Zamira Faride Barragán Estudillo, 1 Nancy Pulido Díaz, 2 Ma. Magdalena López Ibarra 3

1 Резидент по дерматология, втора година
2 Назначен лекар, Дерматологична служба
3 Началник на Дерматологичната служба
Hospital de Especialidades „Dr. Антонио Фрага Муре “, Национален медицински център La Raza (UMAE), Мексикански институт за социално осигуряване

РЕЗЮМЕ
Косата играе основна роля в психосоциалното развитие на човешкото същество, поради което нейната загуба има важно социално въздействие. Алопеция ареата (това е форма на белези, телогенна и автоимунна алопеция, която може да се появи на всяка възраст и причинява около 2% от дерматологичните консултации. Въпреки че нейното управление е много сложно, всички специалисти трябва да познават и използват широкия спектър от локални и налични днес системни лекарства.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Алопеция ареата, локално лечение, системно лечение

РЕЗЮМЕ
Косата е от основно значение за психосоциалното развитие на човека; следователно загубата му има значително социално въздействие. Алопеция ареата (е форма на автоимунна белези телогенна алопеция, възникваща на всяка възраст и отговорна за около 2% от дерматологичните консултации. Въпреки че управлението е доста трудно, специалистите трябва да са наясно и да използват широката гама от локални и системни лекарства днес.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Алопеция ареата, локално лечение, системно лечение

Въведение

Косопадът и нежеланото развитие на косата са пряка последица от промени в цикъла на космения фоликул и по принцип се дължат на обратими явления. 1,2 Алопецията е локално или генерализирано, временно или трайно намаляване или загуба на коса, която може да бъде от всякакъв тип или произход, и е една от най-честите причини за консултация както в първичната, така и в специализираната грижа. 1

Има 2 основни типа алопеция: белези, при които се появяват фиброза, възпаление и загуба на космени фоликули; и белези, които се състоят от загуба на космени косми с персистиране на космените фоликули, поради което е потенциално обратима (Таблица 1). 1.2

Най-често наблюдаваните алопеции са андрогенна алопеция, алопеция ареата и ефлувия. Този преглед ще анализира алопеция ареата и наличните лечения за нейното управление.

Алопеция ареата

Alopecia areata (AA) е белези, телогенна и автоимунна алопеция, която причинява около 2% от дерматологичните консултации и може да се появи на всяка възраст, като е по-честа при млади пациенти. 3

Нейната етиопатогенеза включва генетични фактори, които определят предразположението, тъй като някои HLA са описани в неговия генезис, включително DQ3, DQ7, DR4 и DR11. Предполага се обаче, че той е свързан с автоимунен отговор от клетъчен тип; Също така се свързва с автоимунни заболявания като тиреоидит на Хашимото; А в някои случаи това зависи от външни задействащи фактори като стрес. 3.4

Що се отнася до епидемиологията, той засяга еднакво мъжете и жените и може да има разпространение от 0,5-1/1000. В почти 60% от случаите се развива на възраст между 5 и 20 години, въпреки че може да се появи на всяка възраст. 5

Клиничната му проява се характеризира с появата на алопециеви петна или плаки по скалпа, с променлив размер и брой, при които често могат да се видят къси косми във формата на удивителен знак (дистален край, по-широк от проксималния). Таблица 2 обобщава общата класификация на този обект. 3.6

маса 1
козметична

Таблица 2

Текущ терапевтичен подход

Когато човек дойде в клиниката за алопеция ареата (АА), първото нещо, което трябва да се реши, е дали да се лекува или не, тъй като е известно, че относително голям процент от пациентите представят спонтанно репопулация на алопециевите плаки без никакво лечение. От друга страна е важно да се отбележи, че няма стандартизирани насоки за грижата за тази дерматоза, с изключение на тази, публикувана през 2003 г. в British Journal of Dermatology, която предлага много общо управление на този проблем.

Оттогава се съобщават нови и обещаващи управленски стратегии 7, но прегледът на предложените терапии разкрива, че има малко публикувани проучвания по този въпрос и повечето от тях не са валидирани с научни доказателства за създаване на ръководство за лечение. 5,6,8 С всичко и по общ начин можем да потвърдим, че терапията следва два основни аспекта: актуален и системен.

Локалните лечения са насочени към растежа на косата, без да се намесват в еволюцията на болестта, докато системните лечения се стремят да повлияят на нейното развитие, въпреки че нито едно не се е доказало като окончателно. Не всички лечения са системно доказани, но някои предлагат адекватни нива на доказателства и препоръки, за да оправдаят тяхната употреба (Таблица 3). 5.6

Таблица 3. Определение на степента на препоръка и нивата на доказателства

Локални лечения

Дитранол

Налични са само малък брой описателни случаи, в които е използван дитранол, известен също като антралин. Механизмът на действие е неизвестен, въпреки че се смята, че той произтича от взаимодействието на това лекарство с различни цитокини като интерферон (IFN), фактор на туморна некроза (TNF), интерлевкин (IL) 1 и IL-10. 5,9 В публикуваната литература относно употребата му се споменава, че за постигане на бърза и ефективна дразнеща реакция са необходими чести приложения и във високи концентрации, предлагащи концентрации, които се колебаят между 0,25% и 1%, които трябва да се прилагат през нощта (терапия на кратък контакт ) с приложения от 30 минути и прогресивни стъпки до получаване на експозиция от един час. Ефектът е бавен и е забелязано, че обикновено са необходими няколко месеца, за да се постигне приемлив козметичен ефект. Ниво на доказателства IV/степен на препоръка В. 5.6

Локален циклоспорин

Различни клинични проучвания оценяват ефикасността на локалния циклоспорин при АА без добри резултати. 8,9 Наскоро беше публикувана комбинация, която използва смес от етанол и фосфолипиди във формулировката на локални циклоспоринови препарати, за да се постигне по-голямо проникване, но нейната ефикасност не е доказана. 5.6 Ниво на доказателство IV, степен на препоръка C.

Локални стероиди

Въпреки че има малко доказателства, че те насърчават възстановяването на косата, локалните кортикостероиди с висока ефективност се използват широко в общата дерматологична практика. В проучване, публикувано от Tosti et al. (2003), ефикасността на клобетазол пропионат 0,05% е оценена при оклузивно лечение, прилагано 6 дни в седмицата в продължение на 6 месеца. В края на проучването се наблюдава репопулация на косата от шестата седмица на лечението при пациенти с обща/универсална АА, но рецидиви са чести. 10 Най-честият страничен ефект е фоликулитът, въпреки че също се наблюдават еритем, акнеиформен обрив, атрофични стрии, телеангиектазии и хипертрихоза. 11,12 По принцип локалните стероиди не се използват като монотерапия, а заедно с миноксидил или антралин, като се получава умерен отговор. Ниво на доказателства III/степен на препоръка В. 5.6

Миноксидил

Неговият механизъм на действие не е точно известен, но се предполага, че той удължава анагенната фаза на космения фоликул. Това лекарство се счита за полезно при лечението на АА в плаки, като обикновено се използва в концентрация от 5% и е свързано с локален кортикостероид или антралин, което засилва действието му поради по-голяма абсорбция. 5,6 Може също да се използва формулировка, съчетаваща миноксидил (2-5%) и клобетазол пропионат (0.05%). Сред описаните странични ефекти са алергичен и дразнещ контактен дерматит и локализирана лицева хипертрихоза. Ниво на доказателство IV/степен на препоръка В. 7.8

Локална имунотерапия

Фототерапия

Има много малко документирани доказателства за неговата ефективност. Неговата възможна полза е показана изключително в анекдотични публикации за случаи. Косвено някои изследвания за ползите от 308 nm ексимерния лазер в АА сочат към потенциалната ефикасност на UVB TL01 облъчване, тъй като този лазер излъчва едноцветно UVB лъчение. Ниво на доказателства IV/степен на препоръка В. 5.6

Такролимус

Статия, публикувана в Journal of American Academy of Dermatology (2005), демонстрира, че употребата на 0,1% такролимус не води до полза при 11 пациенти, завършили проучването. Това вещество обаче се използва емпирично в много клиники, с лоши резултати. 5,6,13

Актуално Рубефактик

Използването на тинктура от кантариди в 5% разтвор (формула: тинктура от кантариди 5% и хлоралхидрат 10% в ликьор на Hoffman csp 100 ml), фенол, бензоил пероксид и други вещества могат да бъдат полезни в случаите на локализирани плаки, но има няма контролирани клинични проучвания, потвърждаващи неговата ефикасност. 5.6

Чеснова киселина и бетаметазон валерат

През 2007 г. беше обявена ефикасността на комбинация от 5% гел от гаринова киселина с 0,1% бетаметазон валерат. Проучването оценява ползите от тази формулировка при популация от 20 пациенти спрямо еквивалентна контролна група, която е лекувана изключително с крем с бетаметазон валерат. Изследователите съобщават за добър до умерен отговор в 19 случая, лекувани със сместа vs. един от контролната група. Изводът беше, че тази комбинация би била полезна при лечението на АА плаки, но те не предложиха нива на доказателства в подкрепа на твърдението си. 5.6

Системни лечения

Системни стероиди

Поради противовъзпалителните си свойства се смята, че те могат да действат в най-острите и възпалителни фази на заболяването, забавяйки развитието му. Някои проучвания демонстрират ефикасността на системните стероиди при хронични лезии, където те произвеждат подобрение чрез недобре установен механизъм. Въпреки това не е постигнат консенсус относно точната доза и/или системния кортикостероид за използване на 5,6 и насоките за лечение варират в зависимост от това дали са пациенти с скорошно начало на АА, в острата и активна фаза, или напротив, на лица с дългогодишни лезии.

При възрастни с остри и прогресиращи форми се препоръчва да се започне с дози, близки до 1 mg/kg/ден дефлазакорт през устата, 0,8-1 mg/kg/ден преднизон през устата (40-60 mg/ден), 40 mg/ден перорален преднизолон или 40 mg интрамускулно триамцинолон ацетонид. При деца ще се използват дози от 0,1-1 mg/kg/ден. Важно е постепенно да се намалява дозата, тъй като се наблюдава подобрение (предложени са намаления от 5 mg в дневната доза на всеки 3-7 дни). Циклите на лечение трябва да бъдат кратки (приблизително 4-6 седмици), без да надвишават период от 6 месеца, тъй като често съобщаваните нежелани ефекти включват синдром на Кушинг, потискане на надбъбречната кора, захарен диабет, наддаване на тегло, артериална хипертония, стрии, акне, хипертрихоза, пурпура, остеонекроза, забавяне на растежа, катаракта, нощно изпотяване, оток, главоболие, миалгия, остеопороза, повишен риск от инфекции, промени във водата и електролитите и нарушения на поведението, наред с други. 7.8

Високата честота на рецидиви при намаляване или спиране на лечението и фактът, че нито едно проучване не е могло да промени дългосрочната еволюция на заболяването, ограничават полезността на тази терапевтична опция. Основната индикация е при млади и здрави пациенти, с АА в активна фаза и ангажираност над 50%. Ниво на доказателства III/степен на препоръка В. 5.6

Интралезионални стероиди

Много дерматолози прилагат интрадермални кортикостероиди като първоначално, единично или свързано лечение за унифокална или мултифокална АА. Най-широко използваното лекарство е триамцинолон ацетонид (40 mg/ml), с който се постига репопулация до 60%. Други често използвани вещества са параметазон ацетат (20 mg/ml) или бетаметазон (3 mg бетаметазон ацетат и 3 mg бетаметазон натриев фосфат). Терапията се състои от няколко сесии на интрадермални инжекции, които трябва да се прилагат с приблизително отделяне на 1 cm една от друга и честота от 4-6 седмици. 5,6,7 След всяка инфилтрация се препоръчва внимателно да се масажира третираната зона, за да се сведе до минимум появата на атрофия вследствие на лечението. Тази схема може да бъде полезна в случаи на АА при плаки с удължаване под 50%, особено в началото на заболяването или когато няма отговор на други терапевтични мерки, но не е адекватно лечение за бързо прогресиращи или много обширни форми . Ниво на доказателство III/степен на препоръка Б. 5.6

Циклоспорин

Циклоспоринът е агент, широко използван като имуномодулатор. Един от най-честите неблагоприятни ефекти (в зависимост от дозата) е хипертрихозата, която обикновено се появява 8 седмици след започване на лечението и отзвучава спонтанно след завършване. Смята се, че тази проява е вторична спрямо директното действие на лекарството върху космения фоликул, където удължава анагенната фаза. Степента на отговор на експозицията на циклоспорин е висока, но рецидивите при спиране на лечението също. Дозите, използвани за получаване на ползи, са високи (5-6 mg/kg/ден), поради което трябва да се има предвид, че потенциалните му неблагоприятни ефекти са важни и включват треперене, гингивална хиперплазия, главоболие и оток. Следователно циклоспоринът не се счита за много полезно терапевтично оръжие при АА. Ниво на доказателство III/степен на препоръка Г. 5.6

PUVA фототерапия

Известно е, че UV лъчението е способно да модулира имунния отговор и да инхибира функцията на Т-клетките, производството на интерлевкин (IL) 2 и представянето на антигена на клетъчните клетки на Лангерханс, което на теория може да предотврати имунната атака срещу космените фоликули. Дозата 8-MOP, дадена 2 часа преди облъчването, е 0,5-0,6 mg/kg. Лечението обикновено започва с 2-3 седмични сесии, по време на които UVA дозата ще бъде коригирана и постепенно увеличавана, в зависимост от отговора. Облъчването трябва да обхваща цялото тяло, с изключение на гениталиите, ръцете и лицето, а общият брой сесии може да варира 5. Най-честите нежелани реакции са изгаряне, сърбеж и потенциалния риск от бъдещи кожни новообразувания (както меланоми, така и немеланомни кожни тумори). Докладите за проценти на пълен или козметично приемлив отговор са много различни, вариращи от 15 до 73%, въпреки че средната стойност изглежда е на ниво от 37,5-43,8% при пациенти с обширна плака АА и 53-55% при пациенти с АА общо/универсално. 7.8 Въпреки това честотата на рецидивите също е висока. Ниво на доказателства III/степен на препоръка В. 5.6

Биологични лекарства

Ефализумаб е хуманизирано IgG1 моноклонално антитяло, насочено срещу CD11a, което се намира на повърхността на Т-лимфоцитите. Използването му за лечение на АА стана популярно с публикуването на няколко изолирани случая, при които със същите дози и насоки като при псориазис, бяха получени добри резултати от повторно население, обхващащи до 90% от засегнатата зона. Въпреки това, това лекарство беше изтеглено от пазара през 2009 г.

Alefacept е човешки синтезен протеин, който пречи на активирането на Т лимфоцитите и предлага отличен профил на безопасност. Проучване, при което са лекувани 4 пациенти с АА, използващи alefacept 15 mg интрамускулно/седмично в продължение на 12 седмици (заедно с интралезионен триамцинолон в 3 случая), отчита важно подобрение, дори когато не е постигнато пълно репопулация 14. Това лечение може да отвори вратите за бъдещи изследвания в лечението на АА.

Дапсон

Употребата на това вещество в АА е анекдотична. Нейната ефикасност не е доказана, поносимостта му е лоша и приложението му е неприемливо, като се има предвид, че получените ползи са оскъдни. Поради всичко това не може да се препоръча като лечение на АА. 5.6

Сулфасалазин

Това е противовъзпалително, имуносупресивно и имуномодулиращо средство, което инхибира освобождаването на IL-2, хемотаксиса и производството на антитела. Той е бил използван за дългосрочно лечение на няколко възпалителни и автоимунни заболявания и при препоръчаната доза (500 mg/ден, със седмични увеличения до максимум 3 g/ден) е дал задоволителни резултати при пациенти с АА. Няма обаче достатъчно доказателства, които да препоръчат използването му при АА, тъй като описаните случаи са анекдотични и оскъдни и не са публикувани контролирани проучвания. Като се има предвид неговата привидна ефикасност и отличен профил на безопасност, следва да се проведат допълнителни изследвания, за да се определи неговата роля в лечението на това заболяване. 15.16

Други имуносупресори и имуномодулатори

Описани са анекдотични и единични случаи за полезността на азатиоприн, микофенолат мофетил и интерферон гама при терапия с АА, но няма доказателства, които да оправдаят тяхната употреба.

Подобен случай е този на талидомид. Поради участието на клетъчния имунен отговор в АА и свойствата на това вещество като мощен имуносупресор на Т-лимфоцитите, се предполага, че талидомидът може да се появи като ефективно лечение или поне като адювант. Въпреки това, резултатите, получени в някои проучвания, не са убедителни. 16.

Витаминни комплекси

Това са неспецифични терапии, които използват вещества, участващи във фоликуларния метаболизъм и необходими за правилния цикъл на косата, но чието точно действие е неизвестно. Най-често използваните са биотин и цинк. 5.6

Заключения

Лечението на алопеция ареата остава предизвикателство за дерматолога. Както е отбелязано в статията, въпреки че са описани редица терапевтични възможности, много малко са обективно оценени в контролирани клинични изпитвания, което ги прави просто анекдотични доклади без необходимата валидност.

Тенденцията на АА към спонтанна ремисия, както и системните последици и възможните неблагоприятни последици от някои използвани в момента лечения са съществени съображения при избора на терапевтична стратегия, тъй като, както беше споменато по-горе, много възможности за лечение произвеждат повече неблагоприятни ефекти от клиничните доказателства на подобрение.

Важно е да се настоява, че много малко от настоящите терапевтични предложения за лечение на АА се основават адекватно на медицински изследвания, основани на доказателства, оттук и сложността на определяне на насоките за лечение на тази дерматоза.