24 април 2019 г. от NCI Staff

комбинирана

PET изображение на тумор в десния бъбрек (стрелки).

Очаква се резултатите от две големи клинични проучвания да променят първоначалното лечение за много хора, които са диагностицирани с напреднал рак на бъбреците.

И в двете проучвания комбинираните лечения, които включват тип имунотерапия, наречена инхибитор на имунната контролна точка и целенасочена терапия акситиниб (Inlyta), имат по-добри резултати при пациенти с напреднал рак на бъбреците, отколкото сунитиниб сам (Sutent), което е конвенционално лечение за терапия от първа линия.

Резултатите от двете проучвания фаза 3 бяха представени миналия месец на Американското общество по клинична онкология (GU ASCO) Симпозиум за рак на пикочните пътища в Сан Франциско и бяха публикувани едновременно в New England Journal of Medicine (NEJM).

Администрацията по храните и лекарствата (FDA) вече одобри комбинирана имунотерапия като първоначално или първа линия на лечение за хора с напреднал рак на бъбреците. Поради тази причина и въз основа на тези нови данни, няколко експерти по болестта коментират, че е вероятно скоро да имаме повече одобрения в полза на тези пациенти.

"Има много очарователни данни. Лечебният ландшафт се променя бързо", каза д-р Дейвид Макдермот, шеф по медицинска онкология в Медицинския център на Бет Израел, който участва в проучвания на имунотерапията за рак на бъбреците.

Еволюция на стратегиите за лечение на напреднал рак на бъбречните клетки

През последните 12 години лечението на метастатичен рак на бъбречните клетки „имаше радикални промени на два пъти“, пише д-р Бернард Ескудие от Кампуса за рак на Гюстав Руси във Франция, в редакция, придружаваща двете статии, публикувани в NEJM.

Първата голяма промяна настъпи преди повече от десетилетие с появата на целенасочени терапии. Разработени са сунитиниб и по-късно акситиниб и други подобни лекарства. Тези лекарства блокират протеин, наречен съдов ендотелен растежен фактор рецептор (VEGFR), който играе важна роля при рак на бъбреците.

Показано е, че тези целеви терапии са по-ефективни от настоящото лечение от първа линия, интерферон алфа, лечение, което действа само при малък брой пациенти и причинява сериозни странични ефекти.

Втората голяма промяна настъпи през 2015 г., пише д-р Ескудиер, когато инхибиторът на имунната контролна точка ниволумаб (Opdivo) е показал ефективност при пациенти с напреднал рак на бъбреците, който се е влошил след първоначалното лечение, малко след като са започнали конвенционално лечение за тези пациенти.

През 2018 г. FDA одобри комбинацията от ниволумаб и ипилимумаб (Yervoy), два инхибитора на имунната контролна точка, като първоначално лечение на рак, след като мащабно клинично проучване показа, че подходът води до по-добра преживяемост в сравнение с пациентите, лекувани със сунитиниб.

Комбинация от насочена терапия и имунотерапия

Новите проучвания се основават на различен подход, комбиниращ двете стратегии (инхибитор на VEGFR като акситиниб и инхибитор на имунната контролна точка), които са ефективни, всеки независимо, за лечение на рак на бъбреците.

Проучванията използват различни имунотерапевтични лекарства, но иначе са много сходни. И двете проучвания включват повече от 800 пациенти, които не са лекувани с напреднали пациенти с ясно развит бъбречно-клетъчен карцином.

Едно проучване, финансирано предимно от Pfizer, оценява инхибитора на имунната контролна точка avelumab (Bavencio) в комбинация с акситиниб и установява, че пациентите, лекувани с комбинацията, живеят по-дълго, без заболяването да се влошава (преживяемост без прогресия) в сравнение с пациентите, лекувани със сунитиниб.

Второто проучване, финансирано предимно от Merck, оценява инхибитора на имунната контролна точка пембролизумаб (Keytruda) заедно с акситиниб и установява значително подобрение в сравнение със сунитиниб в продължителността на преживяването на пациентите като цяло (обща преживяемост), както и на оцеляването без предварително.

Д-р Тони Чуейри от Института за рак на Дана-Фарбер, водещ автор на проучването на авелумаб и акситиниб, обясни: „Формулирахме комбинацията въз основа на факта, че акситиниб действа при рак на бъбреците, а авелумаб принадлежи към класа лекарства, за които работи рак на бъбреците. Събрахме две лекарства, които действат. ".

Преди това по-малките проучвания показват, че акситиниб може да се комбинира както с авелумаб, така и с пембролизумаб, всички в пълни дози, без да причинява неприемливи нива на чернодробна токсичност. За разлика от тях, комбинацията на сунитиниб с инхибитор на имунната контролна точка причинява сериозни странични ефекти, каза д-р Choueiri.

Акситиниб е насочен към VEGFR по-конкретно от сунитиниб, обясни д-р Брайън Рини от клиниката в Кливланд, един от основните изследователи в проучването на пембролизумаб и акситиниб. „Акситиниб е по-мощен и по-добре поносим и се оказа по-добър партньор в комбинацията“, каза д-р Рини.

Но някои от "най-впечатляващите данни до момента" за лечение на напреднал рак на бъбреците идват от изследването на пембролизумаб и акситиниб, каза д-р Макдермот.

Комбинацията от пембролизумаб и акситиниб "значително превъзхожда сунитиниб във всички ключови групи [пациенти]", каза д-р Томас Поулс от Института за рак на Бартс в Лондон и изследовател в своето представяне на резултатите от изследването на конференцията от ASCO. При средно време на проследяване от близо 13 месеца приблизително 90% от пациентите, лекувани с пембролизумаб и акситиниб, са все още живи, в сравнение със 78% от пациентите, лекувани със сунитиниб.

В проучването на авелумаб в комбинация с акситиниб, пациентите, лекувани с комбинирани лекарства, са имали по-дълга средна преживяемост без прогресия (13,8 месеца спрямо 8,4 месеца) и по-голяма вероятност туморите им да се свият (обективен отговор) в сравнение с пациентите, лекувани със сунитиниб . По време на публикацията времето за проследяване на пациента все още не беше достатъчно, за да се определи дали има подобрения в общата преживяемост.

„Тази година ще направим оценка на цялостното оцеляване“, каза д-р Choueiri.

Проследяването на пациентите и в двете проучвания ще продължи да оценява оцеляването и дългосрочните странични ефекти, съобщават изследователите и в двете проучвания. Процентът на страничните ефекти е бил висок във всички лечебни групи и в двете проучвания, като хипертонията и диарията са сред най-честите нежелани реакции.

Променящият се пейзаж на лечението на рак на бъбреците

"По същество е доказано", че комбинираните терапии са по-добри от използването само на инхибиране на VEGFR като терапия от първа линия, каза д-р Макдермот. Комбинираното лечение има явни предимства, въпреки че е по-скъпо и причинява повече странични ефекти, добави лекарят.

Кой от комбинираните лечения е най-подходящ за всеки пациент е въпрос, който все още не е ясен, каза д-р Рини. "Има определени тънкости. Все още не знаем какъв е правилният отговор", обясни лекарят. "Надяваме се да разберем това през следващите няколко години.".

„Сега имаме три комбинирани лечения, които могат да бъдат лечения от първа линия“, каза д-р Робърт Моцер от Центъра за рак на Мемориал Слоун-Кетеринг, един от основните изследователи в проучването на авелумаб и акситиниб. Тъй като тези нови комбинации получават одобрение от FDA, лекарят вярва, че фактори като качество на живот, безопасност и делът на пациентите с пълни отговори ще повлияят на използваните лечения.

Преди появата на лекарства като сунитиниб, ракът на бъбреците имаше лоша прогноза, със средна обща преживяемост по-малко от година, отбеляза д-р Мотцер. С инхибиторите на VEGFR средната преживяемост се е подобрила до приблизително 30 месеца.

И сега имунотерапиите помагат за удължаване на преживяемостта над 3 години, каза лекарят.

Лечението ще продължи да се дава последователно, обясни лекарят, тъй като съществуващите лечения в крайна сметка спират да действат при повечето пациенти с напреднал рак на бъбреците и тяхното заболяване се влошава.

В допълнение към изучаването на различни последователности на лечение, изследователите проучват и дали могат да идентифицират туморни характеристики или биомаркери, които могат да помогнат да се предскаже коя терапия може да работи най-добре при различни хора, съобщи д-р Motzer.

"В крайна сметка най-важното за пациентите е ефектът от тези нови подходи върху дългосрочното оцеляване. Колко пациенти постигат ремисия? Има ли пациенти, които наистина са излекувани от рак на бъбреците?" Д-р Макдермот поясни. "Ще отнеме известно време, за да получим отговори на тези въпроси.".

Някои от новите лечения за напреднал рак на бъбреците също се тестват като допълнителна терапия при някои пациенти с диагноза по-слабо напреднало заболяване, което може да се лекува с операция, обясни лекарят, особено при пациенти със стадий III.

Д-р Макдермот каза, че адювантните проучвания включват пациенти в този момент и насърчава лекарите и пациентите да участват в наличните проучвания.

По-малко жени с рак на гърдата или яйчниците имат генетично изследване от очакваното

Ако искате да копирате част от този текст, вижте Авторско право и използване на изображения и съдържание за инструкции за авторски права и разрешения. В случай на разрешено цифрово възпроизвеждане, моля, кредитирайте Националния институт по рака като негов създател и направете връзка към оригиналния продукт на NCI, като използвате оригиналното заглавие на продукта; например „Таргетната терапия и комбинациите от имунотерапия са ефективни при напреднал рак на бъбреците, публикуван първоначално от Националния институт по рака.“