нива

Включен в банката с въпроси на 15.10.2015 . Категории: Сърдечно-съдови. Предоставената информация може да не е актуална. Възможно е новите изследвания или публикации да модифицират или да квалифицират дадения отговор.

Кога трябва да лекуваме висок холестерол или триглицериди, ако няма други свързани сърдечно-съдови рискови фактори? Първоначалният въпрос на потребителя беше "Трябва ли да се лекува повишен холестерол или триглицериди, ако няма други свързани сърдечно-съдови рискови фактори? Ако да, какви цифри трябва да лекуваме?"

Във въпроса, както е поставен, липсват данни, които се считат за съществени, за да може да се даде отговор, конкретно фокусиран върху конкретна клинична ситуация (например, не се дава информация за възрастта и пола на пациента, дали той е диабетик или за евентуалната му фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания [ССЗ]; не предлага цифрите на липидния профил на въпросния субект).

Ако приемем, че е предвидено да се знае индикацията за фармакологично лечение за първична профилактика на ССЗ при лице с общ холестерол и/или триглицериди над нормалната стойност, търсенето се фокусира върху намирането на насоки за клинична практика, които разглеждат този проблем.

След преглед на подбраните документи (основно последните насоки за клинична практика [CPG] и две обобщения на доказателства) заключаваме, че когато решаваме да започнем медикаментозно лечение при субект с високи нива на холестерол (главно липопротеинов холестерол с ниска плътност [LDL-C]) и/или триглицериди, е необходимо да се оцени сърдечно-съдовият риск (CVR) на субекта (с различните инструменти за оценка, които са на разположение и които се препоръчват в зависимост от географския район и характеристиките на популацията), плюс да се разчита изолирано на специфични липидни параметри.

В случай на повишени нива на LDL-C (≥190 mg/dl или> 240 mg/dl според документа), също се препоръчва лечение със статини, независимо от оценката на CVR.

А по отношение на триглицеридите, в случай на много високи стойности (тежка или тежка хипертриглицеридемия [HTG]: триглицериди над 1000 mg/dl), бихме обмислили да започнем медикаментозно лечение (с фибрат), за да предотвратим панкреатит.

The GPC относно управлението на липидите, публикувано от Баската здравна служба (Osakidetza) през 2008 г. (1) и актуализирано през 2013 г. (2), по отношение на първичната превенция сред общата популация се посочва, че:

    Преди да започнете лечение за понижаване на липидите, диетата и физическата активност трябва да започнат за 6 месеца. Трябва да се има предвид фармакологично лечение:

    При хора между 40 и 75 години с коронарен риск между 10% и 15%, използващи уравнението REGICOR след намеса върху други сърдечно-съдови рискови фактори (затлъстяване, хипертония, тютюнопушене).

    При хора на възраст между 40 и 75 години с коронарен риск между 10% и 15%, използващи уравнението REGICOR и наличието на други немодифицируеми рискови фактори (фамилна анамнеза за преждевременна коронарна смърт, анамнеза за фамилна хиперхолестеролемия, предклинични доказателства за артериосклероза ).

    При хора с общ холестерол> 320 mg/dl и/или 240 mg/dl LDL-C).

    Ако коронарният риск е> 15% според уравнението REGICOR.

    При пациенти с лека или умерена хипертриглицеридемия (нива 10-15%, лечението със статини също се счита за показано.

    При пациенти с много високи нива на TG (тежък HTG> 1000 mg/dl), рискът от панкреатит се увеличава. Нивото на TG, от което може да възникне панкреатит, е неизвестно, въпреки че се смята, че са необходими нива над 1000 mg/dl, за да се предизвика. Следователно при пациенти с тежък HTG (> 1000 mg/dl) лечението ще се основава на въздействие върху начина на живот, по начина, посочен по-горе, намаляване на приема на мазнини и също започване на фармакологично лечение, за да се избегне рискът от панкреатит. Понастоящем фибратите се считат за най-подходящото фармакологично лечение при пациенти с тежък HTG, тъй като е доказано, че водят до значително намаляване на TG. Фибратите намаляват риска от големи сърдечно-съдови събития, без да влияят върху общата или сърдечно-съдовата смъртност.

    The обобщение на доказателствата на Uptodate за управление на липидното разстройство при първична профилактика (3) обобщава препоръките на различни научни общества, описвайки, че:

    The GPC на "Американски колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация" (ACC/AHA) (4) препоръчва при възрастни на възраст от 40 до 75 години с неизвестна ССЗ и LDL-C между 70 mg/dl (1,81 mmol/l) и 189 mg/dl (4,90 mmol/l), въз основа на изчислението на CVR с помощта на инструмента „Сборен кохортни уравнения CV CV Calculator“, който:

      При хора без диабет:

      Лекувайте хора с прогнозен риск от ССЗ на 10 години ≥ 7,5% със статини с умерена до висока интензивност.

      Помислете за предлагане на терапия със статини с умерена интензивност при лица, които имат прогнозен риск от ССЗ на 10 години между 5,0 и 7,5%

      Третирайте със статини с поне умерен интензитет.

      Разумно е да се предлага високоинтензивна терапия със статини при пациенти с прогнозен риск от ССЗ на 10 години ≥ 7,5%.

  • В допълнение, за възрастни с LDL-C ≥190 mg/dl (4,92 mmol/l) се препоръчва лечение със статии с висока интензивност, а също така се препоръчва използването на нестатинни лекарства за допълнително намаляване на LDL-C.

В GPC относно управлението на липиди за първична и вторична профилактика на ССЗ на "Национален институт за здравни грижи и съвършенство" (NICE) (5) предлага да се предложи лечение със статини на субекти с прогнозен риск от ССЗ на 10 години ≥ 10% (изчислено в този случай с инструмента QRISK2). Това ръководство също така посочва, че преди да предложите терапия със статини за първична профилактика, ползите от модификацията на начина на живот и оптимизирането на управлението на всички други модифицируеми рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания трябва да бъдат обсъдени с пациента, ако е възможно. На хората също трябва да се предложи възможност да преоценят риска от ССЗ, след като се опитат да променят начина си на живот. И ако модификацията на начина на живот е неефективна или неподходяща, помислете дали да не предложите лечение със статини.

И сред препоръките на GPC на "Съвместни британски общества" за превенция на ССЗ (6) включва:

  • Оценете както риска от ССЗ на 10 години, така и риска през целия живот, с изключение на пациентите, които очевидно са изложени на висок риск.
  • Прилагайте терапия със статини при пациенти с висок риск от ССЗ през целия живот.

От своя страна авторите на обобщеното доказателство посочват поредица от заключения, които могат да представляват интерес при оценка на започването на фармакологично лечение за първична сърдечно-съдова профилактика:

И накрая, коментирайте, че в друг CPG, публикуван през декември 2014 г. (7) и не е посочен в резюмето, откриваме, че:

  • Препоръчва се съвместно вземане на решения относно медикаментозно лечение за пациенти с прогнозен 10-годишен риск от ССЗ от 12% въз основа на профила на минимални увреждания и значителни ползи от терапията с умерени дози при тази възрастова група.
  • Препоръчва се започване на умерена доза статини за пациенти с прогнозен риск от ССЗ от 12% или повече на 10 години (висок риск) (слаба препоръчителна сила).
  • Препоръчва се обмисляне на умерена доза статини за пациенти с 10-годишен риск от ССЗ между 6% и 12% (междинен риск) след обсъждане на известната минимална вреда, ползите, произтичащи от ограничените налични доказателства, и проучване на стойностите на пациентите И предпочитания (силата на препоръката е слаба).

По отношение на пациенти с повишени триглицериди, обобщение на доказателствата на Uptodate за лечение на HTG (8) показва (като се вземат предвид нефармакологичните интервенции, като загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, аеробни упражнения, избягване на концентрирани захари и лекарства, които повишават нивата на серумните триглицериди и строг гликемичен контрол при диабетици, трябва да бъде лечението от първа линия), което:

  • Решенията за започване на медикаментозно лечение трябва да се основават на цялостния CVR. Почти всички пациенти с известен или сходен риск от сърдечно-съдови заболявания (множество рискови фактори, които създават 10-годишен риск от ССЗ> 20%, според „Framingham Risk Score“) ще се нуждаят от терапия.
  • Лечението със статини обикновено се препоръчва при пациенти със ССЗ или подобен риск, които имат умерен HTG (200 до 500 mg/dl [2,3 до 5,7 mmol/l])
  • Въпреки че висококачествените доказателства са лоши, за първична профилактика на панкреатит се препоръчва също да се започне медикаментозно лечение за намаляване на триглицеридите, когато концентрацията на гладно е по-голяма от 1000 mg/dl (11,3 mmol/l).
  • За пациенти с ниво на триглицериди над 500 mg/dl (5,7 mmol/l), при които е показана медикаментозна терапия, се препоръчва лечение с фибрат (като фенофибрат), последвано от добавяне на статин, след като нивата на триглицеридите спаднат.

Референции (8):

  1. San Vicente Blanco R., Pérez Irazusta I., Ibarra Amarica J., Berraondo Zabalegui I., Uribe Oyarbide F. F., Urraca Garcia de Madinabeitia J., Samper Otxotorena.R., Aizpurua Imaz I., Almagro Mugica F. Andrés Novales J., Ugarte Libano R. Ръководство за клинична практика за управление на липидите като сърдечно-съдов рисков фактор. Осакидеца. Витория-Гастейс. [http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/guias/manejoLipidos.pdf] [Консултация: 15.10.2015]
  2. Насоки за клинична практика. Липиди Осакидеца. Витория-Гастейс. [http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkgpc03/es/contenidos/informacion/gpc_lipidos_presentacion/es_present/versiones_previas.html] [Консултация: 15.10.2015]
  3. Pignone M. Лечение на липиди (включително хиперхолестеролемия) при първична профилактика. Последната актуализация на тази тема: 13 август 2015 г. В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  4. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW, Eddleman KM, Jarrett NM, LaBresh K, Nevo L, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; Американски колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация Работна група за практически насоки. 2013 ACC/AHA насоки за лечение на холестерол в кръвта за намаляване на атеросклеротичния сърдечно-съдов риск при възрастни: доклад на Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация на работната група за практически насоки. Тираж. 2014 юни 24; 129 (25 Suppl 2): ​​S1-45. [DOI 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a] [Консултация: 15.10.2015]
  5. Национален институт за здравни грижи и високи постижения. Модификация на липидите: оценка на сърдечно-съдовия риск и модификация на липидите в кръвта за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания NICE клинична насока 181, юли 2014 г. [http://www.nice.org.uk/guidance/cg181] [Консултация: 15.10.2015 г.]
  6. JBS3 съвет. Съвместни препоръки на британските общества за превенция на сърдечно-съдови заболявания (JBS3). Сърце. 2014 април; 100 Suppl 2: ii1-ii67. [DOI 10.1136/heartjnl-2014-305693] [Консултация: 15.10.2015]
  7. Работна група за насоки за дислипидемия. VA/DoD Насоки за клинична практика за лечение на дислипидемия за намаляване на сърдечно-съдовия риск. Вашингтон (DC): Министерство на ветераните, Министерство на отбраната; 2014 декември [http://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/lipids/VADoDDyslipidemiaCPG.pdf] [Консултация: 15.10.2015]
  8. Rosenson RS. Подход към пациента с хипертриглицеридемия. Последната актуализация на тази тема: 30 юли 2015 г. В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

Тези препратки са от типа:

  1. Мета-анализ и/или систематични прегледи: 0 справка
  2. Клинични изпитвания: 0 справка
  3. Кохорти, контролни случаи, клинични случаи: 0 справка
  4. Консенсус на професионалистите: 0 справка
  5. Насоки за клинична практика: 6 препоръки
  6. Обобщение на доказателствата: 2 препратки
  7. Информация/помощен материал за пациентите: 0 справка
  8. Глава на книгата: 0 Справка

Повече информация

  • Целеви стойности на LDL-C при първична профилактика при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност без диализа. [25.10.2019]
  • Цели на LDL-C при вторична профилактика на пациенти с бъбречна недостатъчност без диализа. [16.10.2019]
  • По-добър ли е предсказващият сърдечно-съдов риск от стойността само на LDL холестерола, също да разчитаме на броя и размера на LDL липопротеините? [19.02.2018]

Свързани въпроси

  • Фибрат по избор за използване на комбинирано лечение със статини. [04/11/2012]
  • Хипертриглицеридемията независим ли е сърдечно-съдов рисков фактор? [23.01.2012 г.]
  • Лечение на изолирана хипертриглицеридемия при пациент с повишена гама-глутамилтрансфераза (GGT). [27.05.2009]

Препоръчителен час

Предупреждение за използването на отговори

Отговорите на зададените въпроси са подготвени с изключително образователна цел. Целта е да се предостави информация за обогатяване и актуализиране на дискусионния процес на професионалистите по медицина и медицински сестри. Те никога не трябва да се използват като единствен или основен критерий за установяване на конкретна диагноза или приемане на специфичен терапевтичен режим.

По никакъв начин не е предназначен да замени, одобри или защити отговорността на лекаря. Това произтича от собствените му решения и трябва да се поема само от него и не може да се споделя от онези, които само са го информирали. Министерството на здравеопазването и здравната служба Murcian отхвърлят априори всякаква отговорност за всякакви щети или наранявания, които могат да бъдат приписани на пълното или частично използване на предоставената информация и които са били поискани преди това от медицинския или медицински сестри.

в) Министерство на здравеопазването на регион Мурсия

Контакт: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5Є Planta