Патриша Чанг 1, Моника Ванеса Васкес Акаджабон 2, Сесар Лопес де ла Вега 3

1 Дерматолог, Обща болница за болести, Гватемалски институт за социално осигуряване
2 Студент, Дерматологична служба, Обща болница за болести, Гватемалски институт за социално осигуряване
3 Кардиолог, Обща болница по болести, Гватемалски институт за социално осигуряване

РЕЗЮМЕ:
Тази статия описва случай на бактериален ендокардит, причинен от Staphylococcus aureus при пациент с анамнеза за системен лупус еритематозус и хронична бъбречна недостатъчност.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Инфекциозен ендокардит, Staphylococcus aureus

РЕЗЮМЕ
Доклад за случай на пациент с инфекциозен ендокардит, причинен от Staphylococcus aureus и предишна анамнеза за системен лупус еритематозус и хронична бъбречна недостатъчност.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Инфекциозен ендокардит, Staphylococcus aureus

Въведение

Инфекциозният ендокардит (IE) е разстройство, причинено от патогенни организми - почти винаги бактерии или гъбички, които нахлуват в ендокардната повърхност 1,2,3,4 и засягат интракардиалните структури, които са в контакт с кръвта, включително големи интраторакални съдове, интраторакални тела чужди или интракардиални устройства. 5,2 Когато се причинява от бактерии, той се нарича бактериален ендокардит и най-често засегнатите микроби (80-90% от случаите) са виридани стрептококи, стафилококи и микроорганизми от група HACEK (хемофилус, актинобацилус, кардиобактериум, ейкенела и кингела) 5, две .

Това състояние може да засегне лица от всяка възрастова група с вродени или придобити сърдечни заболявания, които имат неправилни области във вътрешната обвивка на миокарда. 3,5,6 Инфекцията обаче може да засегне и хора без сърдечни заболявания, но с рискови фактори като интравенозна употреба на наркотици, имуносупресирани индивиди, предишни симптоми на ендокардит, захарен диабет, пациенти на хемодиализа и напреднала възраст. 3,4,5,7

Някои автори предполагат разпространение от 3,1 до 7,9 случая на 100 000 жители 8, но през последните години популационните проучвания разкриват нарастваща честота при хора над 70-годишна възраст, в резултат на инфекции, свързани със здравеопазването. 7

Класифициран въз основа на времето на еволюция, ендокардитът може да бъде остър (30 дни), подостър (до 6 месеца) и хроничен (след 6 месеца), като първият е този с най-лоша прогноза. 1,5 Предложени са и класификации въз основа на тяхната етиология, клинично и/или анатомично представяне; например ендокардит на естествена клапа, ендокардит на протеза, ендокардит на ендовенозен наркоман, вътреболничен ендокардит и отрицателен ендокардит на кръвни култури. 2,4,7

Клиничният синдром е променлив и засяга различни органични системи, въпреки че, независимо от произхода, е възможно да се открият определени клинични прояви и общи лабораторни резултати. 5 Симптомите, които обикновено придружават IE, са неспецифични и включват треска, астения, анорексия и загуба на тегло. 1.4

Средства като бета-хемолитичен стрептокок, S. aureus и пневмокок често се свързват с остри заболявания 5,4, характеризиращи се с грипоподобни симптоми, трескава треска, нощно изпотяване, генерализирана болка и астения 6 и способни да предизвикат екстракардиална метастатични огнища, които се разпространяват хематогенно. Поради представянето му като септична картина, остър IE трябва да бъде диагностициран възможно най-скоро, за да се приложи незабавно лечение. две

За разлика от това, подострото IE следва коварен курс 5, който симулира множество заболявания, 2 което затруднява навременната диагностика. Разстройството може да причини структурни сърдечни лезии и развитието му е прогресивно. 5 Клиничната картина се характеризира с продължителен фебрилен синдром, нарушено общо състояние, анемия и в някои случаи спленомегалия. две

Хроничният ендокардит се проявява с гореспоменатите симптоми, както и болки в ставите и/или прояви на сърдечна недостатъчност, които продължават няколко месеца. 6 Важно е да се отбележи, че повишената температура може да бъде лека или да липсва при възрастни или тежко изтощени индивиди и при пациенти със сърдечна или бъбречна недостатъчност. 5

Дерматологичните лезии на ендокардит не са патогномонични за обекта, срещащи се при 25% до 37% от младите пациенти 9 и до 46% от пациентите на възраст над 60 години. 10 Кожните признаци са следствие от миграцията на септични емболи, както при лезиите на Janeway: пурпурни петна, които не изчезват под натиск, разположени на дланите и ходилата. Възлите на Osler са подкожни лезии, червено-лилави, с изящна болка, присъстващи главно в върховете на пръстите и краката или в тенарните или хипотенарните възвишения. единадесет

Септичната емболизация може също да причини субунгвални хематоми по линеен модел, наречен отцепени кръвоизливи. 5,6 В очите могат да се видят ретинални кръвоизливи, наречени петна на Рот. 6

Поради ниската честота на IE и неспецифичния характер на неговите неспецифични симптоми, периодът между появата на симптомите и разпознаването на субекта обикновено е много дълъг. 2,4 Клинично подозрение, изолиране на зародиша (чрез кръвна култура) и ехокардиография са трите стълба, на които се основава диагнозата, която често е неуловима. 4 Често пъти дерматологичните лезии са първото нещо, което води до клинична оценка на пациента и тези констатации, заедно с предвидената медицинска история, могат да сочат към наличието на заболяването. 6

Въз основа на клинични, лабораторни и ехокардиографски данни е разработена диагностичната схема, известна като „критерии на Дюк“ (Таблица 1). Наличието на два основни критерия, един основен и три малки, или пет малки критерии, потвърждават диагнозата инфекциозен ендокардит. 5 Въпреки това, предвид важността на микробиологичната диагноза при лечението и прогнозата на заболяването, диагнозата няма да се счита за завършена, докато причинителят не бъде изолиран и за съжаление кръвните култури са многократно отрицателни при 10-20% от пациентите. 1

Таблица 1. Диагностични критерии за инфекциозен ендокардит
козметична

Лечението е медицинско и/или хирургично и целта е да се изкорени инфекциозният процес и да се коригират щетите, причинени от болестта. За да се излекува ендокардит е необходимо да се унищожат всички бактерии в сърдечните лезии; следователно назначената терапия трябва да бъде бактерицидна и продължителна. Изборът на антибиотика зависи от идентифицирането на причинителя на микроорганизма и неговата чувствителност, но той също трябва да вземе предвид уязвимостите на всеки пациент. 5, 4

Клиничен случай

20-годишен пациент от мъжки пол с лична анамнеза за системен лупус еритематозус от 10 години еволюция, лекуван с хлорохин (400 mg/ден); Класификация по KDOQI V хронична бъбречна недостатъчност, осем години еволюция и лекувана с еритропоетин (2000 IU 3 пъти седмично), железен захарат (100 mg/седмично), алфакалцидол (0,25 mcg/ден), хемодиализа (3 пъти/седмично) за година и половина; и хипертония при лечение с телмисартан (80 mg/ден).

Той представя треска от 2 месеца еволюция и когато представя много висока температура на пика по време на хемодиализа, той е изпратен в болницата за оценка.

Консултация със службата по дерматология беше поискана, когато бяха открити кожни лезии в горния десен крайник, които се появиха само преди 24 часа.

Физикалният преглед установи, че пациентът е в лошо общо състояние, треска, с диастоличен шум 4/6, оток на гърба и дланта на дясната ръка и дерматоза, състояща се от петехии и екхимоза (Фигури 1, 2 и 3), както и синини върху проксималната гънка на ноктите на ипсилатералния индекс, средния и безименния пръсти (Фигура 4). С тази информация се поставя предполагаемата диагноза на бактериален ендокардит и се изискват лабораторни изследвания, като се получават следните съответни резултати:

хемоглобин 6,95 g7dL; хематокрит 19,77%; скорост на утаяване 87 mm/час; левкоцити 27 930; С-реактивен протеин 27,25 mg/l (0,0-5,0); креатинин 3,91 mg/dl (0,6-13); уреен азот 23 mg/dl (8,0-26,0); и гама глутамилтрансфераза 82,00 U/L (12-58,0).

Електрокардиограмата показва синусова тахикардия, дилатация на лявото предсърдие (двуфазна Р вълна във V1 и V2, назъбена в V3 до V5, предполагаща дилатация на лявото предсърдие), натрупани Т вълни и високи стойности, предполагащи хиперкалиемия. Ехокардиограмата разкрива аортна регургитация поради инфекциозен ендокардит и камерна растителност с максимална дължина 18 mm (Фигура 5). Крайният диастоличен обем е почти 150 cc, с леко разширение на лявата камера и концентрична хипертрофия на стената, с нормална систолна функция и подвижност.

Две кръвни култури произвеждат Staphylococcus aureus, за което е започнало лечение с меропенем (500 mg/24 часа) и ванкомицин (1 gr/72 часа).

Пациентът е оценен от отделението по кардиология и е изпратен в отделението за сърдечно-съдова хирургия, където е извършена 17-милиметрова подмяна на клапана с механична протеза, разрешаваща състоянието.

Двадесет дни по-късно той беше преоценен, наблюдавайки разрешаването на кожните лезии и сърдечните промени (Фигури 6, 7 и 8), винаги под медицинско лечение.

Завършеност

Този случай е описан като класически случай на инфекциозен ендокардит (това е вторично за Staphylococcus aureus) и поради добрия клиничен отговор, получен благодарение на навременната диагностика и лечение.