Отчитат се 3 случая на имунокомпрометирани пациенти, които са развили кожни лезии след Candida септицемия.
Доклад за случая:
Пациент 1:
30-годишен мъж започна широкоспектърно антибиотично лечение на Legionella pneumofila пневмония. Той е приет в интензивно лечение със синдром на объркване, треска и еритематозни/пурпурни макули и папули, включващи лицето, гръдния кош и долните крайници (фиг. 1).
Лезиите бяха леко инфилтрирани и най-силно засегнаха космените фоликули.
Кожната биопсия показа периваскуларен и перианексиален дермален и подкожен инфилтрат с лобарна мастна некроза. Не са наблюдавани грануломи. Шимовите петна по грам и периодична киселина не показват бактерии, микобактерии или гъбички. Candida albicans е изолирана от кожата, кръвта, урината и централния катетър. Рентгенографията на гръдния кош показва алвеоларен инфилтрат, съвместим с Candida. Изпитът на очното дъно показа засягане на ретината. Приложен е амфотерицин В (обща кумулативна доза от 1 g) и кожните лезии се решават без остатъчна хиперпигментация за 4 дни.
Фигура 1: Пациент 1. Еритематозни/пурпурни папули и пустули, разпространени по лицето, шията и горната част на гръдния кош. Лезиите бяха добре дефинирани и леко инфилтрирани при палпация.
Пациент 2:
48-годишна жена с остра миелоидна левкемия, подложена на консолидационна химиотерапия, с треска, еритематозни и асимптоматични папули в горните крайници, гърдите и корема. Лезиите се увеличават по брой и размер. Физикалният преглед разкрива добре дефинирани, заоблени, еритематозни папули с диаметър 5 mm. Кожната биопсия показа тромби в малки съдови структури и периваскуларни възпалителни инфилтрати с дрожди (Фигура 2). Тези открития са в съответствие с SC. Candida krusei е изолирана от кожата и кръвта. Другите проучвания не показват участие на други органи. Той е лекуван с интравенозен амфотерицин В в продължение на 10 дни (обща доза 1,76 g). Лезиите отзвучават в рамките на дни след започване на лечението.
Фигура 2: Пациент 2. Биопсията разкрива некроза на епидермиса и съдова тромбоза на малки съдове в подлежащата дерма. Беше очевиден оскъдният периваскуларен инфилтрат с променлива степен на левкоцитоклазия. Във възпалителния инфилтрат се наблюдават малки заоблени елементи, предимно спори.
Пациент 3:
31-годишен мъж с хронична миелоидна левкемия е трансплантиран костен мозък, донорът е неговият брат. След 1 година след трансплантацията пациентът има бластна криза и започва индукционна терапия. Двадесет дни по-късно той развива еритематозни възли на долните крайници и лявата ръка (фиг. 3 а). Представяше около 10 възли, с размер 5-6 мм, добре дефинирани и леко инфилтрирани. Някои от лезиите имаха пустула на повърхността (Фигура 3b). Хистопатологичното изследване разкрива дрожди в дермоепидермалната връзка с минимален възпалителен инфилтрат. Тропическа кандида е изолирана от кръв. Компютърната томография показва фокални лезии в черния дроб, далака и бъбреците, в съответствие с инфекциозен произход. Започват каспофунгин и вориконазол и повечето лезии отзвучават в рамките на няколко дни, с остатъчна хиперпигментация.
Фигура 3: Пациент 3. (а) Еритематозни/пурпурни папули и макули;
(б) някои от плочите имат пустула в центъра.
Основният рисков фактор за SC е влошаването на защитата на гостоприемника, причинено от интензивна цитотоксична химиотерапия за състояния като трансплантация, аблативна лъчева терапия и употребата на кортикостероиди или циклоспорин и основните хематологични заболявания. Появата на дълбоки гъбични инфекции може да бъде благоприятна чрез продължителна употреба на широкоспектърни антибиотици. Двама от пациентите са имали хематологични злокачествени заболявания: пациент 2 е имал остра миелоидна левкемия, а пациент 3 е имал хронична миелоидна левкемия. Пациент 1 получи дългосрочно широкоспектърно антибиотично лечение.
Много видове Candida са опортюнистични патогени при хората. C albicans е отговорен за 70-80% от всички инфекции на кандида, като е най-честата причина за системна кандидоза. Въпреки това, тропическият C обикновено е замесен като причинител на гъбички при пациенти с левкемия и след това вероятно причинява кожни лезии. При изследваните пациенти лезиите са причинени от 3 различни вида Candida: C albicans, C krusei и C tropical. Като цяло, кожно засягане на SC се наблюдава при 13% от пациентите. Bae et al съобщават за 19 пациенти, при които разпространението на системна кандидоза, свързана с кожни лезии, е 35,8%, много по-високо от 13%, съобщени по-рано. Характеристиките на макулопапулозния или нодуларен обрив в началото на гъбичките са описани при половината от 18-те пациенти с кожна форма, докладвани от Wingard et al.
Други кожни лезии, описани в предишни доклади, са ектимни гангренозно-сходни лезии, некротичен ешар, нодуларен фоликулит при потребители на хероин, дифузен дерматит, подобен на изгаряне, или обрив в областта на пелените при бебета с ниско тегло. Glaich AS и сътр. Съобщават за дисеминирана кандидоза с клинични находки, подобни на левкоцитокласичния васкулит. Яровски предполага, че триадата на треска, папулозен обрив и генерализирана мускулна болка е диагностичен ключ за SC.
Никой от 3-те пациенти в тази статия не е имал миалгия.
Микроабсцеси на кандида се срещат често в черния дроб и далака, поради което кандидозата на SC е известна още като хепатосплезна кандидоза. Други места на засягане включват бъбреците, ретината и сърдечните клапи. При пациент 1 ретината е била засегната от C albicans, а пациент 3 е имал инфекция на далака, черния дроб и бъбреците, причинена от Candida. При пациент 2 кожата е единственият системен израз на Candida.
Диагнозата на SC понякога е трудна; клиничното представяне може да е неспецифично и кръвните култури за Candida обикновено са отрицателни (50-75% от културите). Хистологичното изследване може да бъде ценен инструмент в тези случаи, тъй като откриването на Candida осигурява бърза диагноза, обикновено преди да са налични кръвни култури. Кожната биопсия обикновено разкрива малки агрегати от хифи и спори в дермата, често разположени на местата на съдови увреждания. Наблюдават се и фокална дермална некроза, кръвоизлив и периваскуларен лимфоцитен инфилтрат. В прегледа на литературата дрождите не винаги се откриват при хистологичното изследване на кожата, така че в повечето случаи Candida се изолира от кръв или от хистологично изследване на твърди органи като черен дроб. CS обикновено се свързва със значителна смъртност, варираща от 46% до 75%. Така че ранното разпознаване на свързаните с кандидоза кожни лезии може да спаси човешки живот.
Противогъбичните лекарства при имунокомпрометирани пациенти обикновено се прилагат като профилактика, за лечение на специфични инфекции или за емпирична или превантивна терапия. В случаите на SC рецидиви са чести, освен ако лечението не се прилага дългосрочно. След като бъде диагностицирана опортюнистична микоза, правилното лечение е от съществено значение. Флуконазолът е избрано лечение за Candida albicans. Отговорът на лечението е неизвестен за други Candida spp., Които може да изискват лечение с амфотерицин В. Итраконазол може да бъде алтернатива, както и вориконазол или каспофунгин. Тези лекарства могат да съкратят необходимото време за лечение.
Честотата на CS нараства при хоспитализирани пациенти поради състоянието на имунокомпромис. Кожната експресия на това състояние не е най-честата форма на представяне, но може да се наблюдава в 13% от случаите на CS. Най-характерната находка е папулозен или нодуларен обрив с еритематозен ореол и бледо средище. C albicans е най-често срещаният вид Candida, участващ в дисеминирана инфекция, докато C tropical е най-често срещаният вид, участващ в кожни лезии на SC. Понякога диагнозата е трудна, тъй като кръвните култури обикновено са отрицателни за Candida. В тези случаи хистологичното изследване може да се използва като ценен инструмент. Лечението трябва да започне възможно най-скоро, тъй като тази инфекция е свързана с много висока смъртност.
Какво допринася тази статия за дерматологичната практика?
Рисковите фактори за SC включват хематологични злокачествени заболявания (остра миелоидна левкемия), интензивни цитотоксични химиотерапии, неутропения, аблативна лъчетерапия, употреба на някои лекарства (кортикостероиди, циклоспорин), замърсяване на околната среда, дългосрочна употреба на широкоспектърни антибиотици, катетри централна венозна. Честотата на кожната експресия при SC е 13%. Най-честата кожна находка при SC е обрив с макулопапулозни или нодуларни лезии, заобиколени от еритематозен ореол с характерен блед център. Видът Candida, най-често изолиран от кръвни култури в SC, е Candida albicans, но видът, най-често отговорен за кожни лезии в SC, е Candida tropical. Понякога диагнозата SC е трудна, тъй като в много случаи кръвните култури са отрицателни. Хистологичното изследване на кожни лезии може да доведе до диагностициране в тези случаи.
CS се свързва с висока смъртност, поради което правилното диагностициране и лечение е от съществено значение.
♦ Коментар и резюме на обекта: Дра. Джералдина Родригес Ривело