| В В | В |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Цитирано от Google
- Подобно в SciELO
- Подобно в Google
Дял
Анали на здравната система на Навара
печатна версия В ISSN 1137-6627
Anales Sis San Navarra - vol.27 - V suppl.3 - Pamplona - 2004
Компресия на гръбначния стълб
Медуларна компресия
П. Ромеро, А. Мантерола, Е. Мартинес, Е. Вилафранка, М.А. DomGnguez, F. Arias
Парализата и дисфункцията на сфинктера са крайните клинични етапи на този онкологичен спешен случай, които са пряко свързани с по-краткото време за оцеляване 1 .
Появява се при 5% от пациентите с рак, като най-честият е ракът на белите дробове, простатата и гърдата. Злокачествената компресия на гръбначния мозък възниква чрез директна инвазия на първичния тумор или от неговите метастази. Рискът от увреждане на гръбначния мозък 2 се увеличава до 20%, ако има метастатични лезии в гръбначния стълб, а в 7-16% от случаите се появява втори път 3 .
Скоростта на установяване на клиниката показва тежестта на увреждането и вероятността за обръщане на клиничната картина на парезата е обратно свързана с нейното поддържане: по този начин, ако е 9 часа, проследяването е силно обратимо; ако е 24-48 часа, ситуацията е обратима, а ако е 7 дни, ситуацията е почти необратима.
КЛИНИКА
Клиниката се дължи на гръбначно или коренно увреждане поради екстрамедуларни лезии в 95% от случаите. Гръдният отдел на гръбначния стълб е най-засегнат между 59-78%, лумбалният на второ място (16-33%) и цервикалният най-малко увреден между 4-15%. Има повече от едно ниво с метастази при 10-38% от пациентите (фиг. 2).
Инвазия в епидуралното пространство ? интрамедуларни лезии ? се среща между 1-4%; те обикновено са единични лезии и са свързани с първични тумори на ЦНС (фиг. 3).
ДИАГНОСТИКА
Добрата клинична история, за да се съсредоточи физическият и неврологичният преглед, трябва да направи подозрение за клиничната картина и медуларното ниво на привързаност.
Интравенозно приложение на контраст на гадолиний е необходимо за завършване на проучването за паравертебрални маси и интрамедуларни метастази.
Обикновената рентгенография на прешлени открива костни изменения в 72% от случаите, като: раздробяване на прешлени, разрушаване на гръбначния стълб и бластични или литични промени. Тази информация ще засили подозрението за засягане на гръбначния мозък и винаги ще поиска ЯМР. В случай на клаустрофия, тежка сколиоза или липса на ЯМР, трябва да се поиска КТ на засегнатите нива и/или миелография.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението трябва да бъде незабавно, за да се получат най-добри резултати, които ще зависят от степента на неврологична дисфункция (амбулаторен пациент или не) и скоростта на установяване 7,8 .
Лечението е индивидуализирано и изборът му ще зависи от продължителността на живота, местоположението, броя на лезиите, механизма на производство на компресия, хистологията на тумора, степента на прогресия, неврологичната клиника и дали преди това е било лекувано с лъчетерапия.
Облекчаването на болката се постига при 60-90% от пациентите, подложени на лъчетерапия в комбинация с кортикостероиди 9. Подобни проценти се наблюдават при хирургично лечение 10 .
Нараняването може да бъде стабилно (онези, при които тялото на гръбначния стълб е непокътнато) или може да създаде нестабилност на гръбначния стълб, както в случаите на раздробяване или компресия на прешлени от костен фрагмент (фиг. 4).
Кортикостероиди
Дексаметазон (DXM) е най-широко използваният кортикостероид. Първоначалният му благоприятен ефект върху контрола на болката 11 и неврологичното подобрение чрез намаляване на отока, инхибира синтеза на PG E, регулира съдовия растеж и контролира промените, които се появяват в цитоскелета поради повишената пропускливост, са добре демонстрирани, въпреки че механизмът му на действие не е напълно известни.
Съществуват различни проучвания за дозата (висока срещу ниска) и продължителност (кратък болус срещу поддържане) на лечение с DXM, без да се постигне окончателен консенсус 12-14 .
Най-широко използваната схема се състои в прилагане на болус на DXM от 10-20 mg (ако няма клинично подобрение за 4-12 часа, дозата трябва да се увеличи). През следващите 48 часа интравенозната доза се поддържа между 4-8 mg/6 часа и по-късно се приема перорално. След завършване на лъчетерапията лечението се отменя с низходящ режим. По време на лечението с DXM се препоръчва да се прилага инхибитор на протонната помпа 15 и да се следи нивото на кръвната глюкоза, кръвното налягане и серумните електролити.
В случай на продължително лечение, податливостта към инфекция от Pneumocystis carinii, и пациентите трябва да получават профилактично лечение 16 с триметоприм-сулфаметоксазол (160 mg/800 mg)/ден.
Има различни проучвания, които сравняват резултатите по отношение на контрола на болката, подобряването на двигателната функция и контрола на сфинктера, на операцията, свързана с лъчелечението, спрямо самото лъчелечение, без да показват значителни разлики 10, 21,22 .
В случай на силно съдови тумори, като карцином на бъбреците или щитовидната жлеза, може да е необходимо да се емболизират хранителните съдове преди интервенцията, за да се избегне тежко кървене.
Лъчетерапия
Той има централна роля в лечението на злокачествено притискане на връвта. Резултатите, получени във важни серии 4,5,7,22, когато се прилагат заедно с DXM, са следните:
Има специални ситуации, при които се избират други режими, сред които по-кратки лечения и по-голямо хипофракциониране (800cGy на фракция за два дни) 22, например в случаите на радиоустойчиви хистологии, неблагоприятно състояние на работата или ниска продължителност на живота, и в ситуацията на пациенти с продължителна преживяемост без болести и които имат стабилни метастази, се избира по-висока схема на фракциониране, при която общата приложена доза е по-висока (40 Gy на двадесет фракции) 23 .
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
1. Ранната диагноза, преди развитието на тежки неврологични увреждания и незабавното започване на лечението, са основните фактори за избягване на парализа.
2. DXM в ранните стадии и при пациенти със симптоми.
3. Ексклузивна хирургия в случай на предишна лъчетерапия, продължаваща прогресия на лъчетерапията, хистологично непотвърждение с прогресивни клинични признаци и механична нестабилност.
4. Лъчелечение като допълнително лечение към хирургическа намеса или изключително или в комбинация с химиотерапия или хормонална терапия.
5. Рехабилитация като поддържащо лечение.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Solberg A, Bremnes RM. Метастатична компресия на гръбначния мозък: диагностика, забавяне, лечение и резултат. Anticancer Res 1999; 19: 677-681. [Връзки]
2. Бърн TN. Компресия на гръбначния мозък от епидурални метастази. N Engl J Med 1992; 327: 614-619. [Връзки]
3. Helweg-Larsen S. Втора поява на симптоматично гръбначно метастазиране 2-ра компресия и констатации на множество гръбначни епидурални метастази. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33: 595-598. [Връзки]
4. Gilbert RW, Kim JH, Posner JB. Епидурална компресия на гръбначния мозък от метастатичен тумор: Диагностика и лечение. Ann Neurol 1978; 3: 40-51. [Връзки]
5. Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P. Диагностиката и лечението на метастатичен гръбначен тумор. Онколог 1999; 4: 459-465. [Връзки]
6. Quint DJ. Показания за възникваща ЯМР на централната нервна система. ДЖАМА: 2000: 253-283. [Връзки]
7. Turner S, Marosszeky B, Timms I. Злокачествена компресия на гръбначния мозък: Проспективна оценка. Int Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26: 141-146. [Връзки]
8. Zelefsky MJ, Scher HI, Krol G, Portenoy RK, Leibel SA, Fuks Z-Y. Спинален епидурален тумор при пациенти с рак на простатата: Клинични и рентгенологични предиктори на отговора на лъчева терапия. Рак 1992; 70: 2319-2325. [Връзки]
9. Maranzano E, Latini P. Ефективност на лъчетерапията без операция при метастатичен гръбначен гръбначен мозък. Окончателни резултати от проспективно проучване. Int J Radial Oncol Biol Phys 1995; 32: 959-967. [Връзки]
10. Young RF, Post EM, King GA. Лечение на спинални епидурални метастази. Рандомизирано проспективно сравнение на ламинектомия и лъчетерапия. J Neurosurg 1998; 53: 741-748. [Връзки]
11. Sundaresan N, Galicich JH, Lane JM, Bains MS, McCormack P. Лечение на новообразувана компресия на епидурална връв чрез резекция и стабилизация на гръбначно тяло. J Neurosurg 1985; 63: 676-684. [Връзки]
12. Greenberg HS, Kim JH, Posner JB. Епидурална компресия на гръбначния мозък от метастатичен тумор: резултати с нов протокол за лечение. Ann Neurol 1980; 8: 361-366. [Връзки]
13. Sorenson S, Helweg-Larsen, Mouridsen H, Hansen HH. Ефект на високи дози дексаметазон при карциномна метастатична компресия на гръбначния мозък, лекувана с лъчетерапия: рандомизирано проучване. Eur J Рак 1994; 30А: 22-27. [Връзки]
14. Бърн TN. Актуални концепции. Компресия на гръбначния мозък от епидурални метастази. N England J Med 1994; 237-614. [Връзки]
15. Ellershaw JE, Kelly MJ. Кортикостериоди и пептична язва. Palliat Med 1994; 8: 313-219. [Връзки]
16. Slivka A, Wen PY, Shea WM, Loeffler JS. Пневмоцистна пневмония по време на стеснение на стероидите с първични мозъчни тумори. Am J Med 1993; 94: 216-219. [Връзки]
17. Goggans FC, Weisberg LJ, Koran LM. Литиева профилактика на преднизоновата психоза: доклад за случая. J Clin Pychiatry 1983; 44: 111-112. [Връзки]
18. Sunderesan N, Sachdev VP, Holland JF, Moore F, Sung M, Pacincci PA et al. Хирургично лечение на компресия на гръбначния мозък от епидурални метастази. J Clin Oncol 1995; 13: 2330-2335. [Връзки]
19. Годишна среща на ASCO за 2003 г., Proc Am Soc Clin Oncol 22: 1, 2003 (abstr 2) [Връзки]
20. Schiff D, Batchelor T, Wen PY. Неврологични спешни състояния при пациенти с рак. Neurol Clin 1998; 16: 449-483. [Връзки]
21. Старк RJ, Hensen RA, Evans SJW. Спинални метастази. Ретроспективно проучване от обща болница. Мозък 1992; 105-189. [Връзки]
22. Leviov M, Dale J, Stein M, Ben-Shaher M, Ben-Arush M, Milstein D et al. Управление на метастатична компресия на гръбначния мозък: таван на радиотерапевтичния успех. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27: 231. [Връзки]
23. Maranzano E, Latini P, Perruci E, Beneventi S, Lupattelli M, Corgna E. Краткосрочна лъчетерапия (8 Gy x 2) при метастатична компресия на гръбначния мозък: Ефективно и осъществимо лечение. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 18: 1037-1044. [Връзки]
24. Katagiri H, Takahashi M, Inagaki J. Клинични резултати от нехирургично лечение на гръбначни метастази. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: 1127-1132. [Връзки]
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons