Въведение

Крупът и ларинготрахеобронхитът са често срещан проблем на дихателните пътища при малки деца, следствие от възпалителен процес, причинен от вирусна инфекция. Класическите симптоми включват лаеща кашлица, стридор, дрезгав глас и дихателен дистрес.

intramed

Симптомите се появяват внезапно, обикновено през нощта. Повечето случаи са самоограничени, въпреки че в някои случаи може да настъпи тежка обструкция на дихателните пътища и смърт. Подобряването на лечението на тази патология може да намали броя на болничните приемания и усложнения като последица от заболяването.

Крупът е клинична диагноза. Обикновено се предшества от симптоми на горните дихателни пътища като кориза и треска. Сред диференциалните диагнози трябва да се имат предвид епиглотит, бактериален трахеит, аспирация на чуждо тяло, ретрофарингеален абсцес, ангионевротичен оток/алергична реакция, вродени малформации, медиастинална маса, дифтерия. От правилния разпит обикновено се появяват индикации, които могат да ни насочат към една или друга диагноза. Епизодът на задушаване и внезапната кашлица може да предполага аспирация на чуждо тяло, токсично състояние и епиглотит в лошо общо състояние и наличие на контакт с алерген, алергична реакция, за да назовем само няколко примера.

Крупът обикновено се причинява от вирусна инфекция от парагрипни вируси, грип и други вируси. Етиологията може да бъде потвърдена чрез имунофлуоресценция или вирусна култура на назофарингеалния аспират, но това не променя управлението на пациента и също предполага по-голяма заболеваемост за пациента.

Оценка на тежестта

Както всяка спешна ситуация, първата стъпка е оценка на дихателните пътища, дишането и циркулацията (ABC). Въпреки че пациентът трябва да бъде оценен като задълбочен, включително дихателните пътища, детето трябва да бъде възпрепятствано да плаче или да стане прекомерно притеснено, тъй като това може да увеличи дистрес и стридор.
Тежестта на крупата може да бъде оценена по следния начин:

• Честота на дишане
• сърдечен ритъм
• психическо състояние - безпокойство, възбуда, объркване
• работа на дишането - използване на спомагателни мускули
• стридор (имайте предвид, че ако стридорът стане по-мек, но при по-голяма работа на дишането, препятствието може да бъде по-тежко).

Хипоксията е късен признак на крупата, тъй като тя отразява промяна в газообмена на алвеоларно ниво, докато болестта на крупата включва горните дихателни пътища. Следователно, измерването на артериалното насищане с кислород не предлага никаква клинична полза за оценката на пациенти с крупа.

Оценка на степента на запушване на дихателните пътища при пациенти с крупа
Лек Умерен Тежка Ангажираност в живота
Нормално психическо състояние Тревожен, надолу Развълнуван, изтощен Объркан, сънлив
Няма стридор Стридор в покой Стридор в покой Стридор в покой
Без използване на допълнителни мускули Минимално използване на допълнителни мускули Отбелязано използване на допълнителни мускули Максимално използване на допълнителни мускули
Нормален пулс Повишена сърдечна честота Отбелязано увеличение на сърдечната честота Отбелязано увеличение на сърдечната честота, сърдечна недостатъчност
Може да говори или да яде Ограничено за разговори и ядене Повишена честота на дишане, която предотвратява говоренето или храненето Изплашено дихателно усилие, аускултативна тишина
. . Бледост, намален мускулен тонус Цианоза
* Трябва да се има предвид категорията, която представя най-тежкия симптом

Шофиране

Управлението зависи от тежестта на запушването на дихателните пътища. За леки до умерени форми, първият вариант е пероралните кортикостероиди, докато при тежки форми е необходимо спешно пулверизиране с използване на кислород с голям поток с епинефрин.

Във всички случаи осигурете на детето най-голям комфорт, позволете му да се позиционира по начина, по който предпочита и информирайте родителите.

Кортикостероиди

Преглед на Cochrane през 2004 г. оценява 31 рандомизирани контролирани проучвания (RCT), разглеждащи ролята на кортикостероидите в крупата. Доказано е, че кортикостероидите са ефективни за лечение на умерени и тежки форми, а също така играят значителна роля при леки форми. Както дексаметазонът, така и будезонидът са ефективни лекарства за облекчаване на симптомите в рамките на 6 часа след приложението. Освен това те представиха по-нисък процент на хоспитализация, по-кратък престой в спешната служба и по-малко необходимост от повторна консултация.

По-конкретно кой кортикостероид и дозата все още не са установени. Повечето от контролираните проучвания използват дексаметазон и будезонид. Австралийско проучване обаче използва перорален метил преднизон с по-голяма достъпност и придържане към лечението. Повечето насоки препоръчват доза от 1 милиграм на килограм тегло на пациента (mg/kg). Въпреки че тази доза не е строго еквивалентна на 0,6 милиграма на килограм дексаметазон (използван в повечето проучвания), тя е еднакво ефективна.

Едно проучване сравнява употребата на перорален метил преднизон 1 mg/kg, дексаметазон 0,15 mg/kg и дексаметазон 0,6 mg/kg за лечение на лека до умерена крупа. Използваните мерки за резултат са подобряване на симптомите, повторно посещение и нужда от кортикостероиди след първото посещение. Не са открити значителни разлики в трите лечебни групи, като трите мерки са еднакво ефективни.

Като се има предвид, че формата на приложение на дексаметазон е интрамускулно или интравенозно, което поражда дистрес и може да увеличи обструкцията на дихателните пътища, тази форма на лечение трябва да бъде запазена за онези пациенти, които поради тежестта на състоянието не могат да приемат кортикостероид през устата.

Небулизиран адреналин

Небулизираният епинефрин трябва да се прилага спешно при пациенти с тежки форми или такива с компромис за кръстосания живот. Подобрение на симптомите може да се очаква след 10 до 30 минути прием. Препоръчва се 4 ml адреналин 1: 1000 (неразреден) за пулверизиране, за предпочитане с кислород. Авторите уверяват, че въпреки че традиционно се използва рацемичен епинефрин (2,25%), той би бил толкова ефективен, колкото и препаратът 1: 1000. Ефектът на адреналина изчезва след 2 часа приложение и може да се появи отскачащ ефект и запушването на дихателните пътища може да се повтори през този период.

Децата трябва да бъдат наблюдавани най-малко 2 часа след приложението на лекарството преди изписване от болницата. В този случай, ако няма стридор, няма прибиране на ребрата и външният вид е здравословен, той може безопасно да бъде външен. Всички деца, които не показват клинично подобрение след приложение на адреналин, трябва да се управляват в болнична обстановка.

Адреналинът не е свързан с никакви нежелани ефекти, а само странични ефекти, свързани с бледност и лека тахикардия.

Други терапевтични стратегии

Децата с крупа също могат да имат хрипове в резултат на ниско съдържание на компоненти (ларинготрахеобронхит), в тези случаи салбутамолът би бил от полза. Ако обаче детето има стридор и тежка форма на крупа, първо трябва да се използва небулизиран адреналин. От друга страна, ибупрофен и парацетамол трябва да се използват за лечение на дискомфорта на пациентите.

Има някои доказателства, които биха подкрепили ефикасността на хелий, смесен с кислород (хелиокс) за лечение на тежки крупи. Използването му в неопитни ръце обаче може да бъде трудно, така че не е част от стандартизираните препоръки за лечение на крупи.

Няма доказателства за използването на други стратегии като студен или овлажнен въздух, профилактични антибиотици или антитусивни лекарства.

Ниво на внимание

Децата с лека крупа могат да бъдат безопасно управлявани в общата обстановка (домашно или периферно отделение). Тези с умерена форма трябва да бъдат наблюдавани в продължение на 2 до 4 часа след приложението на кортикостероиди, за да се оцени подобряването на симптомите.

По време на наблюдението, ако не се наблюдава подобрение на симптомите, пациентът трябва да бъде насочен към болничната обстановка с линейка. Трябва да се посочат и случаи на тежки крупи, при които е бил прилаган адреналин. Препращането трябва да бъде направено до най-близката болница за по-нататъшно управление.

Завършеност

Крупът е често срещана причина за запушване на горните дихателни пътища при кърмачета и малки деца. Кортикостероидите трябва да се прилагат при почти всички деца с крупа, адреналинът може да предотврати пълна обструкция на горните дихателни пътища при пациенти с тежка крупа.

Обобщение на важни точки

• Крупата се характеризира с лаеща кашлица, стридор, със или без дихателен дистрес (ретракция на ребрата)
• Първата стъпка е оценката на A, B, C, като се фокусира върху дихателните пътища
• Избягвайте допълнителен дистрес, осигурете комфорт на детето
• Леко и умерено образува метил-преднизон 1 mg/kg и се преоценява за 1 час
• Тежки или животозастрашаващи форми дават 4 ml адреналин 1: 1000 (неразреден) чрез пулверизатор, за предпочитане с кислород, и незабавно изпращат в болницата с линейка.

Коментар

На първо място е целесъобразно да се вземат предвид диференциалните диагнози, цитирани от авторите, тъй като управлението е различно и в някои случаи, като аспирация на чуждо тяло, може да бъде сериозно.

Оценката на степента на запушване е много подходяща, дори обективна, но се отнася до "висока" сърдечна честота или "максимална" употреба на дихателните мускули, но не определя количествено точката на прекъсване за тези променливи. Това е информация от особен интерес, тъй като предполага промяна в управлението (кортикостероиди/адреналин) и сигнали за препоръка в точното време.

По отношение на управлението съм съгласен с авторите за важността на информирането на родителите, като ги успокоявам е може би първата стъпка за постигане на спокойствието на детето, необходима за правилното управление на патологията.

И накрая, ясно е, че както при леки, така и при умерени форми, първоначалното лечение трябва да включва използването на кортикостероиди и ако е възможно, те трябва да бъдат орално. Точката на интерес в нашата среда е адреналинът. Повечето проучвания използват рацемичната форма. Авторите ясно дават да се разбере, че лявата ръка (L-адреналин) би била също толкова ефективна, колкото рацемичната форма.

Има предишни проучвания, които подкрепят тези твърдения (Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, O'Donnell R, Ochsenschlager DW. Проспективно рандомизирано двойно-сляпо проучване, сравняващо L-епинефрин и рацемични епинефринови аерозоли при лечението на ларинготрахеит (крупа) Педиатрия.1992 февруари; 89 (2): 302-6.

♦ Обективен превод и коментар: Фернандо Торес

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук