести на 5 години при злокачествени форми около 60-80% (2,16). Представя локален рецидив от 15% и отдалечен рецидив от 5 до 10%.
След този ретроспективен преглед се стига до заключението, че туморите на Филоди са по-чести през четвъртото десетилетие от живота. Те се появяват като бързо растящи възли, като най-често се намират в горните външни квадранти. Диференциалната диагноза се прави с фиброаденоми и окончателната му диагноза е анатомопатологична, без патогномонични находки при образни тестове. Избраното лечение е консервативно с граници на безопасност най-малко 1 cm, оставяйки използването на лъчетерапия и химиотерапия за агресивни форми.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Calhoun K, Lawton TJ, Kim JM, Lehman CD, Anderson BO. Тумори на филоди; в Harris J, Lippman ME, Osborne CK, Morrow M. Болести на гърдата. Филаделфия, Липинкот Уилямс и Уилкинс, 2010, стр. 781. [Връзки]
2. Macdonald OK, Lee CM, Tward JD, Chappel CD, Gaffney DK. Злокачествен филоден тумор на женската гърда: асоцииране на първичната терапия с конкретната причина за преживяемост от програмата за наблюдение, епидемиология и крайни резултати (SEER). Рак 2006; 107: 2127-33. [Връзки]
3. Reinfuss M, Mitus J, Duda K, Stelmach A, Rys J, Smolak K. Лечението и прогнозата на пациенти с филоден тумор на гърдата: Анализ на 170 случая. Рак 1996; 77: 910-6. [Връзки]
4. Geisler DP, Boyle MJ, Malnar KF, McGee JM, Nolen MC, Fortner SM, Broughan TA. Филодни тумори на гърдата: преглед на 32 случая. Am Surg 2000; 66: 360-6. [Връзки]
5. Tavassoli FA, Devilee P. Патология и генетика на тумори на гърдата и женските полови органи. В: Класификация на туморите на Световната здравна организация, Lyons, IARC Press, 2003. p99. [Връзки]
6. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, Hoque LW, Bernik SF, Flynn LW, Susnik B, Giri D, Polo K, Patil S, Van Zee KJ. Клиникопатологични характеристики и дългосрочни резултати от 293 филодни тумори на гърдата. Ann Surg Oncol 2007; 14: 2961-70. [Връзки]
7. Karim RZ, Gerega SK, Yang YH, Spillane A, Carmalt H, Scolyer RA, Lee CS. Филодни тумори на гърдата: клиникопатологичен анализ на 65 случая от една институция. Гърда 2009; 18: 165-70. [Връзки]
8. Birch JM, Alston RD, McNally RJ, Evans DG, Kelsey AM, Harris M, Eden OB, Varley JM. Относителна честота и морфология на раковите заболявания при носители на зародишна мутация TP53. Онкоген 2001; 20: 4621-8. [Връзки]
9. Национални всеобхватни насоки за борба с рака (NCCN). Насоки за рак на гърдата от 2007. Намерено на: www.nccn.org [Връзки]
10. Прочетете AH. Последни разработки в хистологичната диагноза на вретено-клетъчен карцином, фиброматоза и филоден тумор на гърдата. Хистопатология 2008; 52: 45-57. [Връзки]
11. Dillon MF, Quinn CM, McDermott EW, O'Doherty A, O'Higgins N, Hill AD. Иглена биопсия в диагнозата на новообразуване на филоди. Хирургия 2006; 140: 779-84. [Връзки]
12. de Roos WK, Kaye P, Dent DM. Фактори, водещи до локален рецидив или смърт след хирургична резекция на филодни тумори на гърдата. Br J Surg 1999; 86: 396. [Връзки]
13. Parker SJ, Harries SA. Филодни тумори. Postgrad Med J 2001; 77: 428-35. [Връзки]
14. Barth RJ Jr, Wells WA, Mitchell SE, Cole BF. Проспективно многоинституционално проучване на адювантната лъчетерапия след резекция на злокачествени филодни тумори. Ann Surg Oncol 2009; 16: 2288-94. [Връзки]
15. Pezner RD, Schultheiss TE, Paz IB. Злокачествени филоди Тумор на гърдата: скорост на локален контрол само с операция. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 710-3. [Връзки]
16. Confavreux C, Lurkin A, Mitton N, Blondet R, Saba C, Ranchère D, Sunyach MP, Thiesse P, Biron P, Blay JY, Ray-Coquard I. Саркоми и злокачествени филодни тумори на гърдата - Ретроспективно проучване. Eur J Рак 2006; 42: 2715-21. [Връзки]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия
Тел .: (56-2) 22350133
Факс: (56-2) 22351294