Затлъстелите пациенти дълги години са чакали появата на прекрасно хапче, което ще им позволи да отслабнат, без да се налага да спазват строги диети и програми за физически упражнения, които са много трудни за спазване през целия живот; Но въпреки голямото търсене, причинено от този голям брой пациенти, фармакологичните възможности за лечение на затлъстяване в клиничната практика доскоро бяха ограничени изключително до катехоламинергични аноректици, които не можеха да се използват за дълги периоди от време, изискващи това хронично заболяване.

фармакологично

За щастие през последните години научната общност и фармацевтичната индустрия проявяват нарастващ интерес към развитието на фармакологичното лечение на затлъстяването.

В тази област има поредица от предразсъдъци, които не се проявяват спрямо други хронични заболявания, като хипертония, диабет или дислипидемии, при които се разбира, че лечението трябва да продължи до живот и че съответните показатели ще се подобрят, но не е задължително ще ги нормализира. От друга страна, когато става въпрос за затлъстяване, пациентът очаква лекарството да нормализира теглото си по време на планирания период на лечение (обикновено около 12 седмици) и че загубата на тегло ще се запази за неопределено време след прекратяване на лечението. Тази надежда, разбира се, е утопична; Сякаш диабетик е прекратил лечението си с орални хипогликемични средства след тримесечно лечение и се е престорил, че е излекуван завинаги.

Идеалното лекарство за лечение на затлъстяване трябва да предизвика зависима от дозата загуба на тегло и да позволи на пациента да постигне и поддържа първоначалните цели за отслабване и трябва да предлага възможност за безопасна хронична употреба. От друга страна, то би трябвало да е неспособно да предизвика пристрастяване и да бъде лишено от явлението толерантност. Ясно е, че в момента това идеално лекарство не съществува, но вече съществува научният потенциал, необходим да се доближаваме до него всеки ден.

Важно е да запомните, че целта на лечението на затлъстяването не е непременно постигане на идеалното тегло, тъй като е доказано, че умерената загуба на тегло, дефинирана като загуба от 5% до 10% от първоначалното тегло, за сметка на мастните тъкан, той води до значително подобрение на съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, намалява основно риска от сърдечно-съдови заболявания и подобрява както продължителността на живота, така и качеството на живот. Постигането на тази умерена загуба на тегло е една от централните цели, поставени от СЗО.

Показания за фармакологично лечение на затлъстяване

The NIH и Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта през 1988 г. определи показанията за употреба на наркотици при затлъстяване, които впоследствие бяха одобрени от Кой в ръководството си за превенция и управление на тази глобална епидемия (1, 2).

По този начин беше установено, че лекарствата за отслабване, одобрени от FDA за дългосрочна употреба, могат да бъдат полезни, заедно с диета и физическа активност, при следните условия:

  • Пациенти с ИТМ по-голям или равен на 30 kg/m2, без съпътстващи заболявания или рискови фактори и които не са били успешни при лечение с диета, упражнения и поведенчески модификации.
  • Пациенти с ИТМ по-голям или равен на 25 kg/m2, които имат някакъв рисков фактор или коморбидност, свързани със затлъстяването, тези, които продължават въпреки диетата, упражненията и поведенческото лечение.

При фармакологичното лечение на затлъстяването могат да се предприемат действия на различни нива, както е обобщено на фигура 1. Приемът на храна може да бъде намален, например с намаляване на апетита; скоростта на изпразване на стомаха може да бъде намалена, за да се поддържа чувството за ситост; чревната абсорбция, която е основният механизъм на орлистат (Xenical®), може да бъде намалена; възможно е да се въздейства върху системите за съхранение на енергия в адипоцита, намалявайки липогенезата и увеличавайки липолизата на мастната тъкан; и накрая, термогенезата на мастната тъкан може да бъде увеличена чрез използването на мускулна енергия и други тъкани чрез физическа активност, като по този начин се увеличават енергийните разходи.

Целта на всички тези мерки е да се намалят телесните мазнини, тъй като затлъстяването се определя като излишък от телесни мазнини, който е вреден за здравето.

Налични лекарства за лечение на затлъстяване

Лекарствата, които понастоящем се предлагат за дългосрочно лечение на затлъстяване и които са одобрени от FDA, се класифицират според техния механизъм на действие. По този начин има такива, които намаляват апетита (аноректици), такива, които увеличават енергийните разходи чрез увеличаване на термогенезата (термогенни) и такива, които намаляват абсорбцията на стомашно-чревно ниво (инхибитори на абсорбцията).

Сибутрамин (Reductil®) принадлежи към групата лекарства, които потискат апетита или засищат. Механизмът му на действие е централен (ЦНС); Действа чрез инхибиране на обратното поемане на серотонин и норепинефрин и чрез увеличаване на чувството за ситост. Смята се също, че води до повишаване на термогенната активност чрез симпатомиметичен ефект.

Орлистат (Xenical®) принадлежи към групата на абсорбционните инхибитори. Той намалява абсорбцията на мазнини с 30%, поради инхибирането на чревните липази и тъй като механизмът му на действие е за предпочитане периферен, т.е. не се абсорбира на кръвно ниво, профилът му на безопасност е най-безопасен.

Трябва също да се споменат различни диетични фибри (глюкоманан, метилцелулоза и др.), Които са били използвани за увеличаване на обема на стомашно-чревно ниво и по този начин създават усещане за ситост, с последващо намаляване на апетита; тази теоретична полза обаче не може да бъде доказана на практика, тъй като тези средства не са успели да предизвикат значително намаляване на телесното тегло. По същия начин акарбозата, инхибитор на глюкозидазата, използвана при диабет за намаляване на чревната абсорбция на въглехидрати, не е показала никакви благоприятни ефекти върху дългосрочната загуба на тегло.

Механизъм на действие на Орлистат

Orlнstat (тетрахидролипостатин) е хидрогенирано производно на липостатин и се произвежда от гъбата Streptomyces toxytricin (Фигура 2).

Той е мощен инхибитор на стомашни и панкреатични липази, ефект, който оказва чрез ковалентно свързване със серина, открит в активния им край. Приложен през устата, той действа интралуминално, намалява хидролизата на триглицеридите, които се екскретират като такива, и намалява абсорбцията на мазнини в зависимост от дозата. Този ефект е най-голям, когато се прилагат 120 mg три пъти дневно, доза, която инхибира чревната абсорбция на мазнини с 30% и допринася за създаването на допълнителен дефицит от 200 kcal/24 часа. Фигура 3 илюстрира начина, по който орлистат упражнява своето действие.

Орлистат: клинични проучвания

В многоцентрово проучване, публикувано през 2000 г., което е едно от първите проучвания, проведени за определяне на полезността на това лекарство с рандомизиран, двойно-сляп и плацебо-контролиран дизайн, Rсssner демонстрира, че орлистатът насърчава загубата на тегло и неговата дългосрочна поддръжка . Затлъстелите пациенти получават плацебо или орлистат в дози от 60 и 120 mg три пъти дневно, комбинирани с нискокалорична диета през първата година от лечението и поддържаща диета през втората година.

Пациентите, лекувани с орлистат, са загубили значително повече телесно тегло от тези, лекувани с плацебо, и през втората година са имали значително по-малко възстановяване на теглото, както може да се види на Фигура 4. В допълнение, няколко рискови фактора, свързани със затлъстяването (липиден профил, гликемичен контрол, кръвно налягане, наред с други) значително подобрено с орлистат (3).

Орлистат е най-широко изследваното лекарство за намаляване на теглото, както в рутинната клинична практика, така и при експериментални условия. Той е бил използван при около 7000 пациенти при предварителна регистрация и маркетингови клинични проучвания, като всички те са били двойно-слепи, контролирани, рандомизирани и с близко проследяване на пациентите, за да се определи ефикасността и безопасността на лекарството при експериментални условия.

След пускането му на пазара бяха проведени наблюдателни проучвания за определяне на ефикасността и безопасността в рутинната клинична практика, с по-малко строго проследяване, но по-близо до реалността, при широк профил на пациентите (диабетици, хипертоници или дислипидемии). Сред тези проучвания са немският XXL (15 000 пациенти) и проучването OBESO, което предоставя данни за ефикасност и безопасност в рутинната клинична практика при 21 000 пациенти. И накрая, при клинични проучвания след регистрация са наблюдавани над 30 000 пациенти при експериментални условия. При всички тях е потвърдена полезността на лекарството за намаляване на телесното тегло и подобряване на рисковия профил на пациента.

Проучване на OBESE
Това е мултицентрично, натуралистично и перспективно испанско проучване с продължителност 6 месеца, в което са участвали 1342 изследователи (500 специалисти и останалата част от общата медицина), в което три четвърти от пациентите са достигнали 6 месеца лечение. Той включваше 6 184 пациенти, разпределени в група за лечение с орлистат и контролна група само с диета, от които 4 480 са завършили проучването, както е обобщено на Фигура 5.

От общите пациенти, 88% са отговорили на лечение с орлистат в продължение на 6 месеца, в сравнение с 64%, които са използвали само диета, т.е. има значителна разлика (Фигура 6). Отговорът на лечението се счита за положителен, когато се постигне загуба на тегло, равна или по-голяма от 5% от изходното телесно тегло.

Освен това беше установено, че орлистат увеличава вероятността за постигане на намаляване, по-голямо или равно на 10% от базовото тегло, което е много важна стойност, тъй като винаги, по време на лечението, пациентите се опитват да постигнат възможно най-голяма загуба на тегло и по този начин рискови фактори до минимум. Загуба на тегло от 10% или повече е постигната при 60% от пациентите, използващи орлистат, и само при 33% от пациентите на изключителна диета, както е показано на Фигура 7; следователно, разликата между двете лечения е 82% за този параметър, т.е. разликата е значителна.

От друга страна е доказано, че орлистатът в много случаи превишава целта за 10% загуба на тегло. В това проучване са сравнени пациенти, лекувани само с диета, тези, които са използвали орлистат, и трета група пациенти, отговорили на орлистат, които губят повече от 10% от изходното си тегло за период от шест месеца. Орлистат надвишава загубата на тегло само от диетата през всеки месец и загубите на тегло през първия месец са 4% до 5% от теглото, като по този начин е ранен показател за отговора, който ще бъде постигнат на 6 месеца.

Фигура 8 показва значителна разлика, достигаща 51%, между пациентите, загубили 10% от теглото си с орлистат в сравнение с групата на плацебо; Вижда се също така, че в групата на реагиращите пациенти загубата на тегло е била 14,5% за периода от шест месеца. Горното е много важно, тъй като е много добър резултат в тази област на работа; подобна загуба на тегло е чудесна мотивация за пациента да продължи лечението си.

Един от най-важните рискови фактори за затлъстяването и особено за метаболитния синдром е обиколката на талията. В това проучване ефектът върху намаляването на този периметър, както при мъжете, така и при жените, е сравнен със същите предишни критерии: група, лекувана само с диета, друга от пациентите, лекувани с орлисат, които са загубили 10% от основното си тегло и група пациенти с отговор, които са намалели с повече от 10%.

Резултатите са представени на фигура 9; намаляването на обиколката на талията е било по-голямо при лицата, отговарящи на терапията, отколкото при другата група на орлистат и при двете е много по-голямо, отколкото при тези, лекувани само с диета. Намаляването на обиколката на талията при жените е било с 31% по-високо при пациентите, лекувани с орлистат, отколкото при контролната група, а при мъжете е било 67% по-високо, дори без да се вземат предвид пациентите, които са се повлияли, чиито различия са били още по-големи.

При загуба на тегло над 10% от основното тегло, намаляването на обиколката на талията при мъжете е приблизително 16,5 cm. Това намаление силно влияе върху подобряването на сърдечно-съдовите параметри, тъй като един от най-важните сърдечно-съдови рискови фактори, според проучването NCEP (Национална програма за образование по холестерол), е обиколката на талията около 102 см при мъжете и около 88 см при жените. Следователно употребата на това лекарство намалява много важен рисков фактор.

Относителен риск от свързано със затлъстяването увреждане на здравето

Според доклада на СЗО от 1998 г. най-големите рискове за здравето, свързани със затлъстяването, са захарен диабет тип 2, заболяване на жлъчния мехур, дислипидемия, инсулинова резистентност, диспнея и синдром на сънна апнея, които са установени увеличени над 3 пъти при затлъстелите.

Друга група заболявания има умерено повишен риск (два до три пъти по-висок от нормалния) при затлъстелите; в тази група са коронарна артериална болест, артериална хипертония, остеоартикуларни заболявания (артропатия) и хиперурикемия или подагра.

Друга група състояния показва само леко повишен риск от затлъстяване, но някои са много важни при определени групи пациенти, като рак на дебелото черво при мъжете и рак на гърдата и ендометриума при жените. Също така в тази група има някои хормонални аномалии като синдром на поликистозните яйчници, което е заболяване, очевидно свързано със затлъстяване и по-специално, което води до инсулинова резистентност, и проблеми с безплодието, които вероятно са свързани по някакъв начин с този синдром. Анестетичният риск и феталните дефекти също са леко увеличени при наличие на затлъстяване.

Забравена парола? Ние ще ви помогнем да го запомните тук .

Ако не сте регистрирани в Medwave, ви каним да се регистрирате в следната форма .